Standar Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi
dengan Pascakualifikasi
VII.2. PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PERORANGAN
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama peserta perorangan.
2. Diisi dengan pekerjaan peserta perorangan.
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax kantor dan email peserta yang
dapat dihubungi. 4.
Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax rumah peserta yang dapat dihubungi.
5. Diisi dengan nomor Identitas berupa nomor Kartu Tanda Penduduk KTP,
Surat Ijin Mengemudi SIM atau nomor Paspor.
B. Izin Usaha apabila dipersyaratkan
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
C. Izin Lainnya apabila dipersyaratkan
1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
D. Data Keuangan
Pajak: 1.
Diisi dengan NPWP peserta perorangan. 2.
Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.
3. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan tiga bulan terakhir:
a. PPH pasal 21;
b. PPH pasal 23;
c. PPH pasal 25pasal 29;
d. PPN.
Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat
Keterangan Fiskal SKF yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.
E. Data Personalia
Diisi dengan
nama, tanggalbulantahun
lahir, tingkat
pendidikan SLTPSLTAS1S2S3, jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama
pengalaman kerja, profesikeahlian sesuai dengan Surat Keterangan AhliSurat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikatijazah dari setiap tenaga
ahliteknis yang diperlukan.
F. Data FasilitasPeralatanPerlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini,
merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi dalam persentase, lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikandukungan sewa milik sendirisewa belisewa dari
masing-masing fasilitasperalatan perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
G. Data Pengalaman
Standar Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi
dengan Pascakualifikasi
Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamattelepon dari pemberi
tugasPejabat Pembuat Komitmen, nomortanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima
PHO, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 sepuluh tahun terakhir.
H. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan