ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014.
ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT
INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014
Zaldy Mauliddin Noor *), dr.Zaenal Sugiyanto, M.Kes**)
*) Alumni Prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
**) Dosen Prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
Email : Zaenal sugiyanto @yahoo.co.id
ABSTRACT
The completeness of medical record document highly affects information that is
generated that medical record document. We often find the incompleteness of medical
record fulfillment and the inaccuracies of patient disease diagnosis, in RSUD Ungaran. The
purpose of this research is to identify the completeness of medical record document
fulfillment in quantitative and qualitative ways, calculate obstinacy amount of medical record
document hospitalization, and also the relationship between the incompleteness of medical
record document and the accuracy patient in the first quarterly period of 2014 in RSUD
Ungaran.
This research uses descriptive method with cross sectional approach and collect
data by observation, checklist, analyzing hospitalization medical record document on patient
that has been filled. The sample of this research is 99 hospitalization medical recors
documents.
The result of incompleteness in quantitative way in each reviews show that
identification review 40%, reporting review 53%, recording review 51%, authentification
review 61%. In qualitative way in each review show that completeness and diagnosis
consistency review 30%, completeness and consistency reporting diagnosis review 26%,
informed consent review 4%, and calculating of medical record document obstinacy 98,9%.
The conclusion of calculating result, there are still a lot medical record documents
have incompleteness of their fulfillment. As suggestion, management and medical record
unit refinement are needed, in order to make medical personnel write data recording
completely and continuously.
Keywords
: quantitative analysis, qualitative analysis, medical record document
ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT
INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014
Zaldy Mauliddin Noor *), dr.Zaenal Sugiyanto, M.Kes**)
*) Alumni Prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
**) Dosen Prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
Email : Zaenal sugiyanto @yahoo.co.id
ABSTRAK
Kelengkapan dokumen rekam medis sangat berpengaruh terhadap informasi yang
dihasilkan pada dokumen rekam medis tersebut, di RSUD Ungaran masih sering ditemukan
ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis. Tujuan penelitian ini adalah
mengidentifikasi kelengkapan pengisian dokumen rekam medis secara kuantitatif dan
kualitatif, menghitung angka kebandelan dokumen rekam medis rawat inap periode triwulan
I tahun 2014 di RSUD Ungaran.
Jenis
penelitian
ini
menggunakan
metode
deskriptif
dengan
pendekatan
crosssectional dan pengumpulan data dengan cara observasi, checklist, melakukan analisa
terhadap dokumen rekam medis rawat inap pada pasien yang telah diisi. Sampel penelitian
adalah 99 dokumen rekam medis rawat inap.
Hasil penelitian ketidaklengkapan secara kuantitatif pada setiap review menunjukkan
review identifikasi 40%, review pelaporan 53%, review pencatatan 51%, review autentifikasi
61%, secara kualitatif pada setiap review menunjukkan review kelengkapan dan
kekonsistenan diagnosa 30%, review kekonsistenan pencatatan diagnosa 26%, review
adanya informed consent 4%, serta perhitungan kebandelan dokumen rekam medis 98,9%.
Kesimpulan, dari hasil perhitungan masih banyak sekali dokumen rekam medis yang
tidak lengkap dalam pengisiannya. Saran, perlu adanya perbaikan manajemen dan unit
rekam medis agar para tenaga medis melakukan pencatatan data secara lengkap dan
berkesinambungan.
Kata kunci
: analisa kuantitatif, analisa kualitatif, dokumen rekam medis
mencangkup
PENDAHULUAN
keluhan
Kesehatan merupakan salah satu
aspek yang penting dalam kehidupan
manusia. Oleh karena itu, masyarakat
berusaha
dalam
mendapatkan
hal
mutu
yang
kesehatan.
terbaik
Hal
ini
membuat mereka semakin kritis terhadap
mutu pelayanan kesehatan yang ada,
dapat dilihat dari banyaknya orang yang
rela
mengeluarkan
pemeliharaan
diantaranya
uang
kesehatan
seperti
demi
mereka,
puskesmas,
Rumah
sakit
mempunyai
misi
bermutu dan terjangkau oleh masyarakat
rangka
menigkatkan
derajat
kesehatan masyarakat. Oleh karena itu
pelayanan rekam medis menjadi salah
satu standar yang harus dipenuhi dalam
akreditas Rumah Sakit. Definisi Rekam
Medis
Menurut
Permenkes
No.269/MENKES/PER/III/2008
Bab
RI
I,
pasal 1, menyebutkan bahwa rekam
medis adalah berkas yang
berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas
pasien,
pemeriksaan,
riwayat
penyakit,
hasil
diagnosa,
rencana
penata
laksanaan,
dan
atau
tindakan,
pengobatan
persetujuan tindakan, catatan observasi
klinik dan hasil pengobatan, ringkasan
pulang, nama dan tanda tangan dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu
yang
memberi
pelayanan
kesehatan
tertentu, dan untuk pasien kasus gigi
dilengkapi dengan endotogram klinik.(1)
Rekam Medis yang lengkap dan
benar akan memudahkan informasi bagi
memberikan pelayanan kesehatan yang
dalam
dan
pemeriksaan fisik dan penunjang medis,
balai
pengobatan, rumah sakit, dan lain-lain.
sekurang-kurangnya
pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah
pihak Rumah Sakit. Rekam Medis yang
lengkap dapat digunakan bagi referensi
pelayanan kesehatan melindungi hukum,
menunjang
untuk
Quality
Assurance,
membantu
menetapkan
diagnose,
prosedur
pengkodean,
pengertian biasa perawatan dan untuk
kepentingan
penelitian.
Sedangkan
Rekam Medis yang tidak lengkap akan
menghambat penyediaan informasi. Pada
Undang-Undang
ditanyakan
Kedokteran
bahwa
juga
ketidaklengkapan
berkas Rekam Medis adalah sebagai bukti
di pengadilan, oleh sebab itu pengisian
berkas rekam medis harus sesuai dengan
aturan
diberikan kepada pasien. (1)
informasi
yang
pengisian.
ada
didalam
tata
cara
(2)
Menurut Permenkes No. 269 tahun
Analisa
2008, pasal 3, isi rekam medis untuk
pasien rawat inap dan perawat sekurangkurangnya
memuat
tanggal dan
identitas
pasien,
waktu, hasil anamnesa,
kelengkapan
dokumen
sangatlah diperlukan. Hal ini dimaksud
untuk
hal-hal
pencatatan
yang
sesuai
kurang
dengan
dalam
analisis
kelengkapan data dokumen rekam medis
medis rawat inap yang kurang lengkap
karena
dalam
untuk analisa kuantitatif dan kualitatif. Hal
yang
tersebut diketahui dengan pengambilan
pentingnya
memberikan
dokumen
informasi
berkesinambungan. Analisa kelengkapan
sampel
juga bertujuan untuk membuat catatan
kuantitatif
medis
lengkap
yang
lengkap
berkesinambungan
kepentingan
untuk
hukum
dan
melindungi
pasien,
dokter,
Rumah Sakit, akreditasi, dan sertifikasi.
dari
direview pada empat review yaitu (1)
review identifikasi (2) review autentifikasi
(3)
review
pencatatan
(4)
review
pelaporan. Pentingnya kelengkapan data
rekam medis sebagai data rekam medis.
Apabila terjadi kasus gugatan atau mal
praktek dari pasien, Rekam medis yang
lengkap dapat membantu dokter maupun
tenaga kesehatan lainnya sebagai tanda
bukti pelayanan yang telah diberikan oleh
rumah sakit. Perlu diteliti kasus-kasus
yang sering dijumpai dilapangan. Oleh
sebab itu dperlukan analisis kuantitatif dari
kelengkapan data dokumen data rekam
rawat inap. Hal ini dimaksudkan untuk
menemukan
informasi
yang
berkesinambungan. Rekam medis juga
dirancang
sehingga
agar
memuat
dengan
adanya
informasi
sumber
informasi dan media komunikasi maka
pemberian pelayanan petugas kesehatan
dapat
meningkatkan
mutu
pelayanan
dirumah sakit.(3)
DRM,
terdapat
dan
70%
dari
analisa
30%
DRM
yang
DRM
yang
tidak
lengkap berdasarkan empat review yaitu
(Review Identifikasi: Nomor Rekam Medis,
Nama
Pasien,
Kelamin,
Penelitian kelengkapan data dapat
10
Alamat
Umur
Pasien,
Pasien).
Jenis
(Review
Pelaporan: Diagnosa Konsisten, Lembar
RM
Lengkap,
Ketepatan
Mengkode,
Semua butir diisi). (Review Autentifikasi:
Nama terang petugas, Tanda tangan
petugas,
Tanggal
pencatatan).
Singkatan
pencatatan,
(Review
dapat
tempat
Pencatatan:
dipahami,
tulisan
tersebut dapat dibaca, tulisan jelas, cara
pembetulan
kesalahan,
bila
terjadi
kesalahan dapat dicoret dan dibetulkan
serta dibubuhi tanda tangan). Dan untuk
analisa kualitatifnya terdapat 20% DRM
yang lengkap dan 80% DRM yang tidak
lengkap berdasarkan tiga review yaitu
(Kelengkapan
diagnose).
dan
kekonsistenan
(Kekonsistenan
pencatatan
diagnose). (Adanya informed consent).
Dokumen
rekam
medis
yang
tidak
lengkap dapat mengakibatkan informasi
medis
tidak
dokumen
berkesinambungan
rekam
medis
belum
dan
bisa
digunakan sebagai alat bukti hukum yang
sah bila terjadi tindakan malpraktek.
Pentingnya
kelengkapan
didalam
pada
pengisian data pada lembar informed
survey awal terdapat dokumen rekam
consent akan sangat berguna dikemudian
Berdasarkan
pengamatan
Dalam penelitian ini populasinya
hari apabila ada gugatan dari pasien atau
adalah semua DRM pasien rawat inap
keluarga pasien.
pada triwulan ke I tahun 2014 di RSUD
Melihat pentingnya peranan DRM
dalam menciptakan informasi medis yang
berkesinambungan
dan
dalam
aspek
hukum kesehatan maka perlu dijaga
kelengkapannya. Dokumen rekam medis
merupakan
alat
menjalankan
yang
penting
organisasi
untuk
Ungaran sebanyak 3377, dan sampelnya
diambil
menggunakan
metode
sistem
random sampling, Sehingga banyaknya
sampel DRM rawat inap periode triwulan
ke I tahun 2014 di RSUD Ungaran yang
digunakan adalah 99 DRM rawat inap.
karena
bermanfaat untuk menetapkan tanggung
Instrumen penelitian ini adalah :
jawab timbulnya kegiatan, dan untuk
cheklist untuk menghitung Hasil penelitian
merekam
pada buku catatan ketidaklengkapan data
data
pelayanan.
Tingkat
ketidaklengkapan DRM rawat inap sering
dan
terjadi
Medical record).
tidak
lengkap
pada
RSUD
dihitung
angka
DMR
(Deliquent
Ungaran. Maka dari itu peneliti tertarik
Cara
untuk melakukan penelitian mengenai
“Analisa
Kuantitatif
dan
Kualitatif
Dokumen
Rekam Medis Pasien Rawat
Inap Pada Periode Triwulan I di RSUD
digunakan
observasi
pengumpulan
data
yang
wawancara
dan
menggunakan
tabel
adalah
serta
checklist yaitu teknik pengumpulan data
yang dilakukan dengan mengetahui obyek
Ungaran Tahun 2014”
penelitian secara langsung.
METODOLOGI PENELITIAN
HASIL
Jenis penelitian adalah deskriptif,
Pengambilan
data
analisa
yaitu penelitian yang dilakukan dengan
kuantitatif dan kualitatif dilakukan secara
tujuan utama untuk membuat gambaran
keseluruhan dengan mengambil semua
atau deskripsi tentang suatu keadaan.
dokumen rekam medis rawat inap mulai
Sedangkan
secara
tanggal 05 - 11 febuari 2015 di bagian
prosedur
filing unit rekam medis rawat inap RSUD
berencana, antara lain meliputi, melihat,
Ungaran periode triwulan I tahun 2014
mencatat dan taraf aktivitas tertentu yang
yaitu sebanyak 99 dokumen. Pengambilan
ada hubungannya dengan masalah yang
data
diteliti
metode
menggunakan metode random sampling,
pendekatan secara cross sectional yaitu
hasil penelitian selanjutnya dibuat dalam
penelitian
dengan
tabel check list hasil ketidaklengkapan
observasi
atau
observasi,
pengambilan
yaitu
dengan
data
suatu
menggunakan
cara
pendekatan,
pengumpulan
sekaligus pada periode tertentu.(4)
data
dilakukan
secara
acak
dengan
pengisian formulir dokumen rekam medis
rawat inap periode triwulan I tahun 2014.
Jenis formulir –formulir dokumen
yang diamati terdapat data yang
rekam medis rawat inap yang diamati di
masih belum lengkap. Dari hasil
RSUD Ungaran antara lain terdiri atas RM
penelitian
1 (lembar msuk dan keluar), RM 2
ketidaklengkapan tertinggi
(anamnesa dan pemeriksaan fisik), RM 4
RM 1 yaitu 42 lengkap (42%) dan
(perjalanan penyakit), RM 5 (grafik), RM 6
57
(catatan
(resume
ketidaklengkapan pada pengisian
keperawatan pasien keluar), RM 7.1
diagnosa masuk, diagnosa utama
(asuhan keperawatan), RM 8 (resume
dan tindakan.
perawatan),
RM
7
ringkasan keluar), RM 10 laporan operasi,
RM
12
(informed
consent),
RM
gambaran
kelengkapan pengisian data doukmen
rekam medis rawat inap periode triwulan I
hasil
menunjukan
pengamatan
untuk
review
pencatatan dari
99 DRM yang
diteliti
untuk
ternyata
review
yang diamati terdapat data yang
1. Analisa Kuantitatif
masih belum lengkap. Dari hasil
a. Review Identifikasi
hasil
menunjukan
pengamatan
untuk
identifikasi dari
review
99 DRM yang
ternyata
untuk
review
identifikasi dokumen rekam medis
yang diamati terdapat data yang
masih belum lengkap. Dari hasil
penelitian
(58%)
pencatatan dokumen rekam medis
tahun 2014 sebagai berikut :
diteliti
lengkap
pada
22
Dari
mengetahui
Dari
tidak
dilakukan
c. Review Pencatatan
(penempelan resep).
Untuk
yang
yang
dilakukan
ketidaklengkapan tertinggi
penelitian
yang
dilakukan
ketidaklengkapan tertinggi
pada
RM 7 yaitu 29 baik (30%) dan 70
tidak baik (70%) ketidaklengkapan
pada
pengisian
tidak
dapat
dibaca/dimengerti dan pengunaan
istilah/singkatan.
d. Review Autentifikasi
pada
Dari
hasil
pengamatan
RM 8 yaitu 32 lengkap (33%) dan
menunjukan
67
autentifikasi dari
99 DRM yang
ketidaklengkapan pada pengisian
diteliti
untuk
review
jenis kelamin, alamat dan ruang.
autentifikasi
dokumen
rekam
tidak
lengkap
(67%)
b. Review Pelaporan
Dari
pelaporan dari
diteliti
ternyata
ternyata
review
medis yang diamati terdapat data
hasil
menunjukan
untuk
pengamatan
untuk
review
99 DRM yang
untuk
review
pelaporan dokumen rekam medis
yang masih belum lengkap. Dari
hasil penelitian yang dilakukan
ketidaklengkapan tertinggi
pada
RM 7.1 yaitu 43 lengkap (42%)
(58%)
informed consent dari 99 DRM
ketidaklengkapan pada pengisian
yang diteliti pada dokumen rekam
nama dan tanda tangan perawat.
medis rawat inap terdapat 95 yang
dan
56
tidak
lengkap
konsisten (95%) dan 4 yang tidak
2. Analisa Kualitatif
a. Review
Kelengkapan
dan
konsisten (5%). Jika dalam DRM
rawat inap pasien tidak terdapat
Kekonsistenan Diagnosa
pengamatan
informed consent, maka dokter
menunjukkan review kelengkapan
tidak punya bukti hukum yang sah
dan kekonsistenan diagnosa dari
atas tindakan yang telah diberikan
99
kepada pasien.
Dari
DRM
hasil
yang
diteliti
pada
dokumen rekam medis rawat inap
3. DMR (Deliquent Medical Records)
Berdasarkan analisa kuantitatif
terdapat 70 yang konsisten (70%)
dan
29
yang
tidak
konsisten
dan
kualitatif
(30%). Ketidaklengkapan terdapat
identifikasi,
pada penulisan diagnosa dan kode
autentifikasi,
diagnosa
yang
yang
dikode
diatas
yaitu
pelaporan,
review
pencatatan,
kelengkapan
dan
tidak
konsisten
kekonsistenan diagnosa, kelengkapan
hanya
diagnosa
pencatatan
diagnosa,
adanya
utamanya saja dan dokter sering
informed consent, yang didapat dari
menyingkat
hasil 99 dokumen rekam medis pasien
penulisan
diagnosa
yang diteliti terdapat 1 (1%) dokumen
dan tidak sesuai dengan ICD.
b. Review Kekonsistenan Pencatatan
yang lengkap dan 98 (99%) dokumen
yang
diagnosa
tidak
lengkap.
Hal
ini
pengamatan
menunjukkan kelengkapan pengisian
menunjukkan review kelengkapan
pada DRM rawat inap masih banyak
pencatatan diagnosa dari 99 DRM
tingkat kebandelannya.
Dari
hasil
yang diteliti pada dokumen rekam
medis rawat inap terdapat 73 yang
konsisten (74%) dan 26 yang tidak
konsisten
(26%).
Hal
menunjukkan
ini
bahwa
Ketidaklengkapan terdapat pada
pencatatan diagnosa masuk sering
tidak terisi.
Yang Seharusnya Ada
menunjukkan
Berdasarkan pada penelitian analisa
kuantitatif
dan
kualitatif
kelengkapan
dokumen rekam medis rawat inap di
RSUD Ungaran, maka dapat diketahui
hasil akhir review sebagai berikut :
1. Analisa Kuantitatif
c. Review Adanya Informed Consent
Dari
PEMBAHASAN
hasil
a. Review Identifikasi
Dari
pengamatan
review
adanya
menunjukan
hasil
pengamatan
untuk
review
identifikasi dari
diteliti
99 DRM yang
ternyata
untuk
review
melengkapi jenis kelamin, alamat
dan
ruang.
Ketidaklengkapan
identifikasi dokumen rekam medis
identitas
yang diamati terdapat data yang
perawat
masih belum lengkap. Dari hasil
pengisian identitas
penelitian
belum
yang
dilakukan
ketidaklengkapan tertinggi
pada
pasien
dikarenakan
kurang
teliti
dalam
pasien dan
mengerti
pentingnya
kelengkapan isi DRM.
RM 8 yaitu 32 lengkap (33%) dan
67
tidak
lengkap
(67%)
b. Review Pelaporan
Dari
ketidaklengkapan pada pengisian
jenis kelamin, alamat dan ruang.
Analisa kuantitatif dimulai
dengan memeriksa setiap lembar
RM menurut Huffman K, bahwa
identitas
pasien
paling
tidak
mempunyai nama dan no rekam
medis kalau halaman sudah tidak
mempunyai identitas maka harus
direview
untuk
apakah
pasien
lembar
yang
sedang
memastikan
tesebut
rekam
dianalisa
milik
medisnya
atau
bukan.
Karena kalau tidak tahu lembar
tersebut
milik
siapa,
menunjukan
diteliti
99 DRM yang
ternyata
untuk
review
yang diamati terdapat data yang
masih belum lengkap. Dari hasil
penelitian
yang
dilakukan
ketidaklengkapan tertinggi
pada
RM 1 yaitu 42 lengkap (42%) dan
57
tidak
lengkap
(58%)
ketidaklengkapan pada pengisian
diagnosa masuk, diagnosa utama
dan tindakan.
Menurut Huffman K, review
pelaporan
sulit
analisa
dan
review
pelaporan dokumen rekam medis
maka
diketahui
pengamatan
untuk
pelaporan dari
menyebabkan kepemilikan formulir
untuk
hasil
merupakan
prosedur
kuantitatif
harus
kemungkinan kesalahan diagnosa
menegaskan laporan mana yang
maupun pemberian obat sehingga
akan
harus direview untuk memastikan
keadaan yang bagaimana karena
formulir tersebut milik siapa.
Unit
pencatatan
adalah
Ketidaklengkapan
dikarenakan
perawat
dan
jika sewaktu - waktu ada pasien
yang
identifikasi yaitu khususnya pada
8
kapan
(3)
bertanggung jawab atas review
RM
dilakukan,
perawat.
identitas
kurang
yang merasa telah di malpraktek
pihak
rumah
menunjukan
sakit
DRM
bisa
yang
merupakan bukti tindakan apa saja
yang dilakukan dan merupakan
bukti hukum.(3)
Unit
pencatatan
yang
diberikan kepada pasien sehingga
bertanggung jawab atas review
data
pelaporan yaitu khususnya pada
dihasilkan
RM
berkesinambungan.
1
adalah
dokter.
Ketidaklengkapan
atau
informasi
yang
tidak
Sedangkan
pelaporan
analisa kuantitatif yang dimulai
dikarenakan dokter kurang teliti
dengan memeriksa setiap lembar
dalam
melengkapi
RM menurut huffman K, dalam
masuk,
diagnosa
diagnosa
utama
dan
pencatatan atau penulisan rekam
tindakan, seharusnya dokter wajib
medis, bisa dikatakan baik apabila
melengkapi pelaporan pada RM 1
pada item semua terisi, tulisan bisa
lembar masuk dan keluar pasien
terbaca, tidak ada tip-X, tidak ada
supaya lebih mudah mengetahui
coretan
perkembangan penyakit pasien.
harus dicatat, ditanda tangani dan
dan
cara
menambahkan
c. Review Pencatatan
Dari
pengamatan
untuk
review
pencatatan dari
99 DRM yang
diteliti
untuk
ternyata
review
pencatatan dokumen rekam medis
yang diamati terdapat data yang
masih belum lengkap. Dari hasil
penelitian
yang
dilakukan
ketidaklengkapan tertinggi
pada
RM 7 yaitu 29 baik (30%) dan 70
tidak baik (70%) ketidaklengkapan
pada
catatan.
pengisian
tidak
untuk
menunjukan
Unit
yang
ketidaklengkapan yaitu perawat.
Ketidaklengkapan
pencatatan
pengamatan
pencatatan
dibaca/dimengerti
pengunaan
dalam
disebabkan
karena
perawat kurang teliti dan harus
lebih
mengetahui
bahwa
cara
pengisian formulir rekam medis
yang benar.
d. Review Autentifikasi
Dari
ketidaklengkapan pada item tidak
dapat
bertanggung
jawab pada review pencatatan
hasil
menunjukan
review
yang
diganti.(3)
istilah/singkatan.
Berdasarkan
mana
dapat
dibaca/dimengerti dan pengunaan
pada
yang
menjelaskan kesalahan tersebut
hasil
menunjukan
pembetulan
dan
istillah/singkatan
sangat penting sekali karena untuk
mengetahui catatan tindakan yang
pengamatan
untuk
review
autentifikasi dari
99 DRM yang
diteliti
untuk
review
dokumen
rekam
ternyata
autentifikasi
medis yang diamati terdapat data
yang masih belum lengkap. Dari
hasil penelitian yang dilakukan
ketidaklengkapan tertinggi
pada
RM 7.1 yaitu 43 lengkap (42%)
dan
56
tidak
lengkap
(58%)
ketidaklengkapan pada pengisian
nama dan tanda tangan perawat.
Berdasarkan
pengamatan
autentifikasi
terdapat
hasil
pada
tersebut.
2. Analisa Kualitatif
d. Review
Kelengkapan
dan
Kekonsistenan Diagnosa
Dari
dari
hasil
pengamatan
review
menunjukkan review kelengkapan
lengkapan
dan kekonsistenan diagnosa dari
pada
ketidak
dalam melengkapi lembar formulir
tanda
tangan
99
DRM
yang
diteliti
pada
perawat dan nama perawat. Tetapi
dokumen rekam medis rawat inap
pada tanda tangan perawat dan
terdapat 70 yang konsisten (70%)
nama perawat itu sangat penting
dan
sekali untuk mengetahui perawat
(30%). Ketidaklengkapan terdapat
siapa yang memberikan tindakan
pada penulisan diagnosa dan kode
dan
diagnosa
bertanggung
jawab.
29
yang
tidak
yang
tidak
konsisten
hanya
diagnosa
Sedangkan kalau tanda tangan
yang
perawat dan nama perawat tidak
utamanya saja dan dokter sering
diisi maka tidak tahu siapa perawat
menyingkat
yang memberikan tindakan dan
dan tidak sesuai dengan ICD.
yang
bertanggung
menurut
huffman
jawab.
K,
penulisan
Konsistensi
Dan
analisa
dikode
konsisten
suatu
diagnosa
merupakan
penyesuaian/kecocokan
kuantitatif yang dimulai dengan
antara 1 bagian dengan bagian
memeriksa setiap lembar RM dan
lain dan dengan seluruh bagian,
autentifikasi
tanda
dimana diagnosa dari awal sampai
tangan,stempel karet yang hanya
akhir harus konsisten, 3 hal yang
dipegang oleh pemiliknya, inisial
harus
bisa
(singkatan nama).
Unit
3)
konsisten
perkembangan,
pencatatan
yang
yaitu
catatan
intruksi
dokter,
dan catatan obat. Sebagai contoh
bertanggung jawab atas review
untuk
autentifikasi
perawat.
tertulis bahwa pasien menderita
tangan
DM tipe 2, sedangkan dokter
perawat
hanya menulis DM. Perbedaan
adalah
Ketidaklengkapan
perawat
dan
dikarenakan
tanda
nama
tidak
diberikannya
catatan
tersebut
perkembangan
mendatangkan
tanda tangan dan nama terang
pertanyaan dalam evaluasi dokter
perawat pada formulir tersebut,
dan
maka perawat harus lebih teliti
dilakukan tindakan. Jika salah satu
lembar
diputuskan
RM
untuk
yang
tidak
terdapat
diagnosa dan ternyata ada salah
diagnosa tindakan ( jika ada ), jika
satu yang diagnosanya berbeda,
dalam 1 lembar DRM misal RM 1
hal tersebut menunjukkan bahwa
bagian diagnosa masuk tidak terisi
diagnosa penyakit dari awal pasien
maka lembar tersebut dikatakan
masuk
pasien
tidak lengkap untuk pencatatan
pulang, diagnosa tersebut tidak
diagnosa. Lengkapnya pencatatan
konsisten.
diagnosa
sampai
akhir
Kelengkapan
kekonsistenan
diagnosa
dan
sangat
dalam satu dokumen rekam medis
pengobatan selanjutnya.(5)
f.
Review Adanya Informed Consent
Yang Seharusnya Ada
pada bagian diagnosa lengkap dan
konsisten
maka
bisa
menjadi
informasi
yang
akurat.
dokter
untuk memberikan tindakan dan
penting untuk proses klaim jika
pasien berasuransi, selain itu jika
memudahkan
Dari
hasil
menunjukkan
pengamatan
review
adanya
Yang
informed consent dari 99 DRM
bertanggung jawab atas penulisan
yang diteliti pada dokumen rekam
diagnosa
medis rawat inap terdapat 95 yang
adalah
dokter
yang
memeriksa pasien.(5)
konsisten (95%) dan 4 yang tidak
e. Review Kekonsistenan Pencatatan
diagnosa
Dari
konsisten (5%). Jika dalam DRM
rawat inap pasien tidak terdapat
hasil
pengamatan
informed consent, maka dokter
menunjukkan review kelengkapan
tidak punya bukti hukum yang sah
pencatatan diagnosa dari 99 DRM
atas tindakan yang telah diberikan
yang diteliti pada dokumen rekam
kepada pasien.
medis rawat inap terdapat 73 yang
Pada
komponen
ini
konsisten (74%) dan 26 yang tidak
merupakan hal terpenting yang
konsisten
ini
berkaitan dengan bukti hukum jika
bahwa
ada pasien yang minta tuntutan
Ketidaklengkapan terdapat pada
atas tindakan malpraktek yang
pencatatan diagnosa masuk sering
dokter atau tenaga medis lakukan,
tidak terisi.
karena
(26%).
menunjukkan
Kekonsistenan
Hal
dan
merupakan
informed
surat
consent
persetujuan
kelengkapan pencatatan diagnosa
tindakan saat pasien menjalani
pasien dalam satu lembar DRM
rawat inap , maka pasien akan di
tentu sangat penting. Yang perlu
infus dan akan ada beberapa
diperhatikan
kolom
tindakan yang dilakukan dokter
diagnosa masuk, diagnosa utama,
berkaitan dengan penyakit dan
diagnosa komplikasi ( jika ada ),
pengobatan pasien. Selain itu cara
adalah
penulisan dan pencatatan surat
DRM
persetujuan dari pasien apakah
kebandelan tersebut cukup tinggi, hal
sudah diisi dengan benar dan
ini disebabkan karena masih banyak
lengkap sesuai dengan prosedur
bagian-bagian formulir yang tidak terisi
dan peraturan yang dibuat atau
atau masih kosong, pengisian tanda
belum.
Pengisian
tangan
consent
harus
atau
benar
keluarga
poin-poin tersebut merupaka salah
pasien
langsung
satu
syarat
kelengkapan
Kelengkapan
diatas
yaitu
pelaporan,
autentifikasi,
review
pencatatan,
kelengkapan
data
dalam
dokumen rekam medis suatu pasien
Berdasarkan analisa kuantitatif
kualitatif
suatu
dokumen rekam medis pasien.
(5)
identifikasi,
dokter/perawat
oleh
3. DMR (Deliquent Medical Records)
dan
nama
Angka
masih banyak yang tidak diisi. Padahal
sebagai persetujuan dilakukannya
tindakan.
dan
98,9%.
dan
ditandatangani
pasien
informed
adalah
merupakan
dokumen
syarat
rekam
digunakan
mutlak
medis
sebagai
apabila
tersebut
bahan
bukti
dan
hukum. Tertulis juga dalam UU Praktik
kekonsistenan diagnosa, kelengkapan
Kedokteran pasal 46 ayat (1) Bahwa
pencatatan
dokter dan dokter gigi wajib membuat
diagnosa,
adanya
informed consent, yang didapat dari
rekam
hasil 99 dokumen rekam medis pasien
praktik
yang diteliti terdapat 1 (1%) dokumen
memberikan
yang lengkap dan 98 (99%) dokumen
melengkapi rekam medis. Hal tersebut
yang
ini
berarti dengan jelas dinyatakan bahwa
menunjukkan kelengkapan pengisian
tidak ada alasan apapun bagi dokter
pada DRM rawat inap masih banyak
untuk melengkapi dokumen rekam
tingkat kebandelannya.
medis pasien, karena hal tersebut
tidak
lengkap.
Prosedur
Hal
mengenai
medis
dalam
menjalankan
kedokteran
setelah
pelayanan
segera
analisa
merupakan gambaran atau cerminan
kuantitatif di RSUD Ungaran masih
dari mutu pelayanan suatu Rumah
belum baik karena tingkat kebandelan
Sakit.(5)
ketidaklengkapan pengisian dokumen
KESIMPULAN
rekam medis paling tinggi terdapat
Dari
hasil
pengamatan
dan
pada RM 8 yaitu 32 DRM (33%)
pembahasan dapat ditarik kesimpulannya
lengkap dan 67 DRM (67%) tidak
sebagai berikut :
lengkap pada pengisian jenis kelamin,
1. Review Identifikasi
alamat
Dari 99 dokumen rekam medis
rawat
inap
yang
diteliti
angka
dan
ruang.
Dan
angka
identifikasi terkecil pada RM 12 yaitu
99 DRM (100%) lengkap dan 0 DRM
pada RM 7.1 yaitu 42 DRM (42%)
(0%)
lengkap dan 57 DRM (58%) tidak
tidak
bahwa
lengkap
pengisian
menunjukkan
identitas
pasien
lengkap pada pengisian nama dan
sudah lengkap.
tanda tangan perawat. Dan angka
2. Review Pelaporan
autentifikasi terkecil pada RM 12 yaitu
Dari 99 dokumen rekam medis
rawat
inap
yang
diteliti
angka
99 DRM (100%) lengkap dan 0 DRM
(0%)
tidak
lengkap
menunjukkan
ketidaklengkapan pengisian dokumen
bahwa pengisian tanda tangan dan
rekam medis paling tinggi terdapat
nama terang sudah lengkap.
pada RM 1 yaitu 42 lengkap (42%)
dan 57
tidak lengkap (58%) pada
pengisian diagnosa masuk, diagnosa
utama
dan
tindakan.
Dan
5. Review
Kelengkapan
dan
Kekonsistenan Diagnosa
Dari
hasil
pengamatan
angka
menunjukkan review kelengkapan dan
pelaporan terkecil pada RM 6 yaitu 80
kekonsistenan diagnosa dari 99 DRM
DRM (80%) lengkap dan 19 DRM
yang diteliti pada dokumen rekam
(20%) tidak lengkap pada pengisian
medis rawat inap terdapat 70 yang
data, tindakan dan respon.
konsisten dan 29 yang tidak konsisten.
3. Review Pencatatan
Dari 99 dokumen rekam medis
rawat
inap
yang
diteliti
angka
ketidaklengkapan pengisian dokumen
rekam medis paling tinggi terdapat
pada RM 7 yaitu 29 DRM (30%) baik
dan 70 DRM (70%) tidak baik pada
pengisian
tidak
dibaca/dimengerti
istilah/singkatan.
dapat
dan
pengunaan
Dan
angka
pencatatan terkecil pada RM 12 yaitu
99 DRM (100%) lengkap dan 0 DRM
6. Review
Kekonsistenan
Pencatatan
Diagnosa
Dari
hasil
pengamatan
menunjukkan review kekonsistenan
pencatatan diagnosa dari 99 DRM
yang diteliti pada dokumen rekam
medis rawat inap terdapat 73 yang
konsisten dan 26 yang tidak konsisten.
7. Review Adanya Informed Consent
Yang Seharusnya Ada
Dari
hasil
pengamatan
menunjukkan
menunjukkan review adanya informed
bahwa pengisian dalam pencatatan
consent dari 99 DRM yang diteliti pada
sudah lengkap..
dokumen rekam medis rawat inap 95
4. Review Autentifikasi
yang konsisten dan 4 yang tidak
(0%)
tidak
lengkap
Dari 99 dokumen rekam medis
rawat
inap
yang
diteliti
angka
ketidaklengkapan pengisian dokumen
rekam medis paling tinggi terdapat
konsisten.
8. DMR ( Deliquent Medical Record )
Hasil
akhir
dari
analisa
a. Bagian rekam medis harus lebih
Kuantitatif rawat inap berdasarkan
tegas lagi dalam mengingatkan
review
pelaporan,
dokter atau tenaga medis lainnya
pencatatan, dan autentifikasi serta
untuk segera mungkin melengkapi
analisa
dokumen rekam medis pasien.
identifikasi,
Kualitatif
rawat
inap
berdasarkan review kelengkapan dan
kekonsistenan
review
perlu diperhatikan kelengkapannya
kekonsistenan pencatatan diagnosa,
karena untuk mengidentifikasi milik
review adanya informed consent dari
siapa dokumen tersebut apabila
99 dokumen rekam medis yang diteliti
nanti ada dokumen yang tercecer
terdapat
atau hilang.
98
diagnosa,
b. Untuk pengisian review identifikasi
dokumen yang
tidak
lengkap sehingga ditemukan DMR (
c. Pada review pelaporan sebaiknya
Deliquent Medical Record ) sebesar
diisi dengan lengkap mengenai
98,9%.
kegiatan yang dilakukan setiap
petugas medis dengan jelas agar
SARAN
dapat
berkesinambungan
Beberapa saran yang bisa diterapkan
guna
meningkatkan
mutu
rekam
medis
khususnya
yang
serta
dapat
dipertanggung jawabkan.
pelayanan
pada
informasi
d. Pada review pencatatan sebaiknya
tulisan yang bagus agar dapat
kelengkapan isi DRM adalah sebagai
dibaca
berikut :
dan
dimengerti,
dan
pembetulan tulisan yang salah
1. Bagi Manajemen Rumah Sakit
harus sesuai prosedur tetap rumah
a. Mensosialisasikan kepada dokter
dan tenaga medis lainnya agar
melengkapai
dokumen
sakit yang bersangkutan.
e. Pada review autentifikasi harus
rekam
diisi
dengan
lengkap
yang
medis secara lengkap dan benar
berisikan tanda tangan dan nama
setelah melakukan tindakan atau
dokter
yang
pemeriksaan.
dalam
memberikan
b. Pembuatan
pelayanan
tetap
kesehatan kepada pasien, sebagai
mengenai kelengkapan pengisian
bukti pertanggung jawaban apabila
dokumen rekam medis yang lebih
sewaktu-waktu
jelas mengenai item apa saja yang
bukti hukum.
harus
prosedur
bertanggungjawab
lengkap
pada
setiap
f.
Pada
diminta
sebagai
review kelengkapan
dan
dokumen rekam medis agar lebih
kekonsistenan
diagnosa
jelas pengisiannya.
seharusnya
diagnosa
2. Bagi Unit Rekam Medis
dan
penulisan
pengisian
kode
diagnosa
harus
lengkap
dan
konsisten,
karena
sangat
penting
untuk
proses
klaim
jika
pasien
review
kekonsistenan
pencatatan diagnosa seharusnya
pencatatan diagnosa harus diisi
lengkap
dan
konsisten
memudahkan
dokter
memberikan
tindakan
agar
untuk
dan
pengobatan selanjutnya.
h. Pada
review
consent
kalau
adanya
harus
tidak
informed
lengkap
terdapat
karena
informed
consent dokter tidak punya bukti
hukum yang sah atas tindakan
yang
telah
diberikan
kepada
pasien.
i.
Untuk
perawat
seharusnya
mengisi dokumen rekam medis
dengan lengkap dan konsisten
agar
informasi
berkesinambungan
yang
serta
dapat
dipertanggu/ng jawabkan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen
Kesehatan
Indonesia.
Republik
Permenkes
No.269/MENKES/PER/III. 2008.
2. Departemen
Indonesia,
Kesehatan
Direktorat
Republik
Jendral
Pelayanan Medis, Petunjuk Tehnik
Penyelenggaraan
Rekam
Medis
/
Medical Record Rumah Sakit Jakarta
1993.
Manajemen 1999.
4. Shofari, Bambang, dr. MMR, 2008.
Sistem Rekam Medis di pelayanan
berasuransi.
g. Pada
3. Huffman, Enda. K. Health Information
Kesehatan.
Semarang.
(tidak
dipublikasikan).
5. Emzir, Metodologi Penelitian Kualitatif
Analisis Data. Jakarta. 2010
INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014
Zaldy Mauliddin Noor *), dr.Zaenal Sugiyanto, M.Kes**)
*) Alumni Prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
**) Dosen Prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
Email : Zaenal sugiyanto @yahoo.co.id
ABSTRACT
The completeness of medical record document highly affects information that is
generated that medical record document. We often find the incompleteness of medical
record fulfillment and the inaccuracies of patient disease diagnosis, in RSUD Ungaran. The
purpose of this research is to identify the completeness of medical record document
fulfillment in quantitative and qualitative ways, calculate obstinacy amount of medical record
document hospitalization, and also the relationship between the incompleteness of medical
record document and the accuracy patient in the first quarterly period of 2014 in RSUD
Ungaran.
This research uses descriptive method with cross sectional approach and collect
data by observation, checklist, analyzing hospitalization medical record document on patient
that has been filled. The sample of this research is 99 hospitalization medical recors
documents.
The result of incompleteness in quantitative way in each reviews show that
identification review 40%, reporting review 53%, recording review 51%, authentification
review 61%. In qualitative way in each review show that completeness and diagnosis
consistency review 30%, completeness and consistency reporting diagnosis review 26%,
informed consent review 4%, and calculating of medical record document obstinacy 98,9%.
The conclusion of calculating result, there are still a lot medical record documents
have incompleteness of their fulfillment. As suggestion, management and medical record
unit refinement are needed, in order to make medical personnel write data recording
completely and continuously.
Keywords
: quantitative analysis, qualitative analysis, medical record document
ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT
INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014
Zaldy Mauliddin Noor *), dr.Zaenal Sugiyanto, M.Kes**)
*) Alumni Prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
**) Dosen Prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
Email : Zaenal sugiyanto @yahoo.co.id
ABSTRAK
Kelengkapan dokumen rekam medis sangat berpengaruh terhadap informasi yang
dihasilkan pada dokumen rekam medis tersebut, di RSUD Ungaran masih sering ditemukan
ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis. Tujuan penelitian ini adalah
mengidentifikasi kelengkapan pengisian dokumen rekam medis secara kuantitatif dan
kualitatif, menghitung angka kebandelan dokumen rekam medis rawat inap periode triwulan
I tahun 2014 di RSUD Ungaran.
Jenis
penelitian
ini
menggunakan
metode
deskriptif
dengan
pendekatan
crosssectional dan pengumpulan data dengan cara observasi, checklist, melakukan analisa
terhadap dokumen rekam medis rawat inap pada pasien yang telah diisi. Sampel penelitian
adalah 99 dokumen rekam medis rawat inap.
Hasil penelitian ketidaklengkapan secara kuantitatif pada setiap review menunjukkan
review identifikasi 40%, review pelaporan 53%, review pencatatan 51%, review autentifikasi
61%, secara kualitatif pada setiap review menunjukkan review kelengkapan dan
kekonsistenan diagnosa 30%, review kekonsistenan pencatatan diagnosa 26%, review
adanya informed consent 4%, serta perhitungan kebandelan dokumen rekam medis 98,9%.
Kesimpulan, dari hasil perhitungan masih banyak sekali dokumen rekam medis yang
tidak lengkap dalam pengisiannya. Saran, perlu adanya perbaikan manajemen dan unit
rekam medis agar para tenaga medis melakukan pencatatan data secara lengkap dan
berkesinambungan.
Kata kunci
: analisa kuantitatif, analisa kualitatif, dokumen rekam medis
mencangkup
PENDAHULUAN
keluhan
Kesehatan merupakan salah satu
aspek yang penting dalam kehidupan
manusia. Oleh karena itu, masyarakat
berusaha
dalam
mendapatkan
hal
mutu
yang
kesehatan.
terbaik
Hal
ini
membuat mereka semakin kritis terhadap
mutu pelayanan kesehatan yang ada,
dapat dilihat dari banyaknya orang yang
rela
mengeluarkan
pemeliharaan
diantaranya
uang
kesehatan
seperti
demi
mereka,
puskesmas,
Rumah
sakit
mempunyai
misi
bermutu dan terjangkau oleh masyarakat
rangka
menigkatkan
derajat
kesehatan masyarakat. Oleh karena itu
pelayanan rekam medis menjadi salah
satu standar yang harus dipenuhi dalam
akreditas Rumah Sakit. Definisi Rekam
Medis
Menurut
Permenkes
No.269/MENKES/PER/III/2008
Bab
RI
I,
pasal 1, menyebutkan bahwa rekam
medis adalah berkas yang
berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas
pasien,
pemeriksaan,
riwayat
penyakit,
hasil
diagnosa,
rencana
penata
laksanaan,
dan
atau
tindakan,
pengobatan
persetujuan tindakan, catatan observasi
klinik dan hasil pengobatan, ringkasan
pulang, nama dan tanda tangan dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu
yang
memberi
pelayanan
kesehatan
tertentu, dan untuk pasien kasus gigi
dilengkapi dengan endotogram klinik.(1)
Rekam Medis yang lengkap dan
benar akan memudahkan informasi bagi
memberikan pelayanan kesehatan yang
dalam
dan
pemeriksaan fisik dan penunjang medis,
balai
pengobatan, rumah sakit, dan lain-lain.
sekurang-kurangnya
pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah
pihak Rumah Sakit. Rekam Medis yang
lengkap dapat digunakan bagi referensi
pelayanan kesehatan melindungi hukum,
menunjang
untuk
Quality
Assurance,
membantu
menetapkan
diagnose,
prosedur
pengkodean,
pengertian biasa perawatan dan untuk
kepentingan
penelitian.
Sedangkan
Rekam Medis yang tidak lengkap akan
menghambat penyediaan informasi. Pada
Undang-Undang
ditanyakan
Kedokteran
bahwa
juga
ketidaklengkapan
berkas Rekam Medis adalah sebagai bukti
di pengadilan, oleh sebab itu pengisian
berkas rekam medis harus sesuai dengan
aturan
diberikan kepada pasien. (1)
informasi
yang
pengisian.
ada
didalam
tata
cara
(2)
Menurut Permenkes No. 269 tahun
Analisa
2008, pasal 3, isi rekam medis untuk
pasien rawat inap dan perawat sekurangkurangnya
memuat
tanggal dan
identitas
pasien,
waktu, hasil anamnesa,
kelengkapan
dokumen
sangatlah diperlukan. Hal ini dimaksud
untuk
hal-hal
pencatatan
yang
sesuai
kurang
dengan
dalam
analisis
kelengkapan data dokumen rekam medis
medis rawat inap yang kurang lengkap
karena
dalam
untuk analisa kuantitatif dan kualitatif. Hal
yang
tersebut diketahui dengan pengambilan
pentingnya
memberikan
dokumen
informasi
berkesinambungan. Analisa kelengkapan
sampel
juga bertujuan untuk membuat catatan
kuantitatif
medis
lengkap
yang
lengkap
berkesinambungan
kepentingan
untuk
hukum
dan
melindungi
pasien,
dokter,
Rumah Sakit, akreditasi, dan sertifikasi.
dari
direview pada empat review yaitu (1)
review identifikasi (2) review autentifikasi
(3)
review
pencatatan
(4)
review
pelaporan. Pentingnya kelengkapan data
rekam medis sebagai data rekam medis.
Apabila terjadi kasus gugatan atau mal
praktek dari pasien, Rekam medis yang
lengkap dapat membantu dokter maupun
tenaga kesehatan lainnya sebagai tanda
bukti pelayanan yang telah diberikan oleh
rumah sakit. Perlu diteliti kasus-kasus
yang sering dijumpai dilapangan. Oleh
sebab itu dperlukan analisis kuantitatif dari
kelengkapan data dokumen data rekam
rawat inap. Hal ini dimaksudkan untuk
menemukan
informasi
yang
berkesinambungan. Rekam medis juga
dirancang
sehingga
agar
memuat
dengan
adanya
informasi
sumber
informasi dan media komunikasi maka
pemberian pelayanan petugas kesehatan
dapat
meningkatkan
mutu
pelayanan
dirumah sakit.(3)
DRM,
terdapat
dan
70%
dari
analisa
30%
DRM
yang
DRM
yang
tidak
lengkap berdasarkan empat review yaitu
(Review Identifikasi: Nomor Rekam Medis,
Nama
Pasien,
Kelamin,
Penelitian kelengkapan data dapat
10
Alamat
Umur
Pasien,
Pasien).
Jenis
(Review
Pelaporan: Diagnosa Konsisten, Lembar
RM
Lengkap,
Ketepatan
Mengkode,
Semua butir diisi). (Review Autentifikasi:
Nama terang petugas, Tanda tangan
petugas,
Tanggal
pencatatan).
Singkatan
pencatatan,
(Review
dapat
tempat
Pencatatan:
dipahami,
tulisan
tersebut dapat dibaca, tulisan jelas, cara
pembetulan
kesalahan,
bila
terjadi
kesalahan dapat dicoret dan dibetulkan
serta dibubuhi tanda tangan). Dan untuk
analisa kualitatifnya terdapat 20% DRM
yang lengkap dan 80% DRM yang tidak
lengkap berdasarkan tiga review yaitu
(Kelengkapan
diagnose).
dan
kekonsistenan
(Kekonsistenan
pencatatan
diagnose). (Adanya informed consent).
Dokumen
rekam
medis
yang
tidak
lengkap dapat mengakibatkan informasi
medis
tidak
dokumen
berkesinambungan
rekam
medis
belum
dan
bisa
digunakan sebagai alat bukti hukum yang
sah bila terjadi tindakan malpraktek.
Pentingnya
kelengkapan
didalam
pada
pengisian data pada lembar informed
survey awal terdapat dokumen rekam
consent akan sangat berguna dikemudian
Berdasarkan
pengamatan
Dalam penelitian ini populasinya
hari apabila ada gugatan dari pasien atau
adalah semua DRM pasien rawat inap
keluarga pasien.
pada triwulan ke I tahun 2014 di RSUD
Melihat pentingnya peranan DRM
dalam menciptakan informasi medis yang
berkesinambungan
dan
dalam
aspek
hukum kesehatan maka perlu dijaga
kelengkapannya. Dokumen rekam medis
merupakan
alat
menjalankan
yang
penting
organisasi
untuk
Ungaran sebanyak 3377, dan sampelnya
diambil
menggunakan
metode
sistem
random sampling, Sehingga banyaknya
sampel DRM rawat inap periode triwulan
ke I tahun 2014 di RSUD Ungaran yang
digunakan adalah 99 DRM rawat inap.
karena
bermanfaat untuk menetapkan tanggung
Instrumen penelitian ini adalah :
jawab timbulnya kegiatan, dan untuk
cheklist untuk menghitung Hasil penelitian
merekam
pada buku catatan ketidaklengkapan data
data
pelayanan.
Tingkat
ketidaklengkapan DRM rawat inap sering
dan
terjadi
Medical record).
tidak
lengkap
pada
RSUD
dihitung
angka
DMR
(Deliquent
Ungaran. Maka dari itu peneliti tertarik
Cara
untuk melakukan penelitian mengenai
“Analisa
Kuantitatif
dan
Kualitatif
Dokumen
Rekam Medis Pasien Rawat
Inap Pada Periode Triwulan I di RSUD
digunakan
observasi
pengumpulan
data
yang
wawancara
dan
menggunakan
tabel
adalah
serta
checklist yaitu teknik pengumpulan data
yang dilakukan dengan mengetahui obyek
Ungaran Tahun 2014”
penelitian secara langsung.
METODOLOGI PENELITIAN
HASIL
Jenis penelitian adalah deskriptif,
Pengambilan
data
analisa
yaitu penelitian yang dilakukan dengan
kuantitatif dan kualitatif dilakukan secara
tujuan utama untuk membuat gambaran
keseluruhan dengan mengambil semua
atau deskripsi tentang suatu keadaan.
dokumen rekam medis rawat inap mulai
Sedangkan
secara
tanggal 05 - 11 febuari 2015 di bagian
prosedur
filing unit rekam medis rawat inap RSUD
berencana, antara lain meliputi, melihat,
Ungaran periode triwulan I tahun 2014
mencatat dan taraf aktivitas tertentu yang
yaitu sebanyak 99 dokumen. Pengambilan
ada hubungannya dengan masalah yang
data
diteliti
metode
menggunakan metode random sampling,
pendekatan secara cross sectional yaitu
hasil penelitian selanjutnya dibuat dalam
penelitian
dengan
tabel check list hasil ketidaklengkapan
observasi
atau
observasi,
pengambilan
yaitu
dengan
data
suatu
menggunakan
cara
pendekatan,
pengumpulan
sekaligus pada periode tertentu.(4)
data
dilakukan
secara
acak
dengan
pengisian formulir dokumen rekam medis
rawat inap periode triwulan I tahun 2014.
Jenis formulir –formulir dokumen
yang diamati terdapat data yang
rekam medis rawat inap yang diamati di
masih belum lengkap. Dari hasil
RSUD Ungaran antara lain terdiri atas RM
penelitian
1 (lembar msuk dan keluar), RM 2
ketidaklengkapan tertinggi
(anamnesa dan pemeriksaan fisik), RM 4
RM 1 yaitu 42 lengkap (42%) dan
(perjalanan penyakit), RM 5 (grafik), RM 6
57
(catatan
(resume
ketidaklengkapan pada pengisian
keperawatan pasien keluar), RM 7.1
diagnosa masuk, diagnosa utama
(asuhan keperawatan), RM 8 (resume
dan tindakan.
perawatan),
RM
7
ringkasan keluar), RM 10 laporan operasi,
RM
12
(informed
consent),
RM
gambaran
kelengkapan pengisian data doukmen
rekam medis rawat inap periode triwulan I
hasil
menunjukan
pengamatan
untuk
review
pencatatan dari
99 DRM yang
diteliti
untuk
ternyata
review
yang diamati terdapat data yang
1. Analisa Kuantitatif
masih belum lengkap. Dari hasil
a. Review Identifikasi
hasil
menunjukan
pengamatan
untuk
identifikasi dari
review
99 DRM yang
ternyata
untuk
review
identifikasi dokumen rekam medis
yang diamati terdapat data yang
masih belum lengkap. Dari hasil
penelitian
(58%)
pencatatan dokumen rekam medis
tahun 2014 sebagai berikut :
diteliti
lengkap
pada
22
Dari
mengetahui
Dari
tidak
dilakukan
c. Review Pencatatan
(penempelan resep).
Untuk
yang
yang
dilakukan
ketidaklengkapan tertinggi
penelitian
yang
dilakukan
ketidaklengkapan tertinggi
pada
RM 7 yaitu 29 baik (30%) dan 70
tidak baik (70%) ketidaklengkapan
pada
pengisian
tidak
dapat
dibaca/dimengerti dan pengunaan
istilah/singkatan.
d. Review Autentifikasi
pada
Dari
hasil
pengamatan
RM 8 yaitu 32 lengkap (33%) dan
menunjukan
67
autentifikasi dari
99 DRM yang
ketidaklengkapan pada pengisian
diteliti
untuk
review
jenis kelamin, alamat dan ruang.
autentifikasi
dokumen
rekam
tidak
lengkap
(67%)
b. Review Pelaporan
Dari
pelaporan dari
diteliti
ternyata
ternyata
review
medis yang diamati terdapat data
hasil
menunjukan
untuk
pengamatan
untuk
review
99 DRM yang
untuk
review
pelaporan dokumen rekam medis
yang masih belum lengkap. Dari
hasil penelitian yang dilakukan
ketidaklengkapan tertinggi
pada
RM 7.1 yaitu 43 lengkap (42%)
(58%)
informed consent dari 99 DRM
ketidaklengkapan pada pengisian
yang diteliti pada dokumen rekam
nama dan tanda tangan perawat.
medis rawat inap terdapat 95 yang
dan
56
tidak
lengkap
konsisten (95%) dan 4 yang tidak
2. Analisa Kualitatif
a. Review
Kelengkapan
dan
konsisten (5%). Jika dalam DRM
rawat inap pasien tidak terdapat
Kekonsistenan Diagnosa
pengamatan
informed consent, maka dokter
menunjukkan review kelengkapan
tidak punya bukti hukum yang sah
dan kekonsistenan diagnosa dari
atas tindakan yang telah diberikan
99
kepada pasien.
Dari
DRM
hasil
yang
diteliti
pada
dokumen rekam medis rawat inap
3. DMR (Deliquent Medical Records)
Berdasarkan analisa kuantitatif
terdapat 70 yang konsisten (70%)
dan
29
yang
tidak
konsisten
dan
kualitatif
(30%). Ketidaklengkapan terdapat
identifikasi,
pada penulisan diagnosa dan kode
autentifikasi,
diagnosa
yang
yang
dikode
diatas
yaitu
pelaporan,
review
pencatatan,
kelengkapan
dan
tidak
konsisten
kekonsistenan diagnosa, kelengkapan
hanya
diagnosa
pencatatan
diagnosa,
adanya
utamanya saja dan dokter sering
informed consent, yang didapat dari
menyingkat
hasil 99 dokumen rekam medis pasien
penulisan
diagnosa
yang diteliti terdapat 1 (1%) dokumen
dan tidak sesuai dengan ICD.
b. Review Kekonsistenan Pencatatan
yang lengkap dan 98 (99%) dokumen
yang
diagnosa
tidak
lengkap.
Hal
ini
pengamatan
menunjukkan kelengkapan pengisian
menunjukkan review kelengkapan
pada DRM rawat inap masih banyak
pencatatan diagnosa dari 99 DRM
tingkat kebandelannya.
Dari
hasil
yang diteliti pada dokumen rekam
medis rawat inap terdapat 73 yang
konsisten (74%) dan 26 yang tidak
konsisten
(26%).
Hal
menunjukkan
ini
bahwa
Ketidaklengkapan terdapat pada
pencatatan diagnosa masuk sering
tidak terisi.
Yang Seharusnya Ada
menunjukkan
Berdasarkan pada penelitian analisa
kuantitatif
dan
kualitatif
kelengkapan
dokumen rekam medis rawat inap di
RSUD Ungaran, maka dapat diketahui
hasil akhir review sebagai berikut :
1. Analisa Kuantitatif
c. Review Adanya Informed Consent
Dari
PEMBAHASAN
hasil
a. Review Identifikasi
Dari
pengamatan
review
adanya
menunjukan
hasil
pengamatan
untuk
review
identifikasi dari
diteliti
99 DRM yang
ternyata
untuk
review
melengkapi jenis kelamin, alamat
dan
ruang.
Ketidaklengkapan
identifikasi dokumen rekam medis
identitas
yang diamati terdapat data yang
perawat
masih belum lengkap. Dari hasil
pengisian identitas
penelitian
belum
yang
dilakukan
ketidaklengkapan tertinggi
pada
pasien
dikarenakan
kurang
teliti
dalam
pasien dan
mengerti
pentingnya
kelengkapan isi DRM.
RM 8 yaitu 32 lengkap (33%) dan
67
tidak
lengkap
(67%)
b. Review Pelaporan
Dari
ketidaklengkapan pada pengisian
jenis kelamin, alamat dan ruang.
Analisa kuantitatif dimulai
dengan memeriksa setiap lembar
RM menurut Huffman K, bahwa
identitas
pasien
paling
tidak
mempunyai nama dan no rekam
medis kalau halaman sudah tidak
mempunyai identitas maka harus
direview
untuk
apakah
pasien
lembar
yang
sedang
memastikan
tesebut
rekam
dianalisa
milik
medisnya
atau
bukan.
Karena kalau tidak tahu lembar
tersebut
milik
siapa,
menunjukan
diteliti
99 DRM yang
ternyata
untuk
review
yang diamati terdapat data yang
masih belum lengkap. Dari hasil
penelitian
yang
dilakukan
ketidaklengkapan tertinggi
pada
RM 1 yaitu 42 lengkap (42%) dan
57
tidak
lengkap
(58%)
ketidaklengkapan pada pengisian
diagnosa masuk, diagnosa utama
dan tindakan.
Menurut Huffman K, review
pelaporan
sulit
analisa
dan
review
pelaporan dokumen rekam medis
maka
diketahui
pengamatan
untuk
pelaporan dari
menyebabkan kepemilikan formulir
untuk
hasil
merupakan
prosedur
kuantitatif
harus
kemungkinan kesalahan diagnosa
menegaskan laporan mana yang
maupun pemberian obat sehingga
akan
harus direview untuk memastikan
keadaan yang bagaimana karena
formulir tersebut milik siapa.
Unit
pencatatan
adalah
Ketidaklengkapan
dikarenakan
perawat
dan
jika sewaktu - waktu ada pasien
yang
identifikasi yaitu khususnya pada
8
kapan
(3)
bertanggung jawab atas review
RM
dilakukan,
perawat.
identitas
kurang
yang merasa telah di malpraktek
pihak
rumah
menunjukan
sakit
DRM
bisa
yang
merupakan bukti tindakan apa saja
yang dilakukan dan merupakan
bukti hukum.(3)
Unit
pencatatan
yang
diberikan kepada pasien sehingga
bertanggung jawab atas review
data
pelaporan yaitu khususnya pada
dihasilkan
RM
berkesinambungan.
1
adalah
dokter.
Ketidaklengkapan
atau
informasi
yang
tidak
Sedangkan
pelaporan
analisa kuantitatif yang dimulai
dikarenakan dokter kurang teliti
dengan memeriksa setiap lembar
dalam
melengkapi
RM menurut huffman K, dalam
masuk,
diagnosa
diagnosa
utama
dan
pencatatan atau penulisan rekam
tindakan, seharusnya dokter wajib
medis, bisa dikatakan baik apabila
melengkapi pelaporan pada RM 1
pada item semua terisi, tulisan bisa
lembar masuk dan keluar pasien
terbaca, tidak ada tip-X, tidak ada
supaya lebih mudah mengetahui
coretan
perkembangan penyakit pasien.
harus dicatat, ditanda tangani dan
dan
cara
menambahkan
c. Review Pencatatan
Dari
pengamatan
untuk
review
pencatatan dari
99 DRM yang
diteliti
untuk
ternyata
review
pencatatan dokumen rekam medis
yang diamati terdapat data yang
masih belum lengkap. Dari hasil
penelitian
yang
dilakukan
ketidaklengkapan tertinggi
pada
RM 7 yaitu 29 baik (30%) dan 70
tidak baik (70%) ketidaklengkapan
pada
catatan.
pengisian
tidak
untuk
menunjukan
Unit
yang
ketidaklengkapan yaitu perawat.
Ketidaklengkapan
pencatatan
pengamatan
pencatatan
dibaca/dimengerti
pengunaan
dalam
disebabkan
karena
perawat kurang teliti dan harus
lebih
mengetahui
bahwa
cara
pengisian formulir rekam medis
yang benar.
d. Review Autentifikasi
Dari
ketidaklengkapan pada item tidak
dapat
bertanggung
jawab pada review pencatatan
hasil
menunjukan
review
yang
diganti.(3)
istilah/singkatan.
Berdasarkan
mana
dapat
dibaca/dimengerti dan pengunaan
pada
yang
menjelaskan kesalahan tersebut
hasil
menunjukan
pembetulan
dan
istillah/singkatan
sangat penting sekali karena untuk
mengetahui catatan tindakan yang
pengamatan
untuk
review
autentifikasi dari
99 DRM yang
diteliti
untuk
review
dokumen
rekam
ternyata
autentifikasi
medis yang diamati terdapat data
yang masih belum lengkap. Dari
hasil penelitian yang dilakukan
ketidaklengkapan tertinggi
pada
RM 7.1 yaitu 43 lengkap (42%)
dan
56
tidak
lengkap
(58%)
ketidaklengkapan pada pengisian
nama dan tanda tangan perawat.
Berdasarkan
pengamatan
autentifikasi
terdapat
hasil
pada
tersebut.
2. Analisa Kualitatif
d. Review
Kelengkapan
dan
Kekonsistenan Diagnosa
Dari
dari
hasil
pengamatan
review
menunjukkan review kelengkapan
lengkapan
dan kekonsistenan diagnosa dari
pada
ketidak
dalam melengkapi lembar formulir
tanda
tangan
99
DRM
yang
diteliti
pada
perawat dan nama perawat. Tetapi
dokumen rekam medis rawat inap
pada tanda tangan perawat dan
terdapat 70 yang konsisten (70%)
nama perawat itu sangat penting
dan
sekali untuk mengetahui perawat
(30%). Ketidaklengkapan terdapat
siapa yang memberikan tindakan
pada penulisan diagnosa dan kode
dan
diagnosa
bertanggung
jawab.
29
yang
tidak
yang
tidak
konsisten
hanya
diagnosa
Sedangkan kalau tanda tangan
yang
perawat dan nama perawat tidak
utamanya saja dan dokter sering
diisi maka tidak tahu siapa perawat
menyingkat
yang memberikan tindakan dan
dan tidak sesuai dengan ICD.
yang
bertanggung
menurut
huffman
jawab.
K,
penulisan
Konsistensi
Dan
analisa
dikode
konsisten
suatu
diagnosa
merupakan
penyesuaian/kecocokan
kuantitatif yang dimulai dengan
antara 1 bagian dengan bagian
memeriksa setiap lembar RM dan
lain dan dengan seluruh bagian,
autentifikasi
tanda
dimana diagnosa dari awal sampai
tangan,stempel karet yang hanya
akhir harus konsisten, 3 hal yang
dipegang oleh pemiliknya, inisial
harus
bisa
(singkatan nama).
Unit
3)
konsisten
perkembangan,
pencatatan
yang
yaitu
catatan
intruksi
dokter,
dan catatan obat. Sebagai contoh
bertanggung jawab atas review
untuk
autentifikasi
perawat.
tertulis bahwa pasien menderita
tangan
DM tipe 2, sedangkan dokter
perawat
hanya menulis DM. Perbedaan
adalah
Ketidaklengkapan
perawat
dan
dikarenakan
tanda
nama
tidak
diberikannya
catatan
tersebut
perkembangan
mendatangkan
tanda tangan dan nama terang
pertanyaan dalam evaluasi dokter
perawat pada formulir tersebut,
dan
maka perawat harus lebih teliti
dilakukan tindakan. Jika salah satu
lembar
diputuskan
RM
untuk
yang
tidak
terdapat
diagnosa dan ternyata ada salah
diagnosa tindakan ( jika ada ), jika
satu yang diagnosanya berbeda,
dalam 1 lembar DRM misal RM 1
hal tersebut menunjukkan bahwa
bagian diagnosa masuk tidak terisi
diagnosa penyakit dari awal pasien
maka lembar tersebut dikatakan
masuk
pasien
tidak lengkap untuk pencatatan
pulang, diagnosa tersebut tidak
diagnosa. Lengkapnya pencatatan
konsisten.
diagnosa
sampai
akhir
Kelengkapan
kekonsistenan
diagnosa
dan
sangat
dalam satu dokumen rekam medis
pengobatan selanjutnya.(5)
f.
Review Adanya Informed Consent
Yang Seharusnya Ada
pada bagian diagnosa lengkap dan
konsisten
maka
bisa
menjadi
informasi
yang
akurat.
dokter
untuk memberikan tindakan dan
penting untuk proses klaim jika
pasien berasuransi, selain itu jika
memudahkan
Dari
hasil
menunjukkan
pengamatan
review
adanya
Yang
informed consent dari 99 DRM
bertanggung jawab atas penulisan
yang diteliti pada dokumen rekam
diagnosa
medis rawat inap terdapat 95 yang
adalah
dokter
yang
memeriksa pasien.(5)
konsisten (95%) dan 4 yang tidak
e. Review Kekonsistenan Pencatatan
diagnosa
Dari
konsisten (5%). Jika dalam DRM
rawat inap pasien tidak terdapat
hasil
pengamatan
informed consent, maka dokter
menunjukkan review kelengkapan
tidak punya bukti hukum yang sah
pencatatan diagnosa dari 99 DRM
atas tindakan yang telah diberikan
yang diteliti pada dokumen rekam
kepada pasien.
medis rawat inap terdapat 73 yang
Pada
komponen
ini
konsisten (74%) dan 26 yang tidak
merupakan hal terpenting yang
konsisten
ini
berkaitan dengan bukti hukum jika
bahwa
ada pasien yang minta tuntutan
Ketidaklengkapan terdapat pada
atas tindakan malpraktek yang
pencatatan diagnosa masuk sering
dokter atau tenaga medis lakukan,
tidak terisi.
karena
(26%).
menunjukkan
Kekonsistenan
Hal
dan
merupakan
informed
surat
consent
persetujuan
kelengkapan pencatatan diagnosa
tindakan saat pasien menjalani
pasien dalam satu lembar DRM
rawat inap , maka pasien akan di
tentu sangat penting. Yang perlu
infus dan akan ada beberapa
diperhatikan
kolom
tindakan yang dilakukan dokter
diagnosa masuk, diagnosa utama,
berkaitan dengan penyakit dan
diagnosa komplikasi ( jika ada ),
pengobatan pasien. Selain itu cara
adalah
penulisan dan pencatatan surat
DRM
persetujuan dari pasien apakah
kebandelan tersebut cukup tinggi, hal
sudah diisi dengan benar dan
ini disebabkan karena masih banyak
lengkap sesuai dengan prosedur
bagian-bagian formulir yang tidak terisi
dan peraturan yang dibuat atau
atau masih kosong, pengisian tanda
belum.
Pengisian
tangan
consent
harus
atau
benar
keluarga
poin-poin tersebut merupaka salah
pasien
langsung
satu
syarat
kelengkapan
Kelengkapan
diatas
yaitu
pelaporan,
autentifikasi,
review
pencatatan,
kelengkapan
data
dalam
dokumen rekam medis suatu pasien
Berdasarkan analisa kuantitatif
kualitatif
suatu
dokumen rekam medis pasien.
(5)
identifikasi,
dokter/perawat
oleh
3. DMR (Deliquent Medical Records)
dan
nama
Angka
masih banyak yang tidak diisi. Padahal
sebagai persetujuan dilakukannya
tindakan.
dan
98,9%.
dan
ditandatangani
pasien
informed
adalah
merupakan
dokumen
syarat
rekam
digunakan
mutlak
medis
sebagai
apabila
tersebut
bahan
bukti
dan
hukum. Tertulis juga dalam UU Praktik
kekonsistenan diagnosa, kelengkapan
Kedokteran pasal 46 ayat (1) Bahwa
pencatatan
dokter dan dokter gigi wajib membuat
diagnosa,
adanya
informed consent, yang didapat dari
rekam
hasil 99 dokumen rekam medis pasien
praktik
yang diteliti terdapat 1 (1%) dokumen
memberikan
yang lengkap dan 98 (99%) dokumen
melengkapi rekam medis. Hal tersebut
yang
ini
berarti dengan jelas dinyatakan bahwa
menunjukkan kelengkapan pengisian
tidak ada alasan apapun bagi dokter
pada DRM rawat inap masih banyak
untuk melengkapi dokumen rekam
tingkat kebandelannya.
medis pasien, karena hal tersebut
tidak
lengkap.
Prosedur
Hal
mengenai
medis
dalam
menjalankan
kedokteran
setelah
pelayanan
segera
analisa
merupakan gambaran atau cerminan
kuantitatif di RSUD Ungaran masih
dari mutu pelayanan suatu Rumah
belum baik karena tingkat kebandelan
Sakit.(5)
ketidaklengkapan pengisian dokumen
KESIMPULAN
rekam medis paling tinggi terdapat
Dari
hasil
pengamatan
dan
pada RM 8 yaitu 32 DRM (33%)
pembahasan dapat ditarik kesimpulannya
lengkap dan 67 DRM (67%) tidak
sebagai berikut :
lengkap pada pengisian jenis kelamin,
1. Review Identifikasi
alamat
Dari 99 dokumen rekam medis
rawat
inap
yang
diteliti
angka
dan
ruang.
Dan
angka
identifikasi terkecil pada RM 12 yaitu
99 DRM (100%) lengkap dan 0 DRM
pada RM 7.1 yaitu 42 DRM (42%)
(0%)
lengkap dan 57 DRM (58%) tidak
tidak
bahwa
lengkap
pengisian
menunjukkan
identitas
pasien
lengkap pada pengisian nama dan
sudah lengkap.
tanda tangan perawat. Dan angka
2. Review Pelaporan
autentifikasi terkecil pada RM 12 yaitu
Dari 99 dokumen rekam medis
rawat
inap
yang
diteliti
angka
99 DRM (100%) lengkap dan 0 DRM
(0%)
tidak
lengkap
menunjukkan
ketidaklengkapan pengisian dokumen
bahwa pengisian tanda tangan dan
rekam medis paling tinggi terdapat
nama terang sudah lengkap.
pada RM 1 yaitu 42 lengkap (42%)
dan 57
tidak lengkap (58%) pada
pengisian diagnosa masuk, diagnosa
utama
dan
tindakan.
Dan
5. Review
Kelengkapan
dan
Kekonsistenan Diagnosa
Dari
hasil
pengamatan
angka
menunjukkan review kelengkapan dan
pelaporan terkecil pada RM 6 yaitu 80
kekonsistenan diagnosa dari 99 DRM
DRM (80%) lengkap dan 19 DRM
yang diteliti pada dokumen rekam
(20%) tidak lengkap pada pengisian
medis rawat inap terdapat 70 yang
data, tindakan dan respon.
konsisten dan 29 yang tidak konsisten.
3. Review Pencatatan
Dari 99 dokumen rekam medis
rawat
inap
yang
diteliti
angka
ketidaklengkapan pengisian dokumen
rekam medis paling tinggi terdapat
pada RM 7 yaitu 29 DRM (30%) baik
dan 70 DRM (70%) tidak baik pada
pengisian
tidak
dibaca/dimengerti
istilah/singkatan.
dapat
dan
pengunaan
Dan
angka
pencatatan terkecil pada RM 12 yaitu
99 DRM (100%) lengkap dan 0 DRM
6. Review
Kekonsistenan
Pencatatan
Diagnosa
Dari
hasil
pengamatan
menunjukkan review kekonsistenan
pencatatan diagnosa dari 99 DRM
yang diteliti pada dokumen rekam
medis rawat inap terdapat 73 yang
konsisten dan 26 yang tidak konsisten.
7. Review Adanya Informed Consent
Yang Seharusnya Ada
Dari
hasil
pengamatan
menunjukkan
menunjukkan review adanya informed
bahwa pengisian dalam pencatatan
consent dari 99 DRM yang diteliti pada
sudah lengkap..
dokumen rekam medis rawat inap 95
4. Review Autentifikasi
yang konsisten dan 4 yang tidak
(0%)
tidak
lengkap
Dari 99 dokumen rekam medis
rawat
inap
yang
diteliti
angka
ketidaklengkapan pengisian dokumen
rekam medis paling tinggi terdapat
konsisten.
8. DMR ( Deliquent Medical Record )
Hasil
akhir
dari
analisa
a. Bagian rekam medis harus lebih
Kuantitatif rawat inap berdasarkan
tegas lagi dalam mengingatkan
review
pelaporan,
dokter atau tenaga medis lainnya
pencatatan, dan autentifikasi serta
untuk segera mungkin melengkapi
analisa
dokumen rekam medis pasien.
identifikasi,
Kualitatif
rawat
inap
berdasarkan review kelengkapan dan
kekonsistenan
review
perlu diperhatikan kelengkapannya
kekonsistenan pencatatan diagnosa,
karena untuk mengidentifikasi milik
review adanya informed consent dari
siapa dokumen tersebut apabila
99 dokumen rekam medis yang diteliti
nanti ada dokumen yang tercecer
terdapat
atau hilang.
98
diagnosa,
b. Untuk pengisian review identifikasi
dokumen yang
tidak
lengkap sehingga ditemukan DMR (
c. Pada review pelaporan sebaiknya
Deliquent Medical Record ) sebesar
diisi dengan lengkap mengenai
98,9%.
kegiatan yang dilakukan setiap
petugas medis dengan jelas agar
SARAN
dapat
berkesinambungan
Beberapa saran yang bisa diterapkan
guna
meningkatkan
mutu
rekam
medis
khususnya
yang
serta
dapat
dipertanggung jawabkan.
pelayanan
pada
informasi
d. Pada review pencatatan sebaiknya
tulisan yang bagus agar dapat
kelengkapan isi DRM adalah sebagai
dibaca
berikut :
dan
dimengerti,
dan
pembetulan tulisan yang salah
1. Bagi Manajemen Rumah Sakit
harus sesuai prosedur tetap rumah
a. Mensosialisasikan kepada dokter
dan tenaga medis lainnya agar
melengkapai
dokumen
sakit yang bersangkutan.
e. Pada review autentifikasi harus
rekam
diisi
dengan
lengkap
yang
medis secara lengkap dan benar
berisikan tanda tangan dan nama
setelah melakukan tindakan atau
dokter
yang
pemeriksaan.
dalam
memberikan
b. Pembuatan
pelayanan
tetap
kesehatan kepada pasien, sebagai
mengenai kelengkapan pengisian
bukti pertanggung jawaban apabila
dokumen rekam medis yang lebih
sewaktu-waktu
jelas mengenai item apa saja yang
bukti hukum.
harus
prosedur
bertanggungjawab
lengkap
pada
setiap
f.
Pada
diminta
sebagai
review kelengkapan
dan
dokumen rekam medis agar lebih
kekonsistenan
diagnosa
jelas pengisiannya.
seharusnya
diagnosa
2. Bagi Unit Rekam Medis
dan
penulisan
pengisian
kode
diagnosa
harus
lengkap
dan
konsisten,
karena
sangat
penting
untuk
proses
klaim
jika
pasien
review
kekonsistenan
pencatatan diagnosa seharusnya
pencatatan diagnosa harus diisi
lengkap
dan
konsisten
memudahkan
dokter
memberikan
tindakan
agar
untuk
dan
pengobatan selanjutnya.
h. Pada
review
consent
kalau
adanya
harus
tidak
informed
lengkap
terdapat
karena
informed
consent dokter tidak punya bukti
hukum yang sah atas tindakan
yang
telah
diberikan
kepada
pasien.
i.
Untuk
perawat
seharusnya
mengisi dokumen rekam medis
dengan lengkap dan konsisten
agar
informasi
berkesinambungan
yang
serta
dapat
dipertanggu/ng jawabkan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen
Kesehatan
Indonesia.
Republik
Permenkes
No.269/MENKES/PER/III. 2008.
2. Departemen
Indonesia,
Kesehatan
Direktorat
Republik
Jendral
Pelayanan Medis, Petunjuk Tehnik
Penyelenggaraan
Rekam
Medis
/
Medical Record Rumah Sakit Jakarta
1993.
Manajemen 1999.
4. Shofari, Bambang, dr. MMR, 2008.
Sistem Rekam Medis di pelayanan
berasuransi.
g. Pada
3. Huffman, Enda. K. Health Information
Kesehatan.
Semarang.
(tidak
dipublikasikan).
5. Emzir, Metodologi Penelitian Kualitatif
Analisis Data. Jakarta. 2010