Faktor risiko tidak bisa diperbaiki Faktor risiko bisa diperbaiki

2.2.4 Faktor risiko

Bila dipandang dari sifatnya, faktor risiko PJK terdiri dari faktor risiko yang bisa diperbaiki dan yang tidak bisa diperbaiki. 9 Tabel 5. Faktor risiko PJK 9 Tidak bisa diperbaiki Bisa diperbaiki Umur yang meningkat Pria 45 tahun Wanita 55 tahun Dislipidemia Jenis kelamin pria Hipertensi Riwayat keluarga PKV Diabetes melitus Riwayat PKV sebelumnya Merokok sigaret Etnis Obesitas Kurang olahraga Homosisteinemi Hiperfibrinogenemi C-reaktif protein yang tinggi

2.2.4.1 Faktor risiko tidak bisa diperbaiki

a Umur Kerentanan terhadap aterosklerosis koroner meningkat seiring bertambahnya usia. Namun demikian jarang timbul penyakit serius sebelum usia 40 tahun, sedangkan dari usia 40 tahun sampai 60 tahun, insiden Infark Miokardium IM meningkat lima kali lipat. 15 b Jenis kelamin pria Secara keseluruhan, risiko aterosklerosis koroner lebih besar pada laki-laki daripada pada perempuan. Perempuan agaknya relatif kebal terhadap penyakit ini sampai usia setelah menopause, dan kemudian menjadi sama rentannya seperti pada laki-laki. Efek perlindungan estrogen dianggap menjelaskan adanya imunitas wanita pada usia sebelum menopause, tetapi pada kedua jenis kelamin dalam usia 60 hingga 70-an, frekuensi IM menjadi setara. 15 c Riwayat penyakit jantung koroner pada keluarga Riwayat pada keluarga ini, yaitu saudara laki-laki atau orang tua yang menderita penyakit ini sebelum usia 50 tahun, meningkatkan kemungkinan timbulnya aterosklerosis prematur. Keturuan dari seseorang penderita PJK prematur diketahui menyebabkan perubahan dalam penanda aterosklerosis awal, misal reaktivitas arteria brakialis dan peningkatan tunika intima arteria karotis dan penebalan tunika media. Adanya hipertensi, seperti peningkatan homosistein dan peningkatan lipid, ditemukan pada individu tersebut. Penelitian yang telah dilakukan mengesankan bahwa adanya riwayat dalam keluarga mencerminkan suatu predisposisi genetik terhadap disfungsi endotel dalam arteria koronaria. 15

2.2.4.2 Faktor risiko bisa diperbaiki

a Dislipidemia Triad lipid dalam dislipidemia menjadi predisposisi terjadinya penyakit jantung koroner. HDL yang bersifat anti-aterogenik, anti oksidan dan anti inflamasi, serta adanya trid lipid, akan mengurangi cadangan anti oksidan alamiah. Selain itu modified lipoprotein akan mengalami retensi di dalam tunika intima yang memicu terjadinya aterogenesis. 1 Salah satu konsekuensi dari hiperlipidemia yang paling penting terutama WHO tipe IIa adalah peningkatan kolesterol serum, terutama kolesterol lipoprotein serum densitas rendah kol-LDL. Kolesterol LDL ini merupakan faktor predisposisi terkuat dibandingkan dengan kolesterol lain dalam mendukung terbentuknya plak ateroma di pembuluh-pembuluh darah yang mengaliri otot jantung penderita PJK. 15 b Hipertensi Peningkatan tekanan darah sistemik meningkatkan resistensi terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri, sebagai akibatnya terjadi hipertropi ventrikel untuk meningkatkan kekuatan kontraksi. Kebutuhan oksigen oleh miokardium akan meningkat akibat hipertrofi ventrikel, hal ini mengakibatkan peningkatan beban kerja jantung yang pada akhirnya menyebabkan angina dan infark. 15 c Diabetes melitus Diabetes melitus menginduksi hiperkolesterolemia dan secara bermakna meningkatkan kemungkinan timbulnya aterosklerosis. Diabetes melitus juga berkaitan dengan proliferasi sel otot polos dalam pembuluh darah arteri koroner sintesis kolesterol, trigliserida, dan fosfolipid, peningkatan kadar kolesterol LDL, dan kadar kolesterol HDL yang rendah. Pada pasien ini, tidak adanya integritas saraf otonom disertai dengan perubahan presepsi nyeri yang berkaitan dengan diabetes diyakini bertanggungjawab akan terjadinya “infark miokardium tersembunyi” atau “iskemia tersembunyi”. 15 d Merokok sigaret Risiko merokok berkaitan dengan jumlah rokok yang dihisap per hari, bukan pada lama merokok. Seseorang yang merokok lebih dari satu pak rokok sehari menjadi dua kali lebih rentan terhadap penyakit aterosklerotik koroner daripada mereka yang tidak merokok. Pengaruh nikotin terhadap pelepasan katekolamin oleh sistem saraf otonom diduga menjadi penyebabnya. Namun efek nikotin tidak bersifat akumulatif, mantan perokok memiliki risiko yang rendah seperti pada bukan perokok. 15 Menghentikan kebiasaan merokok dapat menurunkan kejadian vaskuler sebanyak 7-47 jika dibandingkan dengan yang tidak, sehingga penghetian kebiasaan merokok menjadi komponen utama pada program rehabilitasi jantung koroner. 3 e Obesitas Obesitas berarti penimbunan lemak yang berlebihan di dalam tubuh. Obesitas dapat menyebabkan peningkatan pada kerja otot jantung dan meningkatkan kebutuhan oksigen jantung dan organ tubuh lain. 15 Terdapat saling keterkaitan antara obesitas dengan risiko peningkatan PJK, hipertensi, angina, stroke, diabetes dan merupakan beban penting pada kesehatan jantung dan pembuluh darah. 3 f Kurang olahraga Kurang olah raga merupakan salah satu bentuk ketidakaktifan fisik, keadaan ini meningkatkan risiko PJK yang setara dengan hiperlipidemia atau merokok, selain itu seseorang yang tidak aktif secara fisik memiliki risiko 30-50 lebih besar untuk mengalami hipertensi. 15 Dengan berolah raga secara teratur sangat bermanfaat untuk menurunkan faktor risiko seperti kenaikan HDL-kolesterol dan sensitivitas insulin serta menurunkan berat badan dan kadar LDL-kolesterol. 16 Hiperglikemia kronik juga dapat menjadi faktor risiko terjadinya penyakit jantung koroner. Hiperglikemia kronik menyebabkan disfungsi endotel melalui beberapa mekanisme, salah satunya adalah menyebabkan glikosilasi non enzimatik dari makromolekul seperti Deoxyribonucleic acid DNA, yang akan menyebabkan perubahan sifat antigenik dari protein dan DNA. Keadaan ini akan menyebabkan perubahan tekanan intravaskuler akibat gangguan ketidakseimbangan Nitrat Oksida NO dan prostaglandin. Selain itu Hiperglikemia kronik juga akan disertai dengan tendensi protrombotik dan agregasi platelet. Sel endotel sangat peka terhadap pengaruh stres oksidatif , dan Hiperglikemia kronis akan meningkatkan tendensi stres oksidatif dan peningkatan oksidized lipoprotein terutama small dense LDL-cholesterol yang bersifat aterogenik. 11 Upaya pencegahan terhadap terjadinya PJK ialah menentukan seberapa banyak faktor risiko yang dimiliki seseorang selain kadar kolesterol LDL untuk menentukan sasaran kadar kolesterol LDL yang akan dicapai. NCEP-ATP III telah menentukan faktor risiko selain kolesterol LDL yang digunakan untuk menentukan sasaran kadar kolesrerol LDL yang diinginkan pada orang dewasa 20 tahun. 11 Tabel 6. Faktor risiko selain kolesterol LDL yang menentukan sasaran LDL yang ingin dicapai menurut NCEP-ATP III 6 Umur pria ≥ 45 tahun dan wanita ≥ 55 tahun Riwayat keluarga PJK dini yaitu ayah usia , 55 tahun dan ibu 65 tahun Kebiasaan merokok Kolesterol HDL yang rendah 40mgdL Hipertensi ≥14090 mmHg atau sedang mendapat obat antihipertensi Bila didapatkan ≥2 faktor risiko selain kolesterol LDL tanpa PJK atau risiko PJK, maka dilakukan perhitungan faktor risiko PJK 10 tahun kedepan menggunakan Skor Framingham. 17 Tabel 7. Risiko PJK 10 tahun berdasarkan skor Framingham 15 Skor Framingham berdasarkan usia Usia Skor Wanita Laki-laki 20-34 -7 -9 35-39 -3 -4 40-44 45-49 3 3 50-54 6 6 55-59 8 8 60-64 10 10 65-69 12 11 70-74 14 12 75-79 16 13 Skor Framingham berdasarkan nilai HDL HDL Nilai L P ≥60 -1 -1 50-59 40-49 1 1 40 2 2 Skor Framingham berdasarkan tekanan darah sistolik dan pengobatannya Tekanan darah sistolik Tidak diobati Diobati L P L P 120 120-129 1 1 3 130-139 1 2 2 4 140-159 1 3 2 5 160 2 4 3 6 Skor Framingham berdasarkan usia dan kadar kolesterol total Kolesterol total 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 L P L P L P L P L P 160 160-199 4 4 3 3 2 2 1 1 1 200-239 7 8 5 6 3 4 1 2 1 250-279 9 1 6 8 4 5 2 3 1 2 ≥280 11 13 8 10 5 7 3 4 1 2 Skor Framingham berdasarkan usia dan perokok atau bukan perokok 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 L P L P L P L P L P Bukan perokok Perokok 8 9 5 7 3 4 1 2 1 1 Tabel 8. Tabel perhitungan Skor Framingham. Nilai total Risiko 10 tahun Laki-laki Wanita Laki-laki Wanita 9 1 1 9 1 1 1 10 1 1 2 11 1 1 3 12 1 1 4 13 1 2 5 14 2 2 6 15 2 3 7 16 3 4 8 17 4 5 9 18 5 6 10 19 6 8 11 20 8 11 12 21 10 14 13 22 12 17 14 23 16 22 15 24 20 27 16 ≥25 25 ≥30 ≥17 - ≥30 - Tiga level dari risiko PJK 10 tahun menurut NCEP ATP III adalah : 18 a 20 merupakan yang berisiko tinggi PJK 10 tahun. b 10-20 merupakan yang berisiko sedang-tinggi PJK 10 tahun. c 10 merupakan yang beresiko sedang PJK 10 tahun.

2.2.5 Patogenesis