asesmen mikrox

DESKRIPSI KASUS DAN PERMASALAHANNYA
A. Identifikasi kasus
Nama anak :
Tgl lahir
:
Alamat
:
Diagnose
: down syndrome
Nama ibu
Tgl lahir
Alamat

:
:
:

Nama ayah
Tgl lahir
Alamat

:
:
:

B. Asesmen(aspek Kognitif)
No.
1
2
3
4
5

Butir pernyataan/pertanyaan
Menyebutkan nama sendiri
Mengelompokan segi tiga

5

4

3

2

1

5
v

4

3

2

1

Asesmen(aspek motorik kasar)

No.

1
2
3
4
5

Butir pernyataan/pertanyaan
Melempar dan menangkap bola
Berjalan lurus di atas ubin

Asesmen(aspek motorik halus)

No.
1
2
3
4
5

Butir pernyataan/pertnyaan

Meremas kertas dengan jari
Menulis huruf/angka/menggambar

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

Asesmen(aspek komunikasi dan bahasa)

No.
1
2
3
4
5

Butir pernyataan/pertnyaan
Mengerti perintah atau larangan
Mengulang kata-kata yang didengarnya

Asesmen(aspek sensori dan auditori)

No.
1

2
3
4
5

Butir pernyataan/pertnyaan
Menoleh ke sumber suara
Mengikuti gerak benda yang ada didepannya

Asesmen(aspek sosial)

No.
1
2
3
4
5

Butir pernyataan/pertnyaan
Bermain bersama teman

Malu bila bertemu dengan orang yang baru

Asesmen(aspek emosi)
No.
1
2
3
4
5

Butir pernyataan/pertnyaan
Suka berteriak-teriak di dalam kelas
Tersenyum bila mendapatkan kesenangan

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

Asesmen(aspek activity of daily living/ADL)
No.
1
2
3
4

5

Butir pernyataan/pertnyaan
Kemampuan ke kamar kecil/WC
Kemampuan makan tanpa bantuan
Kemampuan berpakaian

Asesmen(aspek Akademik)
No.
1
2
3
4
5

Butir pernyataan/pertnyaan
Membaca
Menulis
Berhitung

Asesmen(aspek Non Akademik)
No.
1
2
3
4
5

Butir pernyataan/pertnyaan
Penglihatan anak kurang
Anak penakut