anaisa kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis rawat inap pada penyakit diabetes melitus periode triwulan ke 2 drsud ungaran.
ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT
INAP PADA PENYAKIT DIABETES MELITUS PADA TRIWULAN 2 DI RSUD
UNGARAN TAHUN 2014
Johan Dwi Anggara*), dr.Zaenal Sugiyanto,M.Kes**)
*) Alumni prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
**)Dosen Prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
Email : Zaenal [email protected]
abstract
Medicalrecord filetosupport the achievement of orderly administration oftheefforts to
improve thequality of health servicesin hospitals. To findacomplete and incomplete
medicalrecord filethenanaly zedquantitative lythe quality ofmedical records. Based
oninitial surveyresearchers conductedtheobservationsatrsud ungaran, the completen
essofical recordsof diarrheal diseasein the form sareincompletedue tolack of doctors and
nursesare conscientiousand careful inthe writing document medical records. Whereas
the purpose from the research namely for the Knowing the the level of Completeness of
form filling Document Medical Record Inpatient At the Diseases Diarrhea In Hospital of
rsud ungaran At the Tri Wulan II Year 2014 besides it also to find out the reviews the
identification, review reporting, review record keeping and review authentication.
Methodfor asemble of datais done by direct observationis to observethe objectunder
study. Populationsize ofthe sampletakenas a wholethat isDRMhospitalizations indiabetik
diseasescarried out inthefiling and processingof databy way ofediting, tabulating and
presenting.
From the results of research documents on the inpatient medical records from 58 of
diarrheal diseases document the medical record. Based on 4 reviews the percentage of
incompleteness which includes review of the identification was 74% and 26% did not
complete the full, to review authentication is 75% and 25% did not complete the full, to
review records is 85% incomplete and 15% complete, and to review the reporting is
incomplete and 90% 10% complete, and the obstinacy of DRM that is 70%.
Based onthe research resultscan be concluded that the incomplete documentation in
themedical recordis not goodand from 4reviewis review the identification, review
reporting, review andreview records authentication is quitehigh. So theauthors provide
suggestions should provide explanation and guidanceto physicians and nursesthat the
charging documentthe importance of completeness ofmedical records, mustalway
sreminddoctors and nurse sforobtaining complete medical recorddocuments, but itmust
provide confirmation that the form of sanctionsif it does notcomplete it.
Key words
Reference
: Medical RecordDocument, diabetic, Incompleteness
: 7 (1997 - 2008)
ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT
INAP PADA PENYAKIT DIABETES MELITUS PADA TRIWULAN KE 2 DI RSUD
UNGARAN TAHUN 2014
Johan Dwi Anggara*), dr.Zaenal Sugiyanto,M.Kes**)
*) Alumni prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
**)Dosen Prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
Email : Zaenal [email protected]
Abstrak
Berkas rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk mengetahui
lengkap dan tidak lengkapnya suatu berkas rekam medis maka dilakukan analisa mutu
rekam medis secara kuantitatif.Berdasarkan survey awal peneliti melakukandengan
observasi di RSUD Ungaran, kelengkapan pengisian formulir rekam medis rawat inap
penyakit diabetes melitusdi RSUD Ungaran terdapat formulir yang tidak lengkap
disebabkan dokter dan perawat yang kurang teliti dan cermat dalam pengisian dokumen
rekam medis.Sedangkan tujuan dari penelitian yaitu untuk Mengetahui tingkat
Kelengkapan pengisian formulir Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Penyakit
Diabetes melitus di RSUD ungaran Pada Tri Wulan II Tahun 2014 selain itu juga untuk
mengetahui review identifikasi, review pelaporan, review pencatatan dan review
autentifikasi.
Cara pengumpulan data dilakukan dengan cara observasi yaitu melakukan
pengamatan langsung obyek yang diteliti.Besarnya populasi diambil sampel secara
keseluruhan yaitu DRM rawat inap pada penyakit diabetes melitus yang dilakukan di
bagian filing
Dari hasil penelitian dokumen rekam medis rawat inap pada penyakit diare dari
58 dokumen rekam medis. Berdasarkan 4 review prosentase ketidaklengkapan yang
meliputi review identifikasi adalah 74% tidak lengkap dan 26% lengkap, untuk review
autentifikasi adalah 75% tidak lengkap dan 25% lengkap, untuk review pencatatan
adalah 85% tidak lengkap dan 15,% lengkap, dan untuk review pelaporan adalah 90%
tidak lengkap dan 10% lengkap, dan tingkat kebandelan DRM yaitu 70%.
Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan
dokumen rekam medis di RSUD ungaran tidak baik dan dari 4 review yaitu review
identifikasi, review pelaporan, review autentifikasi dan review pencatatan cukup tinggi.
Sehingga penulis memberikan saran sebaiknya memberikan penjelasan dan
pengarahan kepada dokter maupun perawat bahwa betapa pentingnya kelengkapan
pengisian dokumen rekam medis , harus selalu mengingatkan dokter maupun perawat
untuk selau melengkapi dokumen rekam medis, selain itu harus memberikan penegasan
yaitu berupa sanksi apabila tidak melengkapinya.
Kata kunci
:Dokumen Rekam Medis, Diabetes melitus, Ketidaklengkapan
Kepustakaan : 7 (1997 – 2008)
PENDAHULUAN
pencatatan pengisian harus diisi
dengan
A. Latar Belakang
lengkap
supaya
menghasilkan informasi yang tepat,
akurat,
Rumah
biasanya
karena
merupakan
dokter dan perawat yang terlalu
mengutamakan
sibuk sehingga tidak diisi dengan
pelayanan kesehatan dan setiap
lengkap padahal ketidak lengkapan
rumah sakit harus mempunyai unit
pengisian dapat mengakibatkan data
rekam medis karena rekam medis
menjadi tidak akurat dan tepat. [2]
institusi
sakit
tetapi
yang
berperan
penting
menyediakan
data
dalam
–
data
dan
informasi penting mengenai pasien.
Untuk menjaga hal tersebut
maka pihak rumah sakit khususnya
bagian rekam medis melaksanakan
Rekam medis salah satu unit
pemantauan kualitas tentang mutu
yang terpenting pada seluruh rumah
berkas rekam medis rawat inap
sakit. Menurut PERMENKES / No.
dengan
269 / MENKES/ PER/ III/ 2008
kuantitatif, dan analisa kuantitatif.
menyebutkan bahwa rekam medis
Yang bertujuan untuk mengetahui
adalah
berkas
berisikan
lengkap dan tidak lengkapnya suatu
catatan
dan
tentang
berkas rekam medis maka dilakukan
pemeriksaan,
analisa mutu rekam medis secara
identitas
yang
dokumen
pasien,
pengobatan,
tindakan
dan
melaksanakan,analisa
kuantitatif. Yaitu 4 review yang terdiri
pelayanan lain yang telah diberikan
dari
kepada pasien. [1]
pencatatan, review pelaporan dan
Berkas
bertujuan
rekam
untuk
medis
menunjang
review
identitas,
review
review
otentikasi.
Dan pada analisa kualitatif ada
tercapainya tertib administrasi dalam
review
upaya peningkatan mutu pelayanan
kekonsistensian,
kesehatan di rumah sakit. Untuk
kekonsistensian pencatatan, review
mencapai
pencatatan hal hal yang dilakukan
tujuan
tersebut
maka
kelengkapan
dan
review
dalam pengisian atau pencatatan
saat
data rekam medis di rumah sakit
informed consent, revie cara praktek
dilakukan oleh dokter dan perawat
kerja, review hal hal yang berpotensi
mengenal hasil catatan medis yang
ganti rugi, [ 3 ]
telah dilakukan, untuk itu dalam
perawatan,
review
adanya
Dan Rumah Sakit Umum
Ungaran dari populasi penelitian
Daerah Ungaran merupakan rumah
seluruh data yakni sebesar 237 dan
sakit
jumlah sampel yang diteliti adalah
umum
melayanai
yang
besar
semua
jenis
dan
100 dokumen rekam medis
pasien.
.
Pasien umum ataupun lainnya dan
pada triwulan ke dua tahun 2014
HASIL
penyakit
Dalam
diabetes
mellitus
yang
penelitian
di
ungaran
sering muncul dan saya sering
prosentase
menjumpai
ketidak
kualitatif adalah dari analisa kuantitatif
yang
ada 4 review yaitu review identifikasi dari
masalah
lengkapan
DRM
terutama
didalamnya diketahui ada diagnose
kuantitatif
dan
100 dokumen ada 37% yang mengalami
ketidak
METODE PENELITIAN.
analisa
RSUD
lengkapan dan pada review
autentifikasi dari 100 drm ada 23% yang
tidak lengkap , pada review pencatatan
Jenis yang dipakai dalam
penelitian
ini
adalah
deskriptif
maksudnya adalah penelitian yang
dari 100 drm ada 22% yang tidak
lengkap, pada review pelaporan dari 100
drm ada 30% yang tidak lengkap
Pada analisa kualitatif ada 4 review
dilakukan untuk menjelaskan suatu
variabel
tanpa
membuat
yaitu
pada
review
kelengkapan
hubungan.
kekonsistensian diagnose menunjukkan
Sedangkan metode yang dipakai
angka ketidak lengkapannya ada 30%
adalah metode observasi
dari
perbandingan
atau
melihat
obyek
secara
dengan
pendekatan
yaitu
langsung
retrospeksif
drm.
kekonsistensian
Dan
pada
pencatatan
review
diagnose
ada 27 ketidak lengkapan dari 100 drm,
dan pada review pencatatn hal hal yang
yaitu melihat data yang sudah ada
Laporan
100
penelitianberisi
dilakukan
saat
pengobatan
ada
hitungan kelengkapan dan ketidak
ketidaklengkapan 25% dari 100 drm, dan
lengkapan dokumen rekam medis
review
rawat inap pada penyakit diabetes
ditemukan ada 31% ketidak lengkapan
melitus pada triwulan ke 2 di RSUD
dari 100 drm dan perhitungan DMR
ungaran tahun 2014
ditemukan ketidak lengkapan 70% dari
Dalam
penelitian
pengambilan
sampel
secara
di
acak
ini
dilakukan
filling
RSUD
adanya
informed
100 dokumen rekam medis.
consent
PEMBAHASAN
terisi lengkapan pada hal apabila
1. Kuantitatif
pelaporan
a. Review Identifikasi
terjadi
keperawatan tidak lengkap akan
Analisa kuantitatif dimulai
mengakibatkan
denganmemeriksa setiap lembar
permasalahanhukum
rekam medis menurut Huffman,
malpraktek
bahwa identitas pasien paling
difungsikan
tidak
keperawatan.
mempunyai
resume
nama
dan
dalam
karena
tidak
resume
nomor rekam medis kalu suatu
halaman
tidak
mempunyai
b. Review Autentifikasi
identitas maka jalan ini harus
direview,
untuk
Menurut
Huffman
memastikan
bahwa autentifikasi dapat berupa
apakah ia milik pasien yang
tanda tangan , cap atau stampel,
rekam
dan
medisnya
dianalisa atau bukan
sedang
(5)
yang
dapat
diidentifikasi dalam rekam medis
Analisa kuantitatif dimulai
dengan
inisial
memeriksa
(5)
setiap
lembaran rekam medis.
Dari
Dari hasil pengamatan
menunjukkan
untuk
review
hasil pengamatan menunjukkan
autentifikasi dari 100 sampel
untuk review identitas ada 100
dokumen rekam medis rawat
sampel dokumen rekam medis
inap
rawat inap memperoleh hasil
prosentase samgat tinggi pada
prosentase
formulir RM 14 yaitu 79 yang
RM
14
yaitu
memperoleh
hasil
sebanyak 63 ( 63% ) ketidak
lengkap,
dan
lengkapan
nomor
ketidak
lengkapan
umur,
lengkapan meliputi nama terang,
untuk
petugas tidak ada dan tanda
review
tangan tidak ada dan tanggal
identitas, dan hal ini sangat
tidak tercantum, dan hal ini
harus
karena
harus
sangat
apabila nama terang, petugas
Ketidaklengkapan
tidak ada dan tanda tangan tidak
meliputi diagnose medis, masuk,
ada dan tanggal tidak ada maka
masa keperawatan, pasien, tidak
tidak diketahui siapa petugas
pengisian
rekam
medis,
ruang
dan
kelengkapan
review
penting.
nama,
dokter,
pada
diperhatikan
indentitas
itu
sangat
21
mengalami
ketidak
diperhatikan,
atau dokternya. Dan siapa yang
pencatatandari
akan bertanggung jawab apabila
dokumen rekam medis rawat
dokternya tidak diketahui. Jika
inap
tidak adanya tanda tangan ,
prosentase
nama
laboratorium
terang,
tanggal,
petugas
dan
akan
tidak
maka
100
sampel
memperoleh
dari
hasil
pemeriksaan
yang prosentase
kelengkapannya 90% dan tidak
diketahuinyasiapa dokter atau
mengalami
petugas,
pada pemeriksaan laboratorium,
atau
petugas
yang
bertanggung jawab atas pasien
dan
jika
tersebut
terjadi
hal
yang
tidak
diinginkan.
yang
Huffman
pencatatan
EK,
harus
Ketidaklengkapan
pencatatan
supaya
analisa
dapat
tidak
bias
dengan
isi yang tidak terbaca atau tidak
pasien.
perbaikan
penting
mengenai
dalam
pertanyaan
kelalian
pencatatan
tersebut
informasi
terhadap
aspek
d. Review Pelaporan
Berdasarkan
dokumentasi pengubahan dapat
menimbulkan
penting
masalah
merupakan
sangat
sangat
berkesinambungan
memecahkan masalah tentang
yang
terhadap
tidak terisi lengkap, kelengkapan
dilakukan dengan baik karena
kesalahan
berambungan
meliputi semua butir formulir
c. Review Pencatatan
lengkap,
berkesinada
informasi
pasien.
kuantitatif
pencatatan
dapat
dengan
review
lengkapan
kelengkapan
pasien
Menurut
ketidak
jika
ada
teori
Huffman telah tertulis bahwa,
review pelaporan adalah salah
keraguan mengenai entri dapat
satu
diakui dikemudian hari, maka
kuantitatif
sebaiknya diajak profesi untuk
dapatmengaskan dengan jelas
menjadi
laporan
koreksi.
saksi
pada
prose
(5)
dari
yang
mana
yang
analisa
harus
akan
dilakukan kapan dan keadaan
Dari hasil pengamatan
menunjukkan
prosedur
bahwa
review
bagaimana karena jika sewaktu
waktu waktu ada pasien yang
merasa pihak rumah sakit telah
melakukan tindakan malpraktek
kekonsistensian
sbias menunjukkan DRM yang
menunjukkan 70 ( 70 ) lengkap
merupakan bukti tindakan apa
dan 30 ( 30%) tidak lengkap
saja
kelengkapan dan kekosistensian
yang
dilakukan
dan
merupakan bukti hukum. (5)
sangatlah penting karena untuk
Dari hasil pengamatan
menunjukkan
pelaporan
dari
untuk
review
100
sampel
dokumen rekam medis rawat
inap
memperoleh
diagnose
prosentase
tertinggi dokumen yang lengkap
melihat
apakah
pasien
masuk
kondisi
sampai
saat
masa
perawatan mendapatkan hasil
sama atau tidak.
b. Review
kekonsistensian
pencatatan diagnose
Dari hasil pengamatan
RM 3 yang memiliki prosentase
masing masing 100, 100% yang
menunjukkan
untuk
lengkap, dan kelengkapan pada
kualitatif
kekonsistensian
review pelaporan sangat penting
pencatatan
karena apabila terjadi ketidak
menunjukkan 75 (75) lengkap
lengkapan akan mengakibatkan
dan 25, (25%) belum lengkap
permasalahan dalam hal ketidak
kekonsistensian
lengkapan
kecocokan antara satu bagian
identitas.ketidak
lengkapan
meliputi
pasien
masuk,
keperawatan,
pasien
analisa
diagnose
merupakan
semua
dengan bagian lain dan seluruh
masa
bagian . contohnya bias dilihat
pulang
dari hasil diagnosa yaitu dari
tidak terisi lengkap pada hal
awal
apabila pelaporan terjadi resume
konsisten pencatatannya.
keperawatan tidak lengkap akan
mengakibatkan
permasalahn
hukum
sampai
ahir
harus
c. Review pencatatan hal hal yang
dilakukan saat perawatan dan
pengobatan.
Dari hasil pengamatan
2. Kualitatif
a.
menunjukkan
Review
kelengkapan
dan
kekonsistensian
kelengkapan
analisa
kualitatif review pencatatan hal
yang dilakukan saat perawatan
Dari hasil pengamatan
menunjukkan
untuk
untuk
analisis
dan
dan pengobatan, menunjukkan
85 (85%) lengkap dan 15 (15%)
menunjukkan
tidak
lengkap.
Pencatatan hal yang dilakukan
penyakit diabetes mellitus. Dari 100
saat perawatan dan pengobatan
dokumen
ini menjelaskan bahwa kondisi
dokumen yang belum lengkapsehingga
pasien
dmr
sat
dirawat
harus
menyimpan
seluruh
hasil
pemeriksaan
dan
mencatat
yang
diteliti
ditemukan
terdapat
70%.
Hal
70
ini
menunjukkan pengisian dokumen rekam
medis
rawat
inapa
mellitus
pada
penyakit
masih
banyak
tindakan yang telah dilakukan
diabetes
kepada pasien.
tingkatan kebandelannya ini disebabkan
minimnya pengetahuan petugas akan
arti penting dari kelengkapan pengisian
d. Review
adanya
informed
dokumen rekam medis.
consent
Dari
hasil
menunjukkan
kualitatif
pengamtan
untuk
analisis
adanya
informed
SIMPULAN
consent yang seharusnya ada
kesimpulan
menunjukkan 85 (85%) lengkap
1. Kuantitatif
dan 15 (15%) tidak lengkap.
a. Review identifikasi
Pengobatan harus digambarkan
Dari
dengan hati hati dan dokter
medis rawat inap penyakit
harus
diabetes mellitus yang diteliti
didorong
sekedar
seperti
samping
tidak
memenuhi
peraturan
menjelaskan
obat
yang
hanya
100
angka
dokumen
ketidak
rekam
lengkapan
efek
pengisian berkas paling tinggi
mungkin
terdapat pada formulir RM 14,
timbul serta dapat menjelaskan
yaitu
efek samping obat. Dan apa saja
dokumen tidak lengkap dan
yang terjadi kepada pasien. Jika
dokumen lengkap sebanyak
perlu harus ditambahkan dalam
63 (63%)
sebanyak
37
(37%)
surat pernyataan atau informed
consent.[4[
b. Review Autentifikasi
Dari
3. DMR
100
dokumen
rekam
medis rawat inap penyakit
Dari hasil pengamatan kuantitatif
dan kualitatif dokumen rawat inap pada
diabetes mellitus yang diteliti
terdapat
angka
ketidak
lengkspsn pengisiian paling
ketidak lengkapan pengisian
tinggi terdapat pada formulir
berkas paling tinggi terdapat
RM
menunjukkan
pada RM 3 yang mencapai 40
ketidak lengkapannya 23 (23)
( 40%) dan kelengkapannya
dan dokumen yang lengkap
60
adalah 77 (77%)
dokumen rekam medisnya.
1
yang
(60%)
yang
lengkapa
c. Review pencatatan
Dari
100
dokumen
rekam
medis rawat inap penyakit
2. Kualitatif
diabetes mellitus yang diteliti
terdapat
angka
ketidak
a. Review
kelengkapan
lengkspsn pengisiian paling
kekonsistensian diagnose
tinggi terdapat pada formulir
Hasil kualitatif untuk review
RM 7
kelengkapan
yang menunjukkan
dan
ketidak lengkapannya 22 (22)
kekonsistensian
dan dokumen yang lengkap
menunjukkan angka 70 (70%)
adalah 78 (78%)
kelengkapan
d. Review Pelaporan
Dari
100
diagnose
dan
tidak
lengkapnya 30 (70%)
dokumen
rekam
b. Review
kekonsistensian
medis rawat inap penyakit
pencatatan diagnose
diabetes mellitus yang diteliti
Hasil kualitatif untuk review
angka
kelengkapan
ketidak
lengkapan
dan
pengisian berkas paling tinggi
kekonsistensian
terdapat pada formulir RM 2,
menunjukkan angka 73 (73%)
yaitu
kelengkapan
sebanyak
30
(30%)
dokumen tidak lengkap dan
dokumen lengkap sebanyak
70 (70%)
e. Analisa
masing
dan
tidak
lengkapnya 27 (27%)
c. Review pencatatan hal hal
yang
kuantitatif
diagnose
dilakukan
saat
perawatan dan pengobatan
masing formulir
Hasil kualitatif untuk review
Dari hasil analisa kuantitatif
kelengkapan
dokumen rekam medis rawat
kekonsistensian
inap penyakit diabetes mellitus
menunjukkan angka 75 (75%)
yang diteliti mendapat angka
dan
diagnose
kelengkapan
dan
dokumen
tidak
tidak
lengkapnya 25 (25%)
d. Review
adanya
rawat
melakukan
3. Meningkatkan
Hasil kualitatif untuk review
dengan
kelengkapan
memberikan
dan
kekonsistensian
apabila
pengisian
dokumen secara lengkap
informed
consent
inap
secara
seminar
diagnose
kualitas
SDM
bertahan
sosialisasi
terhadap
atau
petugas
menunjukkan angka 69 (69%)
pencatat data dokumen rawat
kelengkapan
inap
dan
tidak
akan
pentingnya
kelengkapan dokumen
lengkapnya 69 (69%)
4. Sebaiknya petugas assembling
3. DMR
Dari 100 dokumen rekam medis rawat
meneliti terlebih dahulu sewaktu
inap pada penyakit diabetes mellitus
dokumen
rawat
yang diteliti terdapat analisa kuantitatif
dikembalikan
sehingga
dan
terjadi ketidak lengkapan dalam
kualitatif
dokumen
dengan
belum
hasil
70
lengkap
pengisian
dan
jika
langsung
dikembalikan
ditemukan DMR sebesar 70%
inap
ke
petugas
pencatat data.
5. Sebaiknya
SARAN
dimasing
masing
bangsal diberikan protab tentang
kelengkapan
Ada beberapa saran yang akan
diterapkan
guna
meningkatkan
pelayanan
khususnya
rekam
medis dengan hal ini petugas
mutu
kelengkapan
dokumen
pencatat data rawat inap akan
isi
bias
dokumen rekam medis sebagai berikut :
lebih
sadar
kepentingan
1. Perlu adanya kesadaran dan
akan
kelengkapan
dokumen.
kedisiplinan antara petugas dan
dokter yang bertugas untuk lebih
bertanggung
jawab
atau
pengisian dokumen rekam medis
2. Kepada
surat
direksi
teguran
memberikan
atau
sanksi
kepada pihak yang kurang peduli
terhadap kelengkapan pengisian
DAFTAR PUSTAKA
1. Shofari, Bambang, dr, MMR. Pengelolaan
Sistem
Rekam
Medis
Kesehatan,
Semarang. (Tidak dipublikasikan)
2. Shofari, Bambang. Modul Pembelajaran
Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam
Medis. 2002
3. Shofari,
Bambang.
MMR
Panduan
Praktikum Quality Assurance, Semarang.
(Tidak Dipublikasikan)
4.Ikatan
Dokter
Pelayanan
Medis.
Indonesia.
Volume
Standar
3,
Editor
Nurhasan. Jakarta, 1998
5
Huffman,
E.K.
Management. 1999
Healt
Information
INAP PADA PENYAKIT DIABETES MELITUS PADA TRIWULAN 2 DI RSUD
UNGARAN TAHUN 2014
Johan Dwi Anggara*), dr.Zaenal Sugiyanto,M.Kes**)
*) Alumni prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
**)Dosen Prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
Email : Zaenal [email protected]
abstract
Medicalrecord filetosupport the achievement of orderly administration oftheefforts to
improve thequality of health servicesin hospitals. To findacomplete and incomplete
medicalrecord filethenanaly zedquantitative lythe quality ofmedical records. Based
oninitial surveyresearchers conductedtheobservationsatrsud ungaran, the completen
essofical recordsof diarrheal diseasein the form sareincompletedue tolack of doctors and
nursesare conscientiousand careful inthe writing document medical records. Whereas
the purpose from the research namely for the Knowing the the level of Completeness of
form filling Document Medical Record Inpatient At the Diseases Diarrhea In Hospital of
rsud ungaran At the Tri Wulan II Year 2014 besides it also to find out the reviews the
identification, review reporting, review record keeping and review authentication.
Methodfor asemble of datais done by direct observationis to observethe objectunder
study. Populationsize ofthe sampletakenas a wholethat isDRMhospitalizations indiabetik
diseasescarried out inthefiling and processingof databy way ofediting, tabulating and
presenting.
From the results of research documents on the inpatient medical records from 58 of
diarrheal diseases document the medical record. Based on 4 reviews the percentage of
incompleteness which includes review of the identification was 74% and 26% did not
complete the full, to review authentication is 75% and 25% did not complete the full, to
review records is 85% incomplete and 15% complete, and to review the reporting is
incomplete and 90% 10% complete, and the obstinacy of DRM that is 70%.
Based onthe research resultscan be concluded that the incomplete documentation in
themedical recordis not goodand from 4reviewis review the identification, review
reporting, review andreview records authentication is quitehigh. So theauthors provide
suggestions should provide explanation and guidanceto physicians and nursesthat the
charging documentthe importance of completeness ofmedical records, mustalway
sreminddoctors and nurse sforobtaining complete medical recorddocuments, but itmust
provide confirmation that the form of sanctionsif it does notcomplete it.
Key words
Reference
: Medical RecordDocument, diabetic, Incompleteness
: 7 (1997 - 2008)
ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT
INAP PADA PENYAKIT DIABETES MELITUS PADA TRIWULAN KE 2 DI RSUD
UNGARAN TAHUN 2014
Johan Dwi Anggara*), dr.Zaenal Sugiyanto,M.Kes**)
*) Alumni prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
**)Dosen Prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
Email : Zaenal [email protected]
Abstrak
Berkas rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk mengetahui
lengkap dan tidak lengkapnya suatu berkas rekam medis maka dilakukan analisa mutu
rekam medis secara kuantitatif.Berdasarkan survey awal peneliti melakukandengan
observasi di RSUD Ungaran, kelengkapan pengisian formulir rekam medis rawat inap
penyakit diabetes melitusdi RSUD Ungaran terdapat formulir yang tidak lengkap
disebabkan dokter dan perawat yang kurang teliti dan cermat dalam pengisian dokumen
rekam medis.Sedangkan tujuan dari penelitian yaitu untuk Mengetahui tingkat
Kelengkapan pengisian formulir Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Penyakit
Diabetes melitus di RSUD ungaran Pada Tri Wulan II Tahun 2014 selain itu juga untuk
mengetahui review identifikasi, review pelaporan, review pencatatan dan review
autentifikasi.
Cara pengumpulan data dilakukan dengan cara observasi yaitu melakukan
pengamatan langsung obyek yang diteliti.Besarnya populasi diambil sampel secara
keseluruhan yaitu DRM rawat inap pada penyakit diabetes melitus yang dilakukan di
bagian filing
Dari hasil penelitian dokumen rekam medis rawat inap pada penyakit diare dari
58 dokumen rekam medis. Berdasarkan 4 review prosentase ketidaklengkapan yang
meliputi review identifikasi adalah 74% tidak lengkap dan 26% lengkap, untuk review
autentifikasi adalah 75% tidak lengkap dan 25% lengkap, untuk review pencatatan
adalah 85% tidak lengkap dan 15,% lengkap, dan untuk review pelaporan adalah 90%
tidak lengkap dan 10% lengkap, dan tingkat kebandelan DRM yaitu 70%.
Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan
dokumen rekam medis di RSUD ungaran tidak baik dan dari 4 review yaitu review
identifikasi, review pelaporan, review autentifikasi dan review pencatatan cukup tinggi.
Sehingga penulis memberikan saran sebaiknya memberikan penjelasan dan
pengarahan kepada dokter maupun perawat bahwa betapa pentingnya kelengkapan
pengisian dokumen rekam medis , harus selalu mengingatkan dokter maupun perawat
untuk selau melengkapi dokumen rekam medis, selain itu harus memberikan penegasan
yaitu berupa sanksi apabila tidak melengkapinya.
Kata kunci
:Dokumen Rekam Medis, Diabetes melitus, Ketidaklengkapan
Kepustakaan : 7 (1997 – 2008)
PENDAHULUAN
pencatatan pengisian harus diisi
dengan
A. Latar Belakang
lengkap
supaya
menghasilkan informasi yang tepat,
akurat,
Rumah
biasanya
karena
merupakan
dokter dan perawat yang terlalu
mengutamakan
sibuk sehingga tidak diisi dengan
pelayanan kesehatan dan setiap
lengkap padahal ketidak lengkapan
rumah sakit harus mempunyai unit
pengisian dapat mengakibatkan data
rekam medis karena rekam medis
menjadi tidak akurat dan tepat. [2]
institusi
sakit
tetapi
yang
berperan
penting
menyediakan
data
dalam
–
data
dan
informasi penting mengenai pasien.
Untuk menjaga hal tersebut
maka pihak rumah sakit khususnya
bagian rekam medis melaksanakan
Rekam medis salah satu unit
pemantauan kualitas tentang mutu
yang terpenting pada seluruh rumah
berkas rekam medis rawat inap
sakit. Menurut PERMENKES / No.
dengan
269 / MENKES/ PER/ III/ 2008
kuantitatif, dan analisa kuantitatif.
menyebutkan bahwa rekam medis
Yang bertujuan untuk mengetahui
adalah
berkas
berisikan
lengkap dan tidak lengkapnya suatu
catatan
dan
tentang
berkas rekam medis maka dilakukan
pemeriksaan,
analisa mutu rekam medis secara
identitas
yang
dokumen
pasien,
pengobatan,
tindakan
dan
melaksanakan,analisa
kuantitatif. Yaitu 4 review yang terdiri
pelayanan lain yang telah diberikan
dari
kepada pasien. [1]
pencatatan, review pelaporan dan
Berkas
bertujuan
rekam
untuk
medis
menunjang
review
identitas,
review
review
otentikasi.
Dan pada analisa kualitatif ada
tercapainya tertib administrasi dalam
review
upaya peningkatan mutu pelayanan
kekonsistensian,
kesehatan di rumah sakit. Untuk
kekonsistensian pencatatan, review
mencapai
pencatatan hal hal yang dilakukan
tujuan
tersebut
maka
kelengkapan
dan
review
dalam pengisian atau pencatatan
saat
data rekam medis di rumah sakit
informed consent, revie cara praktek
dilakukan oleh dokter dan perawat
kerja, review hal hal yang berpotensi
mengenal hasil catatan medis yang
ganti rugi, [ 3 ]
telah dilakukan, untuk itu dalam
perawatan,
review
adanya
Dan Rumah Sakit Umum
Ungaran dari populasi penelitian
Daerah Ungaran merupakan rumah
seluruh data yakni sebesar 237 dan
sakit
jumlah sampel yang diteliti adalah
umum
melayanai
yang
besar
semua
jenis
dan
100 dokumen rekam medis
pasien.
.
Pasien umum ataupun lainnya dan
pada triwulan ke dua tahun 2014
HASIL
penyakit
Dalam
diabetes
mellitus
yang
penelitian
di
ungaran
sering muncul dan saya sering
prosentase
menjumpai
ketidak
kualitatif adalah dari analisa kuantitatif
yang
ada 4 review yaitu review identifikasi dari
masalah
lengkapan
DRM
terutama
didalamnya diketahui ada diagnose
kuantitatif
dan
100 dokumen ada 37% yang mengalami
ketidak
METODE PENELITIAN.
analisa
RSUD
lengkapan dan pada review
autentifikasi dari 100 drm ada 23% yang
tidak lengkap , pada review pencatatan
Jenis yang dipakai dalam
penelitian
ini
adalah
deskriptif
maksudnya adalah penelitian yang
dari 100 drm ada 22% yang tidak
lengkap, pada review pelaporan dari 100
drm ada 30% yang tidak lengkap
Pada analisa kualitatif ada 4 review
dilakukan untuk menjelaskan suatu
variabel
tanpa
membuat
yaitu
pada
review
kelengkapan
hubungan.
kekonsistensian diagnose menunjukkan
Sedangkan metode yang dipakai
angka ketidak lengkapannya ada 30%
adalah metode observasi
dari
perbandingan
atau
melihat
obyek
secara
dengan
pendekatan
yaitu
langsung
retrospeksif
drm.
kekonsistensian
Dan
pada
pencatatan
review
diagnose
ada 27 ketidak lengkapan dari 100 drm,
dan pada review pencatatn hal hal yang
yaitu melihat data yang sudah ada
Laporan
100
penelitianberisi
dilakukan
saat
pengobatan
ada
hitungan kelengkapan dan ketidak
ketidaklengkapan 25% dari 100 drm, dan
lengkapan dokumen rekam medis
review
rawat inap pada penyakit diabetes
ditemukan ada 31% ketidak lengkapan
melitus pada triwulan ke 2 di RSUD
dari 100 drm dan perhitungan DMR
ungaran tahun 2014
ditemukan ketidak lengkapan 70% dari
Dalam
penelitian
pengambilan
sampel
secara
di
acak
ini
dilakukan
filling
RSUD
adanya
informed
100 dokumen rekam medis.
consent
PEMBAHASAN
terisi lengkapan pada hal apabila
1. Kuantitatif
pelaporan
a. Review Identifikasi
terjadi
keperawatan tidak lengkap akan
Analisa kuantitatif dimulai
mengakibatkan
denganmemeriksa setiap lembar
permasalahanhukum
rekam medis menurut Huffman,
malpraktek
bahwa identitas pasien paling
difungsikan
tidak
keperawatan.
mempunyai
resume
nama
dan
dalam
karena
tidak
resume
nomor rekam medis kalu suatu
halaman
tidak
mempunyai
b. Review Autentifikasi
identitas maka jalan ini harus
direview,
untuk
Menurut
Huffman
memastikan
bahwa autentifikasi dapat berupa
apakah ia milik pasien yang
tanda tangan , cap atau stampel,
rekam
dan
medisnya
dianalisa atau bukan
sedang
(5)
yang
dapat
diidentifikasi dalam rekam medis
Analisa kuantitatif dimulai
dengan
inisial
memeriksa
(5)
setiap
lembaran rekam medis.
Dari
Dari hasil pengamatan
menunjukkan
untuk
review
hasil pengamatan menunjukkan
autentifikasi dari 100 sampel
untuk review identitas ada 100
dokumen rekam medis rawat
sampel dokumen rekam medis
inap
rawat inap memperoleh hasil
prosentase samgat tinggi pada
prosentase
formulir RM 14 yaitu 79 yang
RM
14
yaitu
memperoleh
hasil
sebanyak 63 ( 63% ) ketidak
lengkap,
dan
lengkapan
nomor
ketidak
lengkapan
umur,
lengkapan meliputi nama terang,
untuk
petugas tidak ada dan tanda
review
tangan tidak ada dan tanggal
identitas, dan hal ini sangat
tidak tercantum, dan hal ini
harus
karena
harus
sangat
apabila nama terang, petugas
Ketidaklengkapan
tidak ada dan tanda tangan tidak
meliputi diagnose medis, masuk,
ada dan tanggal tidak ada maka
masa keperawatan, pasien, tidak
tidak diketahui siapa petugas
pengisian
rekam
medis,
ruang
dan
kelengkapan
review
penting.
nama,
dokter,
pada
diperhatikan
indentitas
itu
sangat
21
mengalami
ketidak
diperhatikan,
atau dokternya. Dan siapa yang
pencatatandari
akan bertanggung jawab apabila
dokumen rekam medis rawat
dokternya tidak diketahui. Jika
inap
tidak adanya tanda tangan ,
prosentase
nama
laboratorium
terang,
tanggal,
petugas
dan
akan
tidak
maka
100
sampel
memperoleh
dari
hasil
pemeriksaan
yang prosentase
kelengkapannya 90% dan tidak
diketahuinyasiapa dokter atau
mengalami
petugas,
pada pemeriksaan laboratorium,
atau
petugas
yang
bertanggung jawab atas pasien
dan
jika
tersebut
terjadi
hal
yang
tidak
diinginkan.
yang
Huffman
pencatatan
EK,
harus
Ketidaklengkapan
pencatatan
supaya
analisa
dapat
tidak
bias
dengan
isi yang tidak terbaca atau tidak
pasien.
perbaikan
penting
mengenai
dalam
pertanyaan
kelalian
pencatatan
tersebut
informasi
terhadap
aspek
d. Review Pelaporan
Berdasarkan
dokumentasi pengubahan dapat
menimbulkan
penting
masalah
merupakan
sangat
sangat
berkesinambungan
memecahkan masalah tentang
yang
terhadap
tidak terisi lengkap, kelengkapan
dilakukan dengan baik karena
kesalahan
berambungan
meliputi semua butir formulir
c. Review Pencatatan
lengkap,
berkesinada
informasi
pasien.
kuantitatif
pencatatan
dapat
dengan
review
lengkapan
kelengkapan
pasien
Menurut
ketidak
jika
ada
teori
Huffman telah tertulis bahwa,
review pelaporan adalah salah
keraguan mengenai entri dapat
satu
diakui dikemudian hari, maka
kuantitatif
sebaiknya diajak profesi untuk
dapatmengaskan dengan jelas
menjadi
laporan
koreksi.
saksi
pada
prose
(5)
dari
yang
mana
yang
analisa
harus
akan
dilakukan kapan dan keadaan
Dari hasil pengamatan
menunjukkan
prosedur
bahwa
review
bagaimana karena jika sewaktu
waktu waktu ada pasien yang
merasa pihak rumah sakit telah
melakukan tindakan malpraktek
kekonsistensian
sbias menunjukkan DRM yang
menunjukkan 70 ( 70 ) lengkap
merupakan bukti tindakan apa
dan 30 ( 30%) tidak lengkap
saja
kelengkapan dan kekosistensian
yang
dilakukan
dan
merupakan bukti hukum. (5)
sangatlah penting karena untuk
Dari hasil pengamatan
menunjukkan
pelaporan
dari
untuk
review
100
sampel
dokumen rekam medis rawat
inap
memperoleh
diagnose
prosentase
tertinggi dokumen yang lengkap
melihat
apakah
pasien
masuk
kondisi
sampai
saat
masa
perawatan mendapatkan hasil
sama atau tidak.
b. Review
kekonsistensian
pencatatan diagnose
Dari hasil pengamatan
RM 3 yang memiliki prosentase
masing masing 100, 100% yang
menunjukkan
untuk
lengkap, dan kelengkapan pada
kualitatif
kekonsistensian
review pelaporan sangat penting
pencatatan
karena apabila terjadi ketidak
menunjukkan 75 (75) lengkap
lengkapan akan mengakibatkan
dan 25, (25%) belum lengkap
permasalahan dalam hal ketidak
kekonsistensian
lengkapan
kecocokan antara satu bagian
identitas.ketidak
lengkapan
meliputi
pasien
masuk,
keperawatan,
pasien
analisa
diagnose
merupakan
semua
dengan bagian lain dan seluruh
masa
bagian . contohnya bias dilihat
pulang
dari hasil diagnosa yaitu dari
tidak terisi lengkap pada hal
awal
apabila pelaporan terjadi resume
konsisten pencatatannya.
keperawatan tidak lengkap akan
mengakibatkan
permasalahn
hukum
sampai
ahir
harus
c. Review pencatatan hal hal yang
dilakukan saat perawatan dan
pengobatan.
Dari hasil pengamatan
2. Kualitatif
a.
menunjukkan
Review
kelengkapan
dan
kekonsistensian
kelengkapan
analisa
kualitatif review pencatatan hal
yang dilakukan saat perawatan
Dari hasil pengamatan
menunjukkan
untuk
untuk
analisis
dan
dan pengobatan, menunjukkan
85 (85%) lengkap dan 15 (15%)
menunjukkan
tidak
lengkap.
Pencatatan hal yang dilakukan
penyakit diabetes mellitus. Dari 100
saat perawatan dan pengobatan
dokumen
ini menjelaskan bahwa kondisi
dokumen yang belum lengkapsehingga
pasien
dmr
sat
dirawat
harus
menyimpan
seluruh
hasil
pemeriksaan
dan
mencatat
yang
diteliti
ditemukan
terdapat
70%.
Hal
70
ini
menunjukkan pengisian dokumen rekam
medis
rawat
inapa
mellitus
pada
penyakit
masih
banyak
tindakan yang telah dilakukan
diabetes
kepada pasien.
tingkatan kebandelannya ini disebabkan
minimnya pengetahuan petugas akan
arti penting dari kelengkapan pengisian
d. Review
adanya
informed
dokumen rekam medis.
consent
Dari
hasil
menunjukkan
kualitatif
pengamtan
untuk
analisis
adanya
informed
SIMPULAN
consent yang seharusnya ada
kesimpulan
menunjukkan 85 (85%) lengkap
1. Kuantitatif
dan 15 (15%) tidak lengkap.
a. Review identifikasi
Pengobatan harus digambarkan
Dari
dengan hati hati dan dokter
medis rawat inap penyakit
harus
diabetes mellitus yang diteliti
didorong
sekedar
seperti
samping
tidak
memenuhi
peraturan
menjelaskan
obat
yang
hanya
100
angka
dokumen
ketidak
rekam
lengkapan
efek
pengisian berkas paling tinggi
mungkin
terdapat pada formulir RM 14,
timbul serta dapat menjelaskan
yaitu
efek samping obat. Dan apa saja
dokumen tidak lengkap dan
yang terjadi kepada pasien. Jika
dokumen lengkap sebanyak
perlu harus ditambahkan dalam
63 (63%)
sebanyak
37
(37%)
surat pernyataan atau informed
consent.[4[
b. Review Autentifikasi
Dari
3. DMR
100
dokumen
rekam
medis rawat inap penyakit
Dari hasil pengamatan kuantitatif
dan kualitatif dokumen rawat inap pada
diabetes mellitus yang diteliti
terdapat
angka
ketidak
lengkspsn pengisiian paling
ketidak lengkapan pengisian
tinggi terdapat pada formulir
berkas paling tinggi terdapat
RM
menunjukkan
pada RM 3 yang mencapai 40
ketidak lengkapannya 23 (23)
( 40%) dan kelengkapannya
dan dokumen yang lengkap
60
adalah 77 (77%)
dokumen rekam medisnya.
1
yang
(60%)
yang
lengkapa
c. Review pencatatan
Dari
100
dokumen
rekam
medis rawat inap penyakit
2. Kualitatif
diabetes mellitus yang diteliti
terdapat
angka
ketidak
a. Review
kelengkapan
lengkspsn pengisiian paling
kekonsistensian diagnose
tinggi terdapat pada formulir
Hasil kualitatif untuk review
RM 7
kelengkapan
yang menunjukkan
dan
ketidak lengkapannya 22 (22)
kekonsistensian
dan dokumen yang lengkap
menunjukkan angka 70 (70%)
adalah 78 (78%)
kelengkapan
d. Review Pelaporan
Dari
100
diagnose
dan
tidak
lengkapnya 30 (70%)
dokumen
rekam
b. Review
kekonsistensian
medis rawat inap penyakit
pencatatan diagnose
diabetes mellitus yang diteliti
Hasil kualitatif untuk review
angka
kelengkapan
ketidak
lengkapan
dan
pengisian berkas paling tinggi
kekonsistensian
terdapat pada formulir RM 2,
menunjukkan angka 73 (73%)
yaitu
kelengkapan
sebanyak
30
(30%)
dokumen tidak lengkap dan
dokumen lengkap sebanyak
70 (70%)
e. Analisa
masing
dan
tidak
lengkapnya 27 (27%)
c. Review pencatatan hal hal
yang
kuantitatif
diagnose
dilakukan
saat
perawatan dan pengobatan
masing formulir
Hasil kualitatif untuk review
Dari hasil analisa kuantitatif
kelengkapan
dokumen rekam medis rawat
kekonsistensian
inap penyakit diabetes mellitus
menunjukkan angka 75 (75%)
yang diteliti mendapat angka
dan
diagnose
kelengkapan
dan
dokumen
tidak
tidak
lengkapnya 25 (25%)
d. Review
adanya
rawat
melakukan
3. Meningkatkan
Hasil kualitatif untuk review
dengan
kelengkapan
memberikan
dan
kekonsistensian
apabila
pengisian
dokumen secara lengkap
informed
consent
inap
secara
seminar
diagnose
kualitas
SDM
bertahan
sosialisasi
terhadap
atau
petugas
menunjukkan angka 69 (69%)
pencatat data dokumen rawat
kelengkapan
inap
dan
tidak
akan
pentingnya
kelengkapan dokumen
lengkapnya 69 (69%)
4. Sebaiknya petugas assembling
3. DMR
Dari 100 dokumen rekam medis rawat
meneliti terlebih dahulu sewaktu
inap pada penyakit diabetes mellitus
dokumen
rawat
yang diteliti terdapat analisa kuantitatif
dikembalikan
sehingga
dan
terjadi ketidak lengkapan dalam
kualitatif
dokumen
dengan
belum
hasil
70
lengkap
pengisian
dan
jika
langsung
dikembalikan
ditemukan DMR sebesar 70%
inap
ke
petugas
pencatat data.
5. Sebaiknya
SARAN
dimasing
masing
bangsal diberikan protab tentang
kelengkapan
Ada beberapa saran yang akan
diterapkan
guna
meningkatkan
pelayanan
khususnya
rekam
medis dengan hal ini petugas
mutu
kelengkapan
dokumen
pencatat data rawat inap akan
isi
bias
dokumen rekam medis sebagai berikut :
lebih
sadar
kepentingan
1. Perlu adanya kesadaran dan
akan
kelengkapan
dokumen.
kedisiplinan antara petugas dan
dokter yang bertugas untuk lebih
bertanggung
jawab
atau
pengisian dokumen rekam medis
2. Kepada
surat
direksi
teguran
memberikan
atau
sanksi
kepada pihak yang kurang peduli
terhadap kelengkapan pengisian
DAFTAR PUSTAKA
1. Shofari, Bambang, dr, MMR. Pengelolaan
Sistem
Rekam
Medis
Kesehatan,
Semarang. (Tidak dipublikasikan)
2. Shofari, Bambang. Modul Pembelajaran
Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam
Medis. 2002
3. Shofari,
Bambang.
MMR
Panduan
Praktikum Quality Assurance, Semarang.
(Tidak Dipublikasikan)
4.Ikatan
Dokter
Pelayanan
Medis.
Indonesia.
Volume
Standar
3,
Editor
Nurhasan. Jakarta, 1998
5
Huffman,
E.K.
Management. 1999
Healt
Information