Petunjuk Teknis Pelaksanaan BOS Madrasah

  Formulir BOS 02A

  Dibuat oleh Madrasah Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH IBTIDAIYAH

  Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Kepala Madrasah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Madrasah : NSM : Alamat Madrasah : Semester/T. Pelajaran : Kabupaten/Kota : Provinsi : memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

  Jenjang Kelas Jumlah

  Usia

  1

  2

  3

  4

  5

  6 Jenis Kelamin Jumlah

  Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr < 7 =7-12 > 12 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

  Kepala Madrasah Materai 6000

  Formulir BOS-2B

  Dibuat Oleh Madrasah Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH TSANAWIYAH

  Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Kepala Madrasah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Madrasah : NSM : Alamat Madrasah : Semester/T. Pelajaran : Kabupaten/Kota : Provinsi : memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

  Jenjang Kelas Jumlah Usia (tahun) Jenis Kelamin

  7

  8

  9 Jumlah Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr < 13 =13-15 > 15

  Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya Kepala Madrasah Materai 6000

  Formulir BOS-2C

  Dibuat Oleh Madrasah Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH ALIYAH

  Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Kepala Madrasah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Madrasah : NSM : Alamat Madrasah : Semester/T. Pelajaran : Kabupaten/Kota : Provinsi : memiliki jumlah siswa/santri sebabagi berikut:

  Jenjang Kelas Jumlah

  Usia (tahun)

  10

  11

  12 Jenis Kelamin Jumlah Siswa

  Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr < 15 =15-17 > 17 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

  Kepala Madrasah Materai 6000

  Lampiran(Formulir(BOS0(02A(dan(BOS002B Dibuat$oleh$Madrasah$dan$dikirim ke$EMIS$Kantor$Kemenag$Kab/Kota

  Nama$Madrasah$ NSM Alamat$Madrasah Semester/Tahun$Pelajaran Kab/Kota Provinsi$

  No. Nama$Siswa NISN Tanggal$Lahir Kelas Nama$Ibu$Kandung

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9 dst …….,$Taggal…………… Kepala$Madrasah/Penjab$PPs ………………………………. Pe tunj uk _{DAFTAR SISWA YANG DIBEBASKAN DARI SEGALA JENIS PUNGUTAN FORMULIR BOS 03} T _:" ek

  Nama Madrasah _" Dibuat oleh Madrasah dan

  ni _:"

  Status Madrasah Negeri/Swasta Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

  s _{" :"} P

  Alamat Madrasah

  el _" ak :"

  Kecamatan _"

  s _:"

  Kabupaten/Kota

  anaan _{" :"}

  Provinsi _"

  B O _:"

  Rata-rata Iuran Siswa Tiap Bulan

  S _{" :"}

  Rata-rata Nilai UN/UAS

  M _" adr _:"

  Jumlah Siswa _" ………...(P) ………………………..(L)

  as ah

  No Nama Siswa Kelas Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat Orang Tua Total ……………………..,tanggal……………………… Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

  39

  ……………………………………………… ………………………………………………………… NIP.

  NIP

  Formulir BOS – 04 Dibuat oleh Madrasah dan Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

  SURAT PERNYATAAN PENGIRIMAN NOMOR REKENING MADRASAH

  Pada hari ini, tanggal ..........……………................ kami kirimkan salinan halaman pertama Buku Tabungan Bank ................................. alamat Bank ....................................................... atas nama Madrasah : Nama Madrasah : ..................................................................................................................................................

  NSM : .................................................................................................................................................. Alamat Madrasah : Jalan ..........................................................................................................................................

  Kel/Desa .................................................................................................................................... Kecamatan ................................................................................................................................ Kab/Kota .................................................................................................................................... No Rekening : .................................................................................................................................................. Atas Nama : 1. Jabatan .....................................................................................................................................

  2. Jabatan .................................................................................................................................... Nomor telepon yang bisa dihubungi jika fax yang kami kirimkan kurang jelas : 1. No. ............................................................... Telp. ...........................................................................................................

  2. No. .............................................................. Telp. ...........................................................................................................

  3. No. .............................................................. Telp. ...........................................................................................................

  Yang Mengirimkan ( ........................................ )