Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru 2009
32
10. Tempat,
Tanggal Lahir
Diisikan tempat dan tanggal lahir guru peserta sertifikasi sesuai dengan
identitas pada SK Kepangkatan. Misal: Blitar, 21 April 1964.
11. Pendidikan
TerakhirProgram Studi
Diisi jenjang pendidikan terakhir yang sudah dicapai dan program studi
yang pernah diikuti guru peserta sertifikasi sesuai ijazah yang dimiliki.
Misal:
S‐1Pendidikan Matematika. 12.
JenisJenjang Pendidikan Tempat Tugas
Dituliskan jenisjenjang pendidikan tempat tugas TKSDSMPSMA
SMKSLB; coret yang tidak perlu.
13. Beban
Kerja
Dituliskan beban kerja per minggu peserta sertifikasi. Penghitungan
beban kerja sesuai dengan ketentuan. Khusus untuk guru BK diisikan
jumlah peserta didik yang dibimbing. Untuk pengawas dituliskan jumlah
beban kerja per minggu kegiatan kepengawasan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
14. Jumlah
Sekolah Binaan
Dituliskan jumlah satuan pendidikan sekolah yang menjadi binaan
pengawas peserta sertifikasi guru.
15. SekolahInstansi
Tempat Tugas
Dituliskan identitas instansi tempat bertugas atau satminkal Satuan
Administrasi Pangkal peserta sertifikasi, meliputi: nama sekolah
instansi, alamat sekolahinstansi, Kecamatan, kabkota, provinsi, nomor
telepon sekolahinstansi, dan khusus untuk peserta sebagai guru
dituliskan Nomor Statistik Sekolah NSS.
16. Pengesahan
a. Format
A1.1 Asli tulisan peserta
Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru 2009
33
‐ Peserta
Sertifikasi diisi nama lengkap peserta sertifikasi sesuai yang
tertulis pada isian nama dan ditandatangani oleh peserta yang
bersangkutan ‐
Kepala sekolah, diisi nama sekolah, nama kepala sekolah,
ditandatangani oleh kepala sekolah dan dibubuhi capstempel
sekolah tempatsatminkal guru bertugas.
‐ Dinas
pendidikan kabupatenkotaprovinsi tidak perlu tanda
tangan
pada Format A1.1 Asli tulisan peserta.
b. Format
A1.1 output SIM‐NUPTK ‐
Ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
KotaProvinsi atau yang mewakili dan dibubuhi capstempel
dinas pendidikan
kabupatenkota. Untuk
guru SLB
ditandatangani oleh dinas pendidikan provinsi.
‐ Peserta
Sertifikasi guru dan kepala sekolah tidak perlu tanda tangan
pada Format A1.1 output SIM‐NUPTK. c.
Format A1.2 Asli tulisan peserta
‐ Peserta
Sertifikasi diisi nama lengkap pengawas peserta sertifikasi
sesuai yang tertulis pada isian nama dan ditandatangani
oleh peserta yang bersangkutan ‐
Dinas pendidikan kabupatenkotaprovinsi tidak perlu tanda
tangan pada Format A1.2 Asli tulisan peserta.
d. Format
A1.2 output SIM‐NUPTK ‐
Ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
KotaProvinsi
atau yang mewakili dan dibubuhi capstempel
dinas pendidikan
kabupatenkota. Untuk
guru SLB
ditandatangani oleh dinas pendidikan provinsi.
‐ Peserta
sertifikasi pengawas tidak perlu tanda tangan pada Format
A1.2 output SIM‐NUPTK.
Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru 2009
34
C. Nomor
Kategori