BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi , epidemiologi dan etiologi hipertiroid
Penyakit hipertiroidism merupakan bentuk tiroktoksikosis yang paling sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Dapat terjadi pada semua umur, sering ditemukan pada perempuan
dari pada laki-laki.
1
Tanda dan gejala penyakit hipertiroid yang paling mudah dikenali ialah adanya struma hipertrofi dan hiperplasia difus, tirotoksikosis hipersekresi kelenjar tiroid
hipertiroidisme dan sering disertai oftalmopati, dan disertai dermopati meskipun jarang. Patogenesis penyakit hipertiroid sampai sejauh ini belum diketahui secara pasti. Diduga
faktor genetik dan lingkungan ikut berperan dalam mekanisme tersebut.
2
4
Berdasarkan ciri-ciri penyakitnya, penyakit Graves’ dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun, antara lain dengan
ditemukannya antibodi terhadap reseptor TSH Thyrotropin Stimulating Hormone - Receptor Antibody TSHR-Ab dengan kadar bervariasi. Pada penyakit Graves’, limfosit T mengalami
perangsangan terhadap antigen yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. Antibodi yang
disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH didalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid, dikenal dengan TSH-R antibodi. Adanya
antibodi didalam sirkulasi darah mempunyai korelasi yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan penyakit. Mekanisme autoimunitas merupakan faktor penting dalam patogenesis
terjadinya hipertiroidisme, oftalmopati, dan dermopati pada penyakit Graves’. Sampai saat ini dikenal ada 3 autoantigen utama terhadap kelenjar tiroid yaitu tiroglobulin Tg,
thyroidal peroxidase TPO dan TSH reseptor TSH-R.
3,4,5
4
Disamping itu terdapat pula suatu protein dengan BM 64 kiloDalton pada permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang
diduga berperan dalam proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderitapenyakitGraves’.
1,2
Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen diatas dan bila terangsang oleh
Universitas Sumatera Utara
pengaruh sitokin seperti interferon gamma akan mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel kelas II MHC kelas II, seperti DR4 untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T.
4
Gambar.2.1. Patogenesis penyakit Graves’
3
Faktor genetik berperan penting dalam proses otoimun, antara lain HLA-B8 dan HLA-DR3 pada ras kaukasia, HLA-Bw46 dan HLA-B5 pada ras cina dan HLA-B17 pada orang kulit hitam.
Faktor lingkungan juga ikut berperan dalam patogenesis penyakit tiroid autoimun seperti penyakit Graves’. Virus yang menginfeksi sel-sel tiroid manusia akan merangsang ekspresi DR4
pada permukaan sel-sel folikel tiroid, diduga sebagai akibat pengaruh sitokin terutama interferon alfa. Infeksi basil gram negatif Yersinia enterocolitica, yang menyebabkan
enterocolitis kronis, diduga mempunyai reaksi silang dengan autoantigen kelenjar tiroid.
4
Antibodi terhadap Yersinia enterocolitica terbukti dapat bereaksi silang dengan TSH-R antibodi pada membran sel tiroid yang dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves’. Asupan
yodium yang tinggi dapat meningkatkan kadar iodinated immunoglobulin yang bersifat lebih imunogenik sehingga meningkatkan kecenderungan untuk terjadinya penyakit tiroid autoimun.
4
Dosis terapeutik dari lithium yang sering digunakan dalam pengobatan psikosa manik depresif,
Universitas Sumatera Utara
dapat pula mempengaruhi fungsi sel limfosit T suppressor sehingga dapat menimbulkan penyakit tiroid autoimun. Faktor stres juga diduga dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves’,
namun sampai saat ini belum ada hipotesis dugaan yang memperkuat tersebut. Terjadinya opthtalmopati Graves’ melibatkan limfosit sitotoksik killer cells dan antibodi
sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang berhubungan dengan tiroglobulin atau TSH-R pada fibroblast, otot-otot bola mata dan jaringan tiroid. Sitokin yang terbentuk dari
limfosit akan menyebabkan inflamasi fibroblast dan miositis orbita, sehingga menyebabkan pembengkakan otot-otot bola mata, proptosis dan diplopia.
3,4,5
Dermopati Graves’ miksedema pretibial juga terjadi akibat stimulasi sitokin didalam jaringan fibroblast didaerah pretibial yang
akan menyebabkan terjadinya akumulasi glikosaminoglikans. Hormon tiroid mempengaruhi hampir seluruh sistem pada tubuh, termasuk pada
pertumbuhan dan perkembangan, fungsi otot, fungsi Sistem Syaraf Simpatik, Sistem Kardiovaskular dan metabolisme karbohidrat.
4
5
Homorn tiroid dapat mempengaruhi metabolisme karbohidrat baik pada kadar hormon yang meningkat hipertiroid ataupun menurun hipotiroid.
Penyakit Graves’ merupakan penyebab paling umum hipertiroidisme.
6,10 1
Sekitar 60 hipertiroidism disebabkan oleh penyakt Graves’. Tirotoksikosis dengan sendirinya adalah
diabetogenik.
6
Variabel intoleransi glukosa dapat terjadi hingga 50 dari pasien tirotoksokosis dengan kejadian diabetes terjadi pada 2-3, ketika hipertiroid terjadi pada individu normal.
Perubahan metabolik mungkin terjadi sebagai akibat dari hipertiroidisme dan berkontribusi terhadap penurunan kontrol glikemik.
Meskipun resiko terjadinya diabetes melitus hanya berkisar 2-3 pada individu yang menderita hipertiroidisme namun jika ini dijumpai akan mempengaruhi dan menyebabkan
sulitnya mengontrol glukosa darah oleh karena dua kondisi metabolik yang terjadi secara bersamaan. Berbagai perubahan metabolisme dapat terjadi selama kondisi hipertiroid dan hal ini
dapat mempengaruhi status glukosa darah. Perubahan-perubahan tersebut diantaranya adalah
6
pada kondisi hipertiroid, waktu pengosongan lambung menjadi lebih cepat. Absorpsi glukosa pada saluran cerna juga ikut meningkat termasuk aliran darah di vena portal. Ketika beberapa
studi menunjukkan bahwa penurunan sekresi insulin bisa terjadi pada kondisi hipertiroid, studi- studi lainnya melaporkan level insulin baik diperifer dan sirkulasi portal justru normal atau
meningkat. Sebenarnya kondisi ini bisa tertutupi oleh karena adanya sekresi insulin yang
Universitas Sumatera Utara
meningkat termasuk juga degradasi dari insulin tersebut. Pada hipertiroid insulin clearen meningkat hingga 40. Kondisi yang berlama-lama dari gangguan fungsi tiroid ini juga akan
menyebabkan gangguan fungsi dari sel beta sehingga akan menurunkan produksi insulin oleh pankreas dan respon insulin terhadap glukosa.
Produksi glukosa endogenous
6
meningkat dengan beberapa mekanisme
6
•
Meningkatnya prekursor glukoneogenik dalam bentuk laktat, glutamin dan alanin dari otot rangka dan gliserol dari jaringan lemak.
:
•
Meningkatnya konsentrasi free fatty acid FFA plasma yang bisa menstimulasi hepatik glukoneogenesis.
•
Meningkatnya glikogenolisis oleh karena inhibisi dari sintesa glikogen
•
Upregulasi dari protein transporter glukosa atau GLUT-2 pada membran plasma hepatosit
•
Meningkatnya sekresi dan efek glukagon serta adrenalin terhadap sel-sel hati
Gambar.2.2 Pengeluaran hormon tiroid pada berbagai sistem organ pada penyakit Graves’
6
Universitas Sumatera Utara
Penggunaan glukosa di jaringan adiposa meningkat pada pasien hipertiroid ini dibuktikan melalui percobaan isolasi jaringan adiposa dari tikus dan pasien hipertiroid menunjukkan
sensitifitas dari transpor glukosa dan penggunaannya terhadap insulin yang normal, meningkat atau menurun.
14,15
Variabilitas hasil ini mungkin sebagai reflek terhadap perbedaan regional pada jaringan adiposa yang terisolasi.
16
Peningkatan ambilan glukosa dan pembentukan laktat terhadap oksidasi glukosa dan proses penyimpanan pada kondisi hipertiroid. Kondisi ini
disebabkan karena meningkatnya insulin basal, stimulasi GLUT1, GLUT4, meningkatnya respon glikogenolisis terhadap stimulasi beta adenergik, meningkatnya aktivitas heksokinase dan
fosfofruktokinase serta menurunnya sensitifitas sintesa glikogen terhadap insulin.
6
Gambar 2.3 Pengaruh pengeluaran hormon tiroid di otot pada penyakit Graves’.
6
Universitas Sumatera Utara
Sampai saat ini belum ada didapatkan angka yang pasti insidensi dan prevalensi penyakit Graves’ di Indonesia. Sementara di Amerika Serikat Sebuah studi yang dilakukan di Olmstead
Country Minnesota diperkirakan kejadian kira-kira 30 kasus per 100.000 orang per tahun .
Prevalensi tirotoksikosis pada ibu adalah sekitar 1 kasus per 500 orang. Di antara penyebab tirotoksikosis spontan, penyakit Graves’ adalah yang paling umum
3
. Penyakit Graves’ merupakan 60-90 dari semua penyebab tirotoksikosis di berbagai daerah di dunia. Dalam
Studi Wickham di Britania Raya, dilaporkan 100-200 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Insidensi pada wanita di Inggris telah dilaporkan 80 kasus per 100.000 orang per tahun. Pada
populasi umum prevalensi gangguan fungsi hormon tiroid diperkirakan 6
3
Wengjun Li dkk 2010 dari Fakultas Kedokteran Universitas Shanghai- Cina, meneliti tentang hubungan penyakit Graves’ dan Resistensi insulin RI, pada 27 subjek penyakit
Graves’ terjadi gangguan metabolisme glukosa sebesar 63,0 dengan RI 44,4 . .
21
Chih H C dkk 2011 dari Divisi endokrin dan metabolik, bagian Penyakit Dalam, Kaohsiung Veterans
General Hospital, Kaohsiung-Taiwan meneliti tentang RI pada pasien hipertiroidism sebelum dan sesudah pengobatan hipertiroid dan dijumpai adanya perbaikan RI pada pasien yang
mendapat pengobatan selama 3-7 bulan Journal of Thyroid Research 2011.
2.2 Gambaran Klinis
Kategori