Retinoskopi
RETINOSKOPI
NURCHALIZA HAZARIA SIREGAR NIP.19700908 200003 2 001
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2013
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
PENDAHULUAN.............................................................................................................. 1 SEJARAH DAN CARA KERJA PEMERIKSAAN RETINOSKOPI ............................................... 2 PENGATURAN POSISI PENJAJARAN ................................................................................ 4 FIKSASI DAN FOGGING .................................................................................................. 5 REFLEKS RETINA ............................................................................................................ 5 LENSA KOREKSI ............................................................................................................. 7 MENENTUKAN NETRALITAS ........................................................................................... 8 RETINOSKOPI ASTIGMATISMA REGULAR ....................................................................... 9 PENCARIAN AKSIS SILINDRIS .......................................................................................... 9 PENENTUAN POWER SELINDRIS .................................................................................... 12 PENYIMPANGAN REFLEKS RETINOSKOPI ....................................................................... 12 DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................... 14
Universitas Sumatera Utara
RETINOSKOPI
PENDAHULUAN Pemeriksaan refraksi merupakan pemeriksaan dasar,tetapi sangat menentukan langkah selanjutnya dalam diagnostik dan terapi. Pemeriksaan yang tepat dan akurat pada pasien dengan gangguan refraksi dapat dicapai melalui tahapan sebagai berikut, yaitu : 1) pemeriksaan refraksi subjektif, 2) pemeriksaan refraksi objektif. Retinoskopi memungkinkan pemeriksa secara objektif menentukan kelainan refraktif spherosilindris, dan juga menentukan apakah astigmatisma regular dan irregular, untuk menilai kekeruhan dan ketidakteraturan.1,2 Retinoskopi atau yang dikenal juga dengan skiaskopi atau Shadow Test, merupakan suatu cara untuk menemukan kesalahan refraksi dengan metode netralisasi Prinsip retinoskopi adalah berdasarkan fakta bahwa pada saat cahaya dipantulkan dari cermin ke mata, maka arah dari bayangan tersebut akan berjalan melintasi pupil bergantung pada keadaan refraktif mata.3,4,5,6 Kebanyakan retinoskopi yang dipakai sekarang ini menggunakan sistem `Streak Projection` yang dikembangkan oleh Copeland (cermin yang seluruhnya perak mengelilingi lubang kecil) atau cermin setengah perak (model Welch – Allyn).1 Sebenarnya retinoskop bukanlah hal yang sulit dimengerti tetapi bisa agak sulit dilakukan. Tehnik ini merupakan metode refraksi yang sangat memuaskan dan tinggi akurasinya untuk determinasi objektif yang sangat bermanfaat bila dilakukan oleh retinoskopis yang terlatih dan teliti dengan diameter pupil yang sesuai dan media yang jernih. Walau bagaimanapun, tehnik ini tidak hanya dapat dipelajari dari buku, tetapi memerlukan latihan ketrampilan yang lama.7
Universitas Sumatera Utara
SEJARAH DAN CARA KERJA PEMERIKSAAN RETINOSKOPI Retinoskopi (juga disebut skiaskopi) adalah teknik untuk menentukan secara subjektif kelainan refraksi pada mata (rabun dekat,rabun jauh,silindris) dan perlu tidaknya penggunaan kaca mata. Tes bisa cepat, mudah, andal akurat dan membutuhkan kerjasama minimal dari pasien. Retinoskopi digunakan untuk menentukan kelainan refraksi pada anak-anak atau pada individu yang memiliki kemampuan terbatas untuk bersikap kooperatif dengan pemeriksaan autorefraction atau refraksi subjektif. Orang pertama yang mengamati bayangan (fundus refleks linear) adalah Sir William Bowman pada tahun 1859. Dia menggunakan oftalmoskop Helmholtz pada saat itu dan istilah untuk retinoskopi adalah ’Oftalmoskopi Optometric’. Pada masanya Bowman mampu menjelaskan metode untuk mendeteksi tingkat silindris di mata dengan keratoconus. Hal ini merupakan teknik pembiasan objektif pertama di dunia.
Sir William Bowman (1816-92) was the first to investigate the shadow effect that paved the way for retinoscopy
Terdapat dua jenis retinoskopi yaitu : spot retinoscope (memiliki bola lampu biasa yang memberikan sebidang atau titik cahaya) dan streak retinoscope (memiliki lampu khusus yang memberikan garis,atau cahaya beruntun).
Universitas Sumatera Utara
Gambar streak retinoscope
Gambar spot retinoscope
Cara kerja retinoskopi adalah memproyeksikan seberkas cahaya ke mata. Pemeriksa duduk pada suatu jarak (biasanya sekitar 2-3 meter) dari pasien dan menembakkan seberkas cahaya yang diarahkan oleh retinoskop ke mata pasien serta memindahkan cahaya dari sisi ke sisi.. Trial lens ditempatkan di depan mata pasien baik secara manual menggunakan bingkai percobaan, atau unit refraksi yang mekanis mengubah lensanya,sampai titik reversal ditemukan. Jarak refraksi pasien dihitung dengan mengoreksi jarak kerja (tambahkan -1.5 D untuk 2/3 meter). Ketika cahaya tersebut akan dipindahkan secara vertikal dan horizontal di mata, pemeriksa mengamati pergerakan cahaya yang dipantulkan dari belakang mata. Refleksi ini disebut red reflex. Pemeriksa kemudian meletakkan lensa didepan mata pasien dan ketika kekuatan lensa berubah, ada perubahan yang sesuai dalam arah dan pola refleksi. Pemeriksa terus merubah power lensa sampai mencapai kekuatan lensa yang menunjukkan kelainan refraksi pasien.9
Universitas Sumatera Utara
Beberapa syarat yang diperlukan dalam pemeriksaan retinoskopi yaitu : Sebuah kamar gelap, sebaiknya panjangnya 6 meter, atau yang dapat dikonversi menjadi 6 meter dengan menggunakan cermin datar. Trial box, yang berisi lensa sferis dan silindris dengan kekuatan minus serta plus yang bervariasi, okluder dan prisma. Trial frame, jenis yang dapat digunakan pada anak-anak serta dewasa. Snellen chart yang diterangi cahaya. Retinoskop
Pengaturan Posisi dan Penjajaran Biasanya, pemeriksa menggunakan mata kanan untuk melakukan retinoskopi pada mata kanan pasien, dan mata kiri untuk mata kiri pasien. Jika pemeriksa melihat
Universitas Sumatera Utara
langsung kearah pusat optikal dari lensa coba (Trial Lens), refleksi dari lensa mungkin mempengaruhi. Jika pemeriksa terlalu jauh dari aksis, maka kesalahan spheris dan silindris yang tidak diinginkan akan muncul. Jumlah tertinggi penjajaran agak di tengah, dimana refleksi lensa masih bisa terlihat di antara pupil dan pinggir lateral dari lensa.1,2 Fiksasi dan Fogging Retinoskopi harus dilaksanakan dengan akomodasi pasien yang rileks. Pasien harus fiksasi pada sebuah jarak pada target tanpa akomodatif. Sebagai contoh, target dapat berupa sebuah cahaya redup pada ujung ruangan atau sebuah huruf Snellen yang besar ( yang berukuran 20/200 atau 20/400). (Anak-anak dapat mengunakan cycloplegia farmakology).1,2 Refleks Retina Lintasan yang diproyeksikan, yang membentuk bayangan kabur dari filamen pada retina pasien, dapat dianggap sebagai sumber cahaya baru yang kembali ke mata pemeriksa. Melalui pengamatan karakteristik dari refleks ini, seseorang dapat menentukan status refraktif dari mata. Jika pasien adalah emmetrop, maka cahaya yang muncul parallel. Jika pasien adalah myopia, maka cahaya yang muncul akan konvergen.(gambar 1)
Gambar 1 : Sistem observasi untuk myopia( from fig. 4-4 American Academi of Ophthalmology, Clinical Optics, 2008-2009, p.127)
Universitas Sumatera Utara
Jika pasien adalah hipermetrop, maka cahaya yang muncul akan divergen. Melalui lubang intip pada retinoskop, cahaya yang muncul ini terlihat sebagai refleks berwarna merah pada pupil pasien.1,5,7 Jika pemeriksa berada pada titik jauh pasien, maka semua cahaya memasuki pupil pemeriksa dan penerangan merata. Meskipun demikian, jika titik jauh dari mata pasien bukan di lubang-intip retinoskop, maka beberapa cahaya yang memancar dari pupil pasien tidak akan memasuki lubang-intip dan penerangan pupil tidak sempurna. Jika titik jauh berada diantara pemeriksa dan pasien (myopia lebih besar daripada jarak kerja dioptri pemeriksa), cahaya akan bertemu dan akan menyebar kembali. Posisi cahaya dari pupil akan bergerak mengayun dalam arah berlawanan (dikenal sebagai pergerakan berlawanan/against motion). Jika titik jauh tidak berada diantara pemeriksa dan pasien (hiperopia), cahaya akan bergerak searah dengan ayunan (dikenal dengan gerakan searah/with motion).(gambar 2) Ketika cahaya memenuhi pupil pasien dan tidak bergerak – karena mata emetrop atau karena sebelumnya telah dipasang koreksi lensa yang sesuai – kondisi ini dikenal dengan netralisasi.1,2,4,5,7
Gambar 2 : Gerakan refleks retina. Perhatikan gerakan lintasan dari wajah dan dari retina dalam gerakan searah versus gerakan berlawanan ( from fig. 4-6 American Academi of Ophthalmology, Clinical Optics, 2008-2009, p.127) Karakteristik Refleks1 Refleks retinoskopi bergerak memiliki tiga karakeristik utama yaitu :
Universitas Sumatera Utara
1. Kecepatan. Refleks bergerak paling lambat ketika pemeriksa berada jauh dari titik fokus dan menjadi lebih cepat ketika titik fokus didekati. Dengan kata lain kesalahan- kesalahan refraktif besar memiliki refleks pergerakan yang lambat, sedangkan kesalahan-kesalahan kecil memiliki refleks yang cepat.
2. Kecerahan. Refleks tumpul ketika pemeriksa jauh dari titik fokus, menjadi lebih cerah ketika netralitas didekati. Refleks berlawanan(against reflexes) biasanya redup daripada refleks searah(with reflexes).
3. Lebar. Lintasan sempit ketika pemeriksa jauh dari titik fokus. Meluas dengan mendekati titik fokus dan tentu saja mengisi seluruh pupil pada titik fokus itu sendiri
Lensa Koreksi
Pada saat pemeriksa menggunakan lensa koreksi yang sesuai (dengan lensa lepas atau phoropter), refleks retinoskopik bisa menjadi netral. Dengan kata lain, pada saat pemeriksa mengarahkan titik jauh pasien kelubang intip, seluruh pupil pasien teriluminasi dan refleks tidak akan bergerak. Kekuatan dari lensa koreksi yang menetralisir refleks menunjukkan suatu ukuran dari kesalahan refraksi pada pasien. 1
Yang penting untuk diingat bahwa pemeriksalah yang menentukan kesalahan refraksi pada jarak yang dipakai. Dioptri yang sama dengan jarak kerja harus dikurangi dari lensa koreksi untuk mencapai jarak koreksi sebenarnya pada pasien. Karena jarak kerja umum adalah 67 cm, maka banyak phoropter memiliki lensa-lensa `jarak kerja` +1.50 D yang menyala selagi pemeriksa memilih lensa-lensa korektif untuk menetralisasikan refleks. Lensa-lensa tambahan ini dapat menghasilkan refleks yang menyusahkan. Meskipun demikian, jarak kerja apapun dapat digunakan (pemeriksa dapat memilih untuk bergerak lebih dekat untuk gambar yang lebih terang,) misalnya selama koreksi jarak kerja yang tepat dimasukkan dalam perhitungan.1,2,5
Sebagai contoh, anggaplah pemeriksa memperoleh netralisasi dengan total +4.00D didepan mata (perhitungan kasar retinoskopi) pada jarak kerja 67 cm, kurangkan dengan +1,50 D sebagai jarak kerja akan menghasilkan koreksi refraksi = 2.50D. Sebagai contoh lain, misalkan netralisasi tercapai dengan -6.00D, menggunakan jarak kerja 50 cm. Koreksi dioptri untuk jarak kerja itu adalah +2.00D, yang menghasilkan
Universitas Sumatera Utara
refraksi retinoskopik bersih untuk koreksi jarak -8.00D. Perhitungan kasar objektif dari kesalahan refraksi dibuat dengan memasukkan perhitungan yang ditemukan pada pemeriksaan retinoskopi, dengan kesimpulan jarak ( contoh : +1D untuk 1 meter, +1.5D pada saat retinoskop menunjukkan jarak 2/3 meter atau 67 cm, +2D untuk jarak 50 cm) dan untuk pemakaian sikloplegia bila digunakan (contoh : 1D untuk atropine, 0.5D untuk homatropin dan 0.75D untuk cyclopentolat). Contoh untuk pemakaian sikloplegia, missal hasil retinoskopi adalah +7D dengan jarak kerja1 meter menggunakan atropin sebagai sikloplegianya,maka kesalahan refraksinya menjadi :
+7D – (+1D) – 1D = +5D
Ada beberapa kesulitan pada saat melakukan pemeriksaan retinoskopi, yaitu :
- Refleks berwarna merah tidak terlihat , kemungkinan pupil penderita kecil, keruh dan adanya kesalahan refraksi yang tinggi. Kesulitan ini bisa diatasi dengan menggunakan midriasis dan atau menggunakan sinar konvergen dengan retinoskop cermin konkav
- Perubahan pada retinoskopi karena adanya akomodasi abnormal dan dapat diatasi dengan pemakaian sikloplegia
- Bayangan gunting yang kadang-kadang terlihat pada pasien astigmatisma regular dengan pupil dilatasi. Kebanyakkan kesulitan ini dapat dikurangi bila pupil mengecil
- Gerakan bayangan yang berbenturan ke berbagai arah dalam bagian- bagian berbeda di area pupil terlihat pada pasien dengan astigmatisma irregular
- Bayangan bersegi tiga bisa terlihat pada pasien dengan kornea konikal.2,3,4
Menentukan Netralitas
Dalam pergerakkan berlawanan/against, titik jauh berada di antara pemeriksa dan pasien. Oleh karena itu, untuk membawa titik jauh pada pupil pemeriksa, lensa -lensa minus harus ditempatkan di depan mata pasien. Demikian juga dengan pergerakan searah/with, lensa-lensa plus harus ditempatkan di depan mata pasien. Ini menyebabkan aturan klinis sederhana, jika kita melihat gerakan searah/with, tambah kekuatan plus (atau kurangi minus), jika anda melihat gerakan berlawanan/against,
Universitas Sumatera Utara
tambah kekuatan minus (atau kurangi plus). Kekuatan lensa harus ditambahkan (atau dikurangi) hingga netralisasi tecapai.1,2,4,5,8,9,10
Karena dianggap lebih mudah bekerja dengan yang lebih terang, lebih tajam, dapat dipilih untuk meng-overminus-kan mata dan memperoleh refleksi dengan dan kemudian mengurangi minus (tambah plus) hingga netralitas dicapai. Disadari bahwa refleks yang lambat, tumpul dari cermin-cermin refraktif tinggi dapat disamarkan dengan refleks netralitas yang mengisi pupil atau dengan refleks tumpul (seperti yang ditemukan pada pasien dengan medium kabur). Tempatkan lensa plus dan minus berkekuatan tinggi di depan mata dan lihat kembali.4,5
Retinoskopi Astigmatisma Regular
Sebagian besar mata memiliki astigmatisma regular. Dalam hal ini, cahaya direfleksikan secara berbeda dengan dua meridian astigmatisma dasar. Jika kita menggerakkan retinoskop dari sisi ke sisi (dengan streak yang terorientasi pada 90°), kita mengukur power optic dalam 180° meridian. Power dalam meridian ini diberikan oleh sebuah silinder pada aksis 90°. Bahkan hasil yang sangat tepat adalah bahwa streak dari retinoskop disejajarkan pada aksis yang sama seperti aksis dari correcting cylinder yang diuji. Selanjutnya pada pasien dengan astigmatisma regular, kita ingin menetralisasikan dua refleks, satu dari setiap meridian utama.7
Pencarian Aksis Silindris
Sebelum retinoskop digunakan untuk mengukur power dalam setiap median utama, axis meridian harus ditentukan. Karakteristik dari lintasan refleks dapat membantu dalam penentuan axis 1
1 Break. Break terlihat ketika lintasan tidak sejajar dengan salah satu meridian. Orientasi refleks dalam pupil tidak sama dengan lintasan yang kita proyeksikan, garis tersebut putus atau patah.(gambar 3) Break hilang ( yakni garis terlihat berlanjut) ketika lintasan diputar kedalam axis yang tepat. Silinder koreksi harus ditempatkan pada axis ini.
Universitas Sumatera Utara
2 Width.Width dari lintasan berbeda-beda ketika dia berputar sekitar axis yang tepat. Lebar terlihat paling sempit ketika lintasan sejajar dengan axis (gambar 4).
3 Intensitas. Intensitas garis lebih terang apabila lintasan berada pada axis yang tepat (Ini merupakan temuan subtil, yang hanya berguna pada silinder-silinder kecil).
4 Skew. Skew (gerakan oblig dari lintasan refleks) dapat digunakan untuk menempatkan axis pada silinder-silinder kecil. Jika lintasan di luar axis, maka akan bergerak dengan arah yang agak berbeda dari refleks pupil (gambar 5). Refleks dan lintasan gerak dalam arah yang sama (keduanya tegak lurus pada orientasi lintasan) apabila lintasan sejajar dengan salah satu meridian utama.
Gambar 3 : Patahan. Refleks retina terputus dengan patahan bila lintasan tidak tepat pada aksis yang tepat ( from fig. 4-10 American Academi of Ophthalmology, Clinical Optics, 2008-2009, p.130)
Universitas Sumatera Utara
Gambar 4 : Width / lebar atau ketebalan, refleks retina. Kita tentukan lokasi aksis di tempat dimana refleks paling tipis. ( from fig. 4-11 American Academi of Ophthalmology, Clinical Optics, 2008-2009, p.131)
Gambar 5 : Skew/miring (Gerakan miring) Tanda panah menunjukkan bahwa gerakan refleks dan berpotomgan tidak parallel. Refleks dan berpotongan tidak bergerak dengan arah yang sama tetapi miring bila lintasan tidak tersejajarkanpada aksis ( from fig. 4-12 American Academi of Ophthalmology, Clinical Optics, 2008-2009, p.131) Ketika lintasan disejajarkan pada axis yang tepat, lengan bisa direndahkan (instrument Copeland) atau ditinggikan (instrument Welch – Allyn) untuk mendekati lintasan, yang memungkinkan dibaca dari sudut yang lebih mudah dari alat lensa coba (trial lens) Aksis ini dapat dipertegas melalui tehnik yang dikenal sebagai `straddling`, yang dilakukan dengan menempatkan perkiraan koreksi silindris. Lintasan retinoskop
Universitas Sumatera Utara
diputar 45° dari aksis dalam dua arah dan jika aksis tepat , lebar refleks akan sama dalam kedua posisi aksis. Jika aksis tidak tepat, lebarnya akan tidak sama dalam 2 posisi. Aksis dari koreksi silindris harus digerakkan ke depan refleks yang lebih lebih sempit dan straddling dilaksanakan sekali lagi hingga lebar sama.1,4,7
Penentuan Power Silindris
Begitu 2 meridian diidentifikasikan, kita dapat mengikuti tehnik spheris yang telah dijelaskan sebelumnya, dengan menggunakanya pada setiap aksis yang berputar secara terpisah
Dengan 2 spheris : menetralisasi satu aksis dengan satu lensa spheris. Jika aksis 90° dinetralisasikan dengan +1,50 spheris dan aksis 180°dinetralisasikan dengan +2.25 spheris, retinoskopi kasar +1.50 + 0.75 x 180. Jarak kerja pemeriksa harus dikurangi dari spheris untuk memperoleh perbaikan refraktif.
Dengan sebuah spheris dan silinder : menetralisasikan 1 aksis dengan sebuah lensa spheris. Untuk melanjutkan pakerjaan dengan menggunakan refleks dengan(with reflexes), menetralisaskan aksis lensa plus terlebih dahulu. Kemudian dengan pemasangan lensa spheris ini , netralisasikan aksis 90° melalui panambahan lensa silindris plus pada orientasi yang sesuai. Hasil retinoskopi dapat dibaca secara langsung dari alat lensa coba1,3
Penyimpangan Refleks Retinoskopi
Dengan astigmatisma regular, hampir beberapa tipe penyimpangan dapat terlihat dalam refleks. Penyimpanan spheris cenderung manambah kecerahan pada bagian tengah atau perifer pupil, yang tergantung pada apakah penyimpangan positif atau negatif.
Ketika titik negralitas didekati, satu bagian refleks dapat myopia, sedangkan yang lainnya hiperopic sehubungan dengan posisi retinoskopi. Ini akan menghasilkan apa yang disebut refleks scissors1,2,3
Ada kalanya astigmatisma irregular yang menyolok atau opasitas optic menghasilkan bayangan yang samar, terganggu yang dapat mengurangi ketepatan hasil retinoskopik.
Universitas Sumatera Utara
Dalam kasus – kasus tersebut, tehnik-tehnik lain seperti refraksi subjektif harus digunakan Semua refleks penyimpangan ini menjadi lebih jelas dengan diameter papil yang lebih besar, dalam kasus-kasus ini dengan mempertimbangkan bagian tengah dari refleks cahaya menghasilkan perkiraan terbaik1,4
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of Ophthalmology, Clinical Optics, Clinical, Section 3, Chapter 4, Basic and Clinical Science Course, 2008-2009, page 125-134
2. Static Retinoscopy, Available at : http://www.nova.edu/hpd/otm/nbeo/statret.html
3. Khurana AK, A Textbook of Ophthalmology, Darkroom Procedurer, Chapter 23, India : CBS Publishers & Distributors, 2005, page 547-553
4. Sihota R, Tandon R, Parsons` Diseases of the Eye, Twentieth Edition, Elsevier, New Delhi, 2007, page 61-70
5. Nema VH, Nema N, Textbook of Ophthalmology, Determination of the Refraction, Fourth Edition, Chapter 7, Medical Publishers (P) LTD, New Delhi, 2002, page 31-33
6. Lang K G, Ophthalmology, A Short Textbook, Optics and Refractive Errors, New York, 2000, page 430
7. Tasman W, Retinoscopy,Duane`s Clinical Ophthalmology, Chapter 37, Vol 1, Lippincott, Philadelphia, 2004, page 1-37
8. Retinoscopy, Available at : http://www.oepf.org/VTAids/Retinoscopy.pdf
9. Retinoscopy, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, Available at : www.aapos.org/terms/conditions/95
10. Vaughan & Asbury, General Opthalmology, Seventieth Edition, 2008, page : 390-392
11. Norath JD, Minus Cylinder Retinoscopy, Chapter Ten, Available at : http://www.slackbooks.com/excerpts/66232/66232.asp
Universitas Sumatera Utara
NURCHALIZA HAZARIA SIREGAR NIP.19700908 200003 2 001
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2013
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
PENDAHULUAN.............................................................................................................. 1 SEJARAH DAN CARA KERJA PEMERIKSAAN RETINOSKOPI ............................................... 2 PENGATURAN POSISI PENJAJARAN ................................................................................ 4 FIKSASI DAN FOGGING .................................................................................................. 5 REFLEKS RETINA ............................................................................................................ 5 LENSA KOREKSI ............................................................................................................. 7 MENENTUKAN NETRALITAS ........................................................................................... 8 RETINOSKOPI ASTIGMATISMA REGULAR ....................................................................... 9 PENCARIAN AKSIS SILINDRIS .......................................................................................... 9 PENENTUAN POWER SELINDRIS .................................................................................... 12 PENYIMPANGAN REFLEKS RETINOSKOPI ....................................................................... 12 DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................... 14
Universitas Sumatera Utara
RETINOSKOPI
PENDAHULUAN Pemeriksaan refraksi merupakan pemeriksaan dasar,tetapi sangat menentukan langkah selanjutnya dalam diagnostik dan terapi. Pemeriksaan yang tepat dan akurat pada pasien dengan gangguan refraksi dapat dicapai melalui tahapan sebagai berikut, yaitu : 1) pemeriksaan refraksi subjektif, 2) pemeriksaan refraksi objektif. Retinoskopi memungkinkan pemeriksa secara objektif menentukan kelainan refraktif spherosilindris, dan juga menentukan apakah astigmatisma regular dan irregular, untuk menilai kekeruhan dan ketidakteraturan.1,2 Retinoskopi atau yang dikenal juga dengan skiaskopi atau Shadow Test, merupakan suatu cara untuk menemukan kesalahan refraksi dengan metode netralisasi Prinsip retinoskopi adalah berdasarkan fakta bahwa pada saat cahaya dipantulkan dari cermin ke mata, maka arah dari bayangan tersebut akan berjalan melintasi pupil bergantung pada keadaan refraktif mata.3,4,5,6 Kebanyakan retinoskopi yang dipakai sekarang ini menggunakan sistem `Streak Projection` yang dikembangkan oleh Copeland (cermin yang seluruhnya perak mengelilingi lubang kecil) atau cermin setengah perak (model Welch – Allyn).1 Sebenarnya retinoskop bukanlah hal yang sulit dimengerti tetapi bisa agak sulit dilakukan. Tehnik ini merupakan metode refraksi yang sangat memuaskan dan tinggi akurasinya untuk determinasi objektif yang sangat bermanfaat bila dilakukan oleh retinoskopis yang terlatih dan teliti dengan diameter pupil yang sesuai dan media yang jernih. Walau bagaimanapun, tehnik ini tidak hanya dapat dipelajari dari buku, tetapi memerlukan latihan ketrampilan yang lama.7
Universitas Sumatera Utara
SEJARAH DAN CARA KERJA PEMERIKSAAN RETINOSKOPI Retinoskopi (juga disebut skiaskopi) adalah teknik untuk menentukan secara subjektif kelainan refraksi pada mata (rabun dekat,rabun jauh,silindris) dan perlu tidaknya penggunaan kaca mata. Tes bisa cepat, mudah, andal akurat dan membutuhkan kerjasama minimal dari pasien. Retinoskopi digunakan untuk menentukan kelainan refraksi pada anak-anak atau pada individu yang memiliki kemampuan terbatas untuk bersikap kooperatif dengan pemeriksaan autorefraction atau refraksi subjektif. Orang pertama yang mengamati bayangan (fundus refleks linear) adalah Sir William Bowman pada tahun 1859. Dia menggunakan oftalmoskop Helmholtz pada saat itu dan istilah untuk retinoskopi adalah ’Oftalmoskopi Optometric’. Pada masanya Bowman mampu menjelaskan metode untuk mendeteksi tingkat silindris di mata dengan keratoconus. Hal ini merupakan teknik pembiasan objektif pertama di dunia.
Sir William Bowman (1816-92) was the first to investigate the shadow effect that paved the way for retinoscopy
Terdapat dua jenis retinoskopi yaitu : spot retinoscope (memiliki bola lampu biasa yang memberikan sebidang atau titik cahaya) dan streak retinoscope (memiliki lampu khusus yang memberikan garis,atau cahaya beruntun).
Universitas Sumatera Utara
Gambar streak retinoscope
Gambar spot retinoscope
Cara kerja retinoskopi adalah memproyeksikan seberkas cahaya ke mata. Pemeriksa duduk pada suatu jarak (biasanya sekitar 2-3 meter) dari pasien dan menembakkan seberkas cahaya yang diarahkan oleh retinoskop ke mata pasien serta memindahkan cahaya dari sisi ke sisi.. Trial lens ditempatkan di depan mata pasien baik secara manual menggunakan bingkai percobaan, atau unit refraksi yang mekanis mengubah lensanya,sampai titik reversal ditemukan. Jarak refraksi pasien dihitung dengan mengoreksi jarak kerja (tambahkan -1.5 D untuk 2/3 meter). Ketika cahaya tersebut akan dipindahkan secara vertikal dan horizontal di mata, pemeriksa mengamati pergerakan cahaya yang dipantulkan dari belakang mata. Refleksi ini disebut red reflex. Pemeriksa kemudian meletakkan lensa didepan mata pasien dan ketika kekuatan lensa berubah, ada perubahan yang sesuai dalam arah dan pola refleksi. Pemeriksa terus merubah power lensa sampai mencapai kekuatan lensa yang menunjukkan kelainan refraksi pasien.9
Universitas Sumatera Utara
Beberapa syarat yang diperlukan dalam pemeriksaan retinoskopi yaitu : Sebuah kamar gelap, sebaiknya panjangnya 6 meter, atau yang dapat dikonversi menjadi 6 meter dengan menggunakan cermin datar. Trial box, yang berisi lensa sferis dan silindris dengan kekuatan minus serta plus yang bervariasi, okluder dan prisma. Trial frame, jenis yang dapat digunakan pada anak-anak serta dewasa. Snellen chart yang diterangi cahaya. Retinoskop
Pengaturan Posisi dan Penjajaran Biasanya, pemeriksa menggunakan mata kanan untuk melakukan retinoskopi pada mata kanan pasien, dan mata kiri untuk mata kiri pasien. Jika pemeriksa melihat
Universitas Sumatera Utara
langsung kearah pusat optikal dari lensa coba (Trial Lens), refleksi dari lensa mungkin mempengaruhi. Jika pemeriksa terlalu jauh dari aksis, maka kesalahan spheris dan silindris yang tidak diinginkan akan muncul. Jumlah tertinggi penjajaran agak di tengah, dimana refleksi lensa masih bisa terlihat di antara pupil dan pinggir lateral dari lensa.1,2 Fiksasi dan Fogging Retinoskopi harus dilaksanakan dengan akomodasi pasien yang rileks. Pasien harus fiksasi pada sebuah jarak pada target tanpa akomodatif. Sebagai contoh, target dapat berupa sebuah cahaya redup pada ujung ruangan atau sebuah huruf Snellen yang besar ( yang berukuran 20/200 atau 20/400). (Anak-anak dapat mengunakan cycloplegia farmakology).1,2 Refleks Retina Lintasan yang diproyeksikan, yang membentuk bayangan kabur dari filamen pada retina pasien, dapat dianggap sebagai sumber cahaya baru yang kembali ke mata pemeriksa. Melalui pengamatan karakteristik dari refleks ini, seseorang dapat menentukan status refraktif dari mata. Jika pasien adalah emmetrop, maka cahaya yang muncul parallel. Jika pasien adalah myopia, maka cahaya yang muncul akan konvergen.(gambar 1)
Gambar 1 : Sistem observasi untuk myopia( from fig. 4-4 American Academi of Ophthalmology, Clinical Optics, 2008-2009, p.127)
Universitas Sumatera Utara
Jika pasien adalah hipermetrop, maka cahaya yang muncul akan divergen. Melalui lubang intip pada retinoskop, cahaya yang muncul ini terlihat sebagai refleks berwarna merah pada pupil pasien.1,5,7 Jika pemeriksa berada pada titik jauh pasien, maka semua cahaya memasuki pupil pemeriksa dan penerangan merata. Meskipun demikian, jika titik jauh dari mata pasien bukan di lubang-intip retinoskop, maka beberapa cahaya yang memancar dari pupil pasien tidak akan memasuki lubang-intip dan penerangan pupil tidak sempurna. Jika titik jauh berada diantara pemeriksa dan pasien (myopia lebih besar daripada jarak kerja dioptri pemeriksa), cahaya akan bertemu dan akan menyebar kembali. Posisi cahaya dari pupil akan bergerak mengayun dalam arah berlawanan (dikenal sebagai pergerakan berlawanan/against motion). Jika titik jauh tidak berada diantara pemeriksa dan pasien (hiperopia), cahaya akan bergerak searah dengan ayunan (dikenal dengan gerakan searah/with motion).(gambar 2) Ketika cahaya memenuhi pupil pasien dan tidak bergerak – karena mata emetrop atau karena sebelumnya telah dipasang koreksi lensa yang sesuai – kondisi ini dikenal dengan netralisasi.1,2,4,5,7
Gambar 2 : Gerakan refleks retina. Perhatikan gerakan lintasan dari wajah dan dari retina dalam gerakan searah versus gerakan berlawanan ( from fig. 4-6 American Academi of Ophthalmology, Clinical Optics, 2008-2009, p.127) Karakteristik Refleks1 Refleks retinoskopi bergerak memiliki tiga karakeristik utama yaitu :
Universitas Sumatera Utara
1. Kecepatan. Refleks bergerak paling lambat ketika pemeriksa berada jauh dari titik fokus dan menjadi lebih cepat ketika titik fokus didekati. Dengan kata lain kesalahan- kesalahan refraktif besar memiliki refleks pergerakan yang lambat, sedangkan kesalahan-kesalahan kecil memiliki refleks yang cepat.
2. Kecerahan. Refleks tumpul ketika pemeriksa jauh dari titik fokus, menjadi lebih cerah ketika netralitas didekati. Refleks berlawanan(against reflexes) biasanya redup daripada refleks searah(with reflexes).
3. Lebar. Lintasan sempit ketika pemeriksa jauh dari titik fokus. Meluas dengan mendekati titik fokus dan tentu saja mengisi seluruh pupil pada titik fokus itu sendiri
Lensa Koreksi
Pada saat pemeriksa menggunakan lensa koreksi yang sesuai (dengan lensa lepas atau phoropter), refleks retinoskopik bisa menjadi netral. Dengan kata lain, pada saat pemeriksa mengarahkan titik jauh pasien kelubang intip, seluruh pupil pasien teriluminasi dan refleks tidak akan bergerak. Kekuatan dari lensa koreksi yang menetralisir refleks menunjukkan suatu ukuran dari kesalahan refraksi pada pasien. 1
Yang penting untuk diingat bahwa pemeriksalah yang menentukan kesalahan refraksi pada jarak yang dipakai. Dioptri yang sama dengan jarak kerja harus dikurangi dari lensa koreksi untuk mencapai jarak koreksi sebenarnya pada pasien. Karena jarak kerja umum adalah 67 cm, maka banyak phoropter memiliki lensa-lensa `jarak kerja` +1.50 D yang menyala selagi pemeriksa memilih lensa-lensa korektif untuk menetralisasikan refleks. Lensa-lensa tambahan ini dapat menghasilkan refleks yang menyusahkan. Meskipun demikian, jarak kerja apapun dapat digunakan (pemeriksa dapat memilih untuk bergerak lebih dekat untuk gambar yang lebih terang,) misalnya selama koreksi jarak kerja yang tepat dimasukkan dalam perhitungan.1,2,5
Sebagai contoh, anggaplah pemeriksa memperoleh netralisasi dengan total +4.00D didepan mata (perhitungan kasar retinoskopi) pada jarak kerja 67 cm, kurangkan dengan +1,50 D sebagai jarak kerja akan menghasilkan koreksi refraksi = 2.50D. Sebagai contoh lain, misalkan netralisasi tercapai dengan -6.00D, menggunakan jarak kerja 50 cm. Koreksi dioptri untuk jarak kerja itu adalah +2.00D, yang menghasilkan
Universitas Sumatera Utara
refraksi retinoskopik bersih untuk koreksi jarak -8.00D. Perhitungan kasar objektif dari kesalahan refraksi dibuat dengan memasukkan perhitungan yang ditemukan pada pemeriksaan retinoskopi, dengan kesimpulan jarak ( contoh : +1D untuk 1 meter, +1.5D pada saat retinoskop menunjukkan jarak 2/3 meter atau 67 cm, +2D untuk jarak 50 cm) dan untuk pemakaian sikloplegia bila digunakan (contoh : 1D untuk atropine, 0.5D untuk homatropin dan 0.75D untuk cyclopentolat). Contoh untuk pemakaian sikloplegia, missal hasil retinoskopi adalah +7D dengan jarak kerja1 meter menggunakan atropin sebagai sikloplegianya,maka kesalahan refraksinya menjadi :
+7D – (+1D) – 1D = +5D
Ada beberapa kesulitan pada saat melakukan pemeriksaan retinoskopi, yaitu :
- Refleks berwarna merah tidak terlihat , kemungkinan pupil penderita kecil, keruh dan adanya kesalahan refraksi yang tinggi. Kesulitan ini bisa diatasi dengan menggunakan midriasis dan atau menggunakan sinar konvergen dengan retinoskop cermin konkav
- Perubahan pada retinoskopi karena adanya akomodasi abnormal dan dapat diatasi dengan pemakaian sikloplegia
- Bayangan gunting yang kadang-kadang terlihat pada pasien astigmatisma regular dengan pupil dilatasi. Kebanyakkan kesulitan ini dapat dikurangi bila pupil mengecil
- Gerakan bayangan yang berbenturan ke berbagai arah dalam bagian- bagian berbeda di area pupil terlihat pada pasien dengan astigmatisma irregular
- Bayangan bersegi tiga bisa terlihat pada pasien dengan kornea konikal.2,3,4
Menentukan Netralitas
Dalam pergerakkan berlawanan/against, titik jauh berada di antara pemeriksa dan pasien. Oleh karena itu, untuk membawa titik jauh pada pupil pemeriksa, lensa -lensa minus harus ditempatkan di depan mata pasien. Demikian juga dengan pergerakan searah/with, lensa-lensa plus harus ditempatkan di depan mata pasien. Ini menyebabkan aturan klinis sederhana, jika kita melihat gerakan searah/with, tambah kekuatan plus (atau kurangi minus), jika anda melihat gerakan berlawanan/against,
Universitas Sumatera Utara
tambah kekuatan minus (atau kurangi plus). Kekuatan lensa harus ditambahkan (atau dikurangi) hingga netralisasi tecapai.1,2,4,5,8,9,10
Karena dianggap lebih mudah bekerja dengan yang lebih terang, lebih tajam, dapat dipilih untuk meng-overminus-kan mata dan memperoleh refleksi dengan dan kemudian mengurangi minus (tambah plus) hingga netralitas dicapai. Disadari bahwa refleks yang lambat, tumpul dari cermin-cermin refraktif tinggi dapat disamarkan dengan refleks netralitas yang mengisi pupil atau dengan refleks tumpul (seperti yang ditemukan pada pasien dengan medium kabur). Tempatkan lensa plus dan minus berkekuatan tinggi di depan mata dan lihat kembali.4,5
Retinoskopi Astigmatisma Regular
Sebagian besar mata memiliki astigmatisma regular. Dalam hal ini, cahaya direfleksikan secara berbeda dengan dua meridian astigmatisma dasar. Jika kita menggerakkan retinoskop dari sisi ke sisi (dengan streak yang terorientasi pada 90°), kita mengukur power optic dalam 180° meridian. Power dalam meridian ini diberikan oleh sebuah silinder pada aksis 90°. Bahkan hasil yang sangat tepat adalah bahwa streak dari retinoskop disejajarkan pada aksis yang sama seperti aksis dari correcting cylinder yang diuji. Selanjutnya pada pasien dengan astigmatisma regular, kita ingin menetralisasikan dua refleks, satu dari setiap meridian utama.7
Pencarian Aksis Silindris
Sebelum retinoskop digunakan untuk mengukur power dalam setiap median utama, axis meridian harus ditentukan. Karakteristik dari lintasan refleks dapat membantu dalam penentuan axis 1
1 Break. Break terlihat ketika lintasan tidak sejajar dengan salah satu meridian. Orientasi refleks dalam pupil tidak sama dengan lintasan yang kita proyeksikan, garis tersebut putus atau patah.(gambar 3) Break hilang ( yakni garis terlihat berlanjut) ketika lintasan diputar kedalam axis yang tepat. Silinder koreksi harus ditempatkan pada axis ini.
Universitas Sumatera Utara
2 Width.Width dari lintasan berbeda-beda ketika dia berputar sekitar axis yang tepat. Lebar terlihat paling sempit ketika lintasan sejajar dengan axis (gambar 4).
3 Intensitas. Intensitas garis lebih terang apabila lintasan berada pada axis yang tepat (Ini merupakan temuan subtil, yang hanya berguna pada silinder-silinder kecil).
4 Skew. Skew (gerakan oblig dari lintasan refleks) dapat digunakan untuk menempatkan axis pada silinder-silinder kecil. Jika lintasan di luar axis, maka akan bergerak dengan arah yang agak berbeda dari refleks pupil (gambar 5). Refleks dan lintasan gerak dalam arah yang sama (keduanya tegak lurus pada orientasi lintasan) apabila lintasan sejajar dengan salah satu meridian utama.
Gambar 3 : Patahan. Refleks retina terputus dengan patahan bila lintasan tidak tepat pada aksis yang tepat ( from fig. 4-10 American Academi of Ophthalmology, Clinical Optics, 2008-2009, p.130)
Universitas Sumatera Utara
Gambar 4 : Width / lebar atau ketebalan, refleks retina. Kita tentukan lokasi aksis di tempat dimana refleks paling tipis. ( from fig. 4-11 American Academi of Ophthalmology, Clinical Optics, 2008-2009, p.131)
Gambar 5 : Skew/miring (Gerakan miring) Tanda panah menunjukkan bahwa gerakan refleks dan berpotomgan tidak parallel. Refleks dan berpotongan tidak bergerak dengan arah yang sama tetapi miring bila lintasan tidak tersejajarkanpada aksis ( from fig. 4-12 American Academi of Ophthalmology, Clinical Optics, 2008-2009, p.131) Ketika lintasan disejajarkan pada axis yang tepat, lengan bisa direndahkan (instrument Copeland) atau ditinggikan (instrument Welch – Allyn) untuk mendekati lintasan, yang memungkinkan dibaca dari sudut yang lebih mudah dari alat lensa coba (trial lens) Aksis ini dapat dipertegas melalui tehnik yang dikenal sebagai `straddling`, yang dilakukan dengan menempatkan perkiraan koreksi silindris. Lintasan retinoskop
Universitas Sumatera Utara
diputar 45° dari aksis dalam dua arah dan jika aksis tepat , lebar refleks akan sama dalam kedua posisi aksis. Jika aksis tidak tepat, lebarnya akan tidak sama dalam 2 posisi. Aksis dari koreksi silindris harus digerakkan ke depan refleks yang lebih lebih sempit dan straddling dilaksanakan sekali lagi hingga lebar sama.1,4,7
Penentuan Power Silindris
Begitu 2 meridian diidentifikasikan, kita dapat mengikuti tehnik spheris yang telah dijelaskan sebelumnya, dengan menggunakanya pada setiap aksis yang berputar secara terpisah
Dengan 2 spheris : menetralisasi satu aksis dengan satu lensa spheris. Jika aksis 90° dinetralisasikan dengan +1,50 spheris dan aksis 180°dinetralisasikan dengan +2.25 spheris, retinoskopi kasar +1.50 + 0.75 x 180. Jarak kerja pemeriksa harus dikurangi dari spheris untuk memperoleh perbaikan refraktif.
Dengan sebuah spheris dan silinder : menetralisasikan 1 aksis dengan sebuah lensa spheris. Untuk melanjutkan pakerjaan dengan menggunakan refleks dengan(with reflexes), menetralisaskan aksis lensa plus terlebih dahulu. Kemudian dengan pemasangan lensa spheris ini , netralisasikan aksis 90° melalui panambahan lensa silindris plus pada orientasi yang sesuai. Hasil retinoskopi dapat dibaca secara langsung dari alat lensa coba1,3
Penyimpangan Refleks Retinoskopi
Dengan astigmatisma regular, hampir beberapa tipe penyimpangan dapat terlihat dalam refleks. Penyimpanan spheris cenderung manambah kecerahan pada bagian tengah atau perifer pupil, yang tergantung pada apakah penyimpangan positif atau negatif.
Ketika titik negralitas didekati, satu bagian refleks dapat myopia, sedangkan yang lainnya hiperopic sehubungan dengan posisi retinoskopi. Ini akan menghasilkan apa yang disebut refleks scissors1,2,3
Ada kalanya astigmatisma irregular yang menyolok atau opasitas optic menghasilkan bayangan yang samar, terganggu yang dapat mengurangi ketepatan hasil retinoskopik.
Universitas Sumatera Utara
Dalam kasus – kasus tersebut, tehnik-tehnik lain seperti refraksi subjektif harus digunakan Semua refleks penyimpangan ini menjadi lebih jelas dengan diameter papil yang lebih besar, dalam kasus-kasus ini dengan mempertimbangkan bagian tengah dari refleks cahaya menghasilkan perkiraan terbaik1,4
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of Ophthalmology, Clinical Optics, Clinical, Section 3, Chapter 4, Basic and Clinical Science Course, 2008-2009, page 125-134
2. Static Retinoscopy, Available at : http://www.nova.edu/hpd/otm/nbeo/statret.html
3. Khurana AK, A Textbook of Ophthalmology, Darkroom Procedurer, Chapter 23, India : CBS Publishers & Distributors, 2005, page 547-553
4. Sihota R, Tandon R, Parsons` Diseases of the Eye, Twentieth Edition, Elsevier, New Delhi, 2007, page 61-70
5. Nema VH, Nema N, Textbook of Ophthalmology, Determination of the Refraction, Fourth Edition, Chapter 7, Medical Publishers (P) LTD, New Delhi, 2002, page 31-33
6. Lang K G, Ophthalmology, A Short Textbook, Optics and Refractive Errors, New York, 2000, page 430
7. Tasman W, Retinoscopy,Duane`s Clinical Ophthalmology, Chapter 37, Vol 1, Lippincott, Philadelphia, 2004, page 1-37
8. Retinoscopy, Available at : http://www.oepf.org/VTAids/Retinoscopy.pdf
9. Retinoscopy, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, Available at : www.aapos.org/terms/conditions/95
10. Vaughan & Asbury, General Opthalmology, Seventieth Edition, 2008, page : 390-392
11. Norath JD, Minus Cylinder Retinoscopy, Chapter Ten, Available at : http://www.slackbooks.com/excerpts/66232/66232.asp
Universitas Sumatera Utara