DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JEND

e-Registration Cetak Dokumen

1 of 2

http://ereg.pajak.go.id/ereg/FormulirPendaftaran.do?dokumenId=21153853

D EPARTEM EN KEU AN GAN R.I .
D I REKTORAT JEN D ERAL PAJAK
For m ulir Regist rasi Waj ib Paj ak Orang Pr ibadi
I d e n tita s U m u m
Nom or Aplik asi

: I - 6565973

I I - 5147821

Tgl Regist rasi

: 10 April 2013

KPP Ter daft ar

: PRATAMA PURWAKARTA

Tgl Per set uj uan

St at us sebagai PKP (Pengusaha Kena
Paj ak )

: Buk an PKP

1. Tit el/ Gelar

:

2. Nam a Waj ib Paj ak ( lengk ap)

: JAJANG BI N UCENG

3. Nam a Waj ib Paj ak ( sesuai KTP)

: JAJANG BI N UCENG

:

Kode KPP : 409

4. Alam at Tem pat Keduduk an/ Tinggal
Jalan

: KAMPUNG SODONG RT 02 / RW 01

RT / RW

: 002 / 001

Kode Wilayah

: 3216031008

Kelurahan/ Kecam at an

: SUKAMUKTI / MANI I S

Kot a/ Kabupat en

: PURWAKARTA

Propinsi

: JAWA BARAT

Kode Pos

: 41166

5. Usaha/ Pek erj aan Bebas
St at us Usaha

: Tunggal

NPWP Pusat / Dom isili/ Pasangan

:

Jenis Usaha/ Pek erj aan Bebas

: DAGANG MAKANAN

Kode Jenis Usaha

: ( diisi oleh pet ugas)

Alam at t em pat usaha kegiat an
Jalan

: KAMPUNG SODONG RT 02 / RW 01

RT / RW

: 002 / 001

Kode Wilayah

: 3216031008

Kelurahan/ Kecam at an

: SUKAMUKTI / MANI I S

Kot a/ Kabupat en

: PURWAKARTA

Propinsi

: JAWA BARAT

6. Kewaj iban Paj ak ( diisi oleh pet ugas)

:

Kode Pos

: 41166

PPh Pasal 25

PPh Pasal 29

PPh Pasal 23

PPh Pasal 4( 2)

PPh Pasal 21

PPh Pasal 26

PPh Pasal 15

PPh Pasal 22

Kor e sp on d e n si
7. Alam at Kor espondensi
Jalan

: KAMPUNG SODONG RT 02 / RW 01

RT / RW

: 002 / 001

Kode Wilayah

: 3216031008

Kelurahan/ Kecam at an

: SUKAMUKTI / MANI I S

Kot a/ Kabupat en

: PURWAKARTA

Propinsi

: JAWA BARAT

Kode Pos

: 41166

8. Telepon/ Fak sim ile dan E- m ail
No. Telepon

: 0264- 271487

No. Fak sim ile

: -

No. Handphone

: -

PO BOX

:

4/11/2013 8:05 AM

e-Registration Cetak Dokumen

2 of 2

http://ereg.pajak.go.id/ereg/FormulirPendaftaran.do?dokumenId=21153853

E-m ail

: TEGAL. WARU@YMAI L. COM

W a j ib Pa j a k Or a n g Pr ib a d i
9.

Tem pat / Tanggal lahir

: PURWAKARTA - 01/ 11/ 1958 (HH/ BB/ TTTT)

10. Kar t u Pengenal

: 321407110258000001 - KTP

11. Kebangsaan

: I NDONESI A

12. Mer k Dagang/ Usaha

:

Pe r m oh on a n :

1. Mengaj uk an Perm ohonan unt uk dik uk uhk an sebagai Pengusaha Kena Paj ak ( PKP)

Ya

Tidak

2. Mengaj uk an Perm ohonan Penghapusan NPWP

Ya

Tidak

3. Mengaj uk an Perm ohonan Pencabut an Penguk uhan PKP ( Pengusaha Kena Paj ak )

Ya

Tidak

Pe r n y a t a a n :
Dengan m eny adar i sepenuhnya ak an segala ak ibat nya t er m asuk sank si- sank si sesuai dengan k et ent uan
per undang- undangan yang ber lak u, saya m enyat ak an bahw a apa yang t elah saya ber it ahuk an di at as beser t a
lam piran- lam piranny a adalah benar dan lengk ap.

_____________________, t anggal________________
Pe n g u su l

Pe m oh on

_______________________________

_______________________________

Nam a Jelas

Nam a Jelas

4/11/2013 8:05 AM