1
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan merupakan tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan dan
memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan. Oleh karena itu, Rumah Sakit harus mampu memberikan pelayanan yang efektif dan efesien kepada
masyarakat pengguna jasa layanan kesehatan. Menurut Peraturan Menteri Republik Indonesia No.340PermenkesPerIII 2010 tentang Rumah Sakit,
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Rumah Sakit diharapkan mampu
memahami konsumennya
secara keseluruhan
agar dapat
berkembang, serta penyakit yang di derita pasien agar cepat sembuh dan pasien merasa nyaman dan merasa puas dengan pelayanan yang di berikan
oleh Rumah Sakit. Dalam ruang lingkup Rumah Sakit terdapat berbagai unit – unit kerja yang saling berhubungan dan bekerja sama secara harmonis untuk
mencapai suatu tujuan bersama yang tertuang dalam visi dan misi suatu Rumah Sakit yang salah satunya adalah unit rekam medis.
1
Pada Permenkes RI Nomor 269MenkesPerIII2008 bab 1 pasal 1 disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sistem rekam medis di
2 suatu Rumah Sakit merupakan proses pengumpulan data, pengolahan data,
penyimpanan data dan pelaporan data.
2
Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun rekaman tentang identitas, anamnesa, hasil laboratorium, diagnosa, serta segala pelayanan dan tindakan
medis yang di berikan kepada pasien dan pengobatan perawatan. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan
sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
3
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus merupakan Rumah Sakit swasta yang sudah menyelenggarakan sistem rekam medis. Dalam pengelolaan rekam
medis terdapat banyak unit – unit yang terkait yaitu pendaftaran Rawat jalan, Rawat inap, Unit gawat darurat, filling, assembling, analising reporting, dan
koding indeksing. Salah satu kegiatan yang melakukan penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis yaitu yang dilakukan oleh petugas assembling.
Berdasarkan pengamatan pada survei awal di Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus terdapat dokumen rekam medis rawat inap yang kurang lengkap. Hal
tersebut diketahui dengan pengambilan sampel dari 10 DRM kasus bedah Orthopedi terdapat 40 DRM lengkap sedangkan 60 DRM tidak lengkap,
berdasarkan analisa kuantitatif yang meliputi review autentifikasi sebesar 30 yaitu pengisian tanda tangan dan nama terang dokter, sedangkan untuk review
pencatatan sebesar 20 yaitu pengisian diagnosa pasien. Sedangkan berdasarkan analisa kualitatif pada review cara pencatatan ditemukan ketidak
lengkapan sebesar 10 yaitu tulisan yang kurang jelas dan waktu pencatatan belum ada. Dokumen rekam medis yang tidak lengkap dapat mengakibatkan
informasi medis tidak berkesinambungan, menghambat pelayanan pasien karena DRM yang tidak lengkap menumpuk di bagian assembling dan
3 menghambat pelayanan klaim BPJS selain itu tidak bisa digunakan sebagai
alat bukti yang sah bila terjadi tindakan malpraktek. Pentingnya kelengkapan didalam pengisian data pada lembar informed consent dan laporan operasi
akan sangat berguna dikemudian hari apabila ada gugatan dari pasien atau keluarga pasien.
Melihat pentingnya peranan DRM dalam menciptakan informasi medis yang berkesinambungan dan dalam aspek hukum kesehatan maka perlu
dijaga kelengkapannya. Dokumen rekam medis merupakan alat yang penting untuk menjalankan organisasi karena bermanfaat untuk menetapkan tanggung
jawab timbulnya kegiatan, dan untuk merekam data pelayanan. Tingkat ketidak lengkapan DRM rawat inap masih sering ditemukan di RS Mardi Rahayu
Kudus. Maka dari itu peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai
“Analisa Review Kuantitatif Dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Kasus Bedah Orthopedi pada Periode Triwulan ke IV di Rumah Sakit Mardi
Rahayu Kudus Tahun 2015”.
B. Rumusan Masalah
