31
PUSAT KRISIS KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Lampiran 2
1
KEMENTERIAN KESEHATAN RI PUSAT KRISIS KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X 5 Kav. No. 4-9 Blok A Lantai VI - Jakarta 12950 Telp. : 021 526-5043, 521-0411, 521-0420, 521-0394
Fax. : 021 527-1111, 521-0395 E-mail : ppkdepkes yahoo.com
________________________________________________________________ KUESIONER
PENGUMPULAN DATA DALAM RANGKA PENYUSUNAN PROFIL PENANGGULANGAN KRISIS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATENKOTA I. UMUM
1. Dinas Kesehatan :
2. Alamat lengkap :
3. Telepon :
4. Fax :
5. Website :
6. Email :
7. Responden : 1. Nama
: Jabatan
: No Hp
: 2. Nama
: Jabatan
: No Hp
: II. GAMBARAN UMUM DAN AKSESIBILITAS WILAYAH
A. LUAS WILAYAH DAN JUMLAH PENDUDUK
1. Luas wilayah, jumlah dan kepadatan penduduk KabupatenKota dan Kecamatan, Jumlah dan Kepadatan Penduduk di KabupatenKota
No URAIAN LUAS WILAYAH
m2 JUMLAH
PENDUDUK KEPADATAN
PENDUDUK
1 KABUPATENKOTA
KECAMATAN 1
2 3
4 5
6
1
KEMENTERIAN KESEHATAN RI PUSAT KRISIS KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X 5 Kav. No. 4-9 Blok A Lantai VI - Jakarta 12950 Telp. : 021 526-5043, 521-0411, 521-0420, 521-0394
Fax. : 021 527-1111, 521-0395 E-mail : ppkdepkes yahoo.com
________________________________________________________________ KUESIONER
PENGUMPULAN DATA DALAM RANGKA PENYUSUNAN PROFIL PENANGGULANGAN KRISIS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATENKOTA I. UMUM
1. Dinas Kesehatan :
2. Alamat lengkap :
3. Telepon :
4. Fax :
5. Website :
6. Email :
7. Responden : 1. Nama
: Jabatan
: No Hp
: 2. Nama
: Jabatan
: No Hp
: II. GAMBARAN UMUM DAN AKSESIBILITAS WILAYAH
A. LUAS WILAYAH DAN JUMLAH PENDUDUK
1. Luas wilayah, jumlah dan kepadatan penduduk KabupatenKota dan Kecamatan, Jumlah dan Kepadatan Penduduk di KabupatenKota
No URAIAN LUAS WILAYAH
m2 JUMLAH
PENDUDUK KEPADATAN
PENDUDUK
1 KABUPATENKOTA
KECAMATAN 1
2 3
4 5
6
04 Kab. Ende.indd 31 82916 4:27 PM
PUSAT KRISIS KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI PROFIL PENANGGULANGAN KRISIS KESEHATAN KABUPATEN KOTA RAWAN BENCANA
32
2
2. Jumlah Populasi Kelompok Rentan balita, bumil, buteki, lansia dan penyandang disabilitas ...
NO URAIAN JUMLAH POPULASI RENTAN
BAYI BALITA Ibu Hamil
Ibu Menyusui
Lansia Penyandang Disabilitas
KabupatenKota Kecamatan
1 2
3 3. Nilai IPM Indeks Pembangunan Manusia kabupatenkota ……..
4. Nilai IPKM Indeks Pembangunan Kesehatan Masyarakat kabupatenkota …………
B. AKSES KOMUNIKASI
5. Bagaimana akses komunikasi di Kabupaten ? a. Lancar; b. Sulit; c. Tidak tentu.
Deskripsikan masing-masing jawaban 6. Alat komunikasi apa saja yang dapat digunakan ?
□ Telepon □ HP
□ Fax □ Internet
□ Telepon Satelit □ Radio Komunikasi
7. Bagaimana akses komunikasi ke Ibukota Provinsi ? a. Lancar; b. Sulit; c. Tidak tentu.
Deskripsikan masing-masing jawaban 8. Apakah ada kerjasama antara Dinas Kesehatan dengan RAPIORARI dan masyarakat
dalam hal pemanfaatan Radio Komunikasi ? Bila ya mohon FC SKsurat kesepakatan kerja sama.
C. AKSES TRANSPORTASI
