Strategi Penyapihan dari Mechanical Ventilation
Strategi Penyapihan dari Mechanical Ventilation
Achsanuddin Hanafie
SMF-Anestesiologi dan Reanimasi/ICU
FK-USU/RS Haji Adam Malik Medan, RSU Dr. Pirngadi Medan
Abstrak: Pedoman praktek penyapihan dari ventilator harus berdasarkan pada hasil beberapa
penelitian selama decade terakhir. Salah satu penelitian menunjukkan bahwa ekstubasi segera setelah
percobaan berhasilnya pernafasan spontan mempercepat penyapihan dan mengurangi lamanya
ventilasi mekanik dibandingkan dengan penyapihan bertahap. Dua penelitian lainnya menunjukkan
bahwa kemampuan bernafas spontan dapat secara adekwat dicoba dengan percobaan T-tube atau
pressure support 7 cm H2O selama 30 sampai 120 menit. Pada pasien yang tidak berhasil percobaan
penyapihannya, maka pelepasan bertahap dapat diusahakan sementara factor-faktor yang
menyebabkan ketergantungan terhadap ventilator harus diperbaiki. Dua penelitian lagi menunjukkan
bahwa pada pasien yang sulit penyapihannya maka metode ventilasi “Synchronized Intermitten
Mandatory Ventilation” (SIMV) adalah metode yang paling efektif untuk proses penyapihannya.
Abstract: Practice guidelines on weaning should be based on the result of several well-designed
randomized studies performed over the last decade. One of those studies demonstrated that immediate
extubation after successful trials of spontaneous breathing expedites weaning and reduces the
duration of mechanical ventilation as compared with a more gradual discontinuation of ventilatory
support. Two other studies showed that the ability to breathe spontaneously can be adequately tested
by performing a trial with either T-tube or pressure support of 7 cm H2O lasting either 30 to 120 min.
In patients with unsuccessful weaning trials, a gradual withdrawal for mechanical ventilation can be
attempted while factors responsible for the ventilatory dependence are corrected. Two randomized
studies found that, in difficult-to-wean patients, synchronized intermitten mandatory ventilation
(SIMV) is the most effective method of weaning.
PENDAHULUAN
Penyapihan adalah proses dari pelepasan
dukungan mesin ventilator dan mengembalikan
kerja pernafasan dari ventilator ke pasien
Pendekatan penyapihan ini dapat disebut juga
sebagai “membawa pasien lepas dari ventilator”
atau mudahnya “tidak meneruskan ventilator”.
Beberapa pasien dapat mentolerir suatu
penghentian yang tiba – tiba dari dukungan
ventilator; ini dapat terjadi pada pasien yang
mendapat ventilator untuk waktu yang singkat
(biasanya tidak lebih dari satu sampai dua hari)
dan dimana fungsi jantung dan paru-parunya
masih dalam batas normal. Contohnya pasien –
pasien yang kembali dari efek anestesi, over
dosis obat, dan status asmatikus.
Pada pasien yang lain, proses penyapihan
membutuhkan waktu yang lebih lama.
Umumnya, semakin lama pasien mendapat
bantuan
mesin
ventilator,maka
proses
penyapihan juga akan membutuhkan waktu yang
lebih lama Proses penyapihan ini harusnya
dilakukan secara individu untuk setiap pasien
dan proses penyapihan ini dapat berlangsung
dalam waktu hitungan harian ke mingguan
bahkan bulanan. Tentu saja, beberapa pasien
menjadi sangat tergantung dengan ventilator dan
mungkin
tidak
dapat
mempertahankan
ventilasinya sendiri secara adekuat tanpa
dukungan mesin. Contoh pada pasien dengan
trauma pada tulang belakang servikal atas (C-2)
dan beberapa penyakit neuromuskular.
Definisi dari Keberhasilan dan Kegagalan
Penyapihan
Kemampuan untuk bernafas spontan adalah
kriteria untuk mengukur keberhasilan atau
kegagalan
dari
percobaan
penyapihan.
Keberhasilan penyapihan berarti bahwa pasien
mampu untuk memperahankan pernafasan spontan
untuk periode waktu tertentu. Kegagalan
penyapihan umumnya berarti bahwa pasien harus
kembali mendapat dukungan mesin ventilasi
sesudah satu periode tertentu dengan pernafasan
spontan yang tidak terus menerus.
Keberhasilan Penyapihan
Keberhasilan penyapihan didefinisikan
sebagai pernafasan spontan yang efektif tanpa
dukungan mesin apapun dalam 24 jam atau
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
339
Tinjauan Pustaka
lebih. Ketika bernafas secara spontan yang tidak
terus menerus dengan mesin, penambahan
oksigen, bronkodilator, bantuan tekanan, atau
tekanan positif jalan nafas yang kontinu harus
selalu digunakan untuk membantu dan
mempertahankan ventilasi spontan yang adekuat
dan oksigenisasi.
Angka Keberhasilan
Tidak semua pasien dapat disapih dari
mesin ventilasi berhasil pada percobaan
pertama. Pada satu studi, percobaan penyapihan
pertama telah sukses hanya pada 52 % dari 110
pasien yang membutuhkan mesin pernafasan.
Lamanya waktu yang dibutuhkan untuk
menyapih pasien dari mesin ventilasi dapat juga
cukup lama. Nett et al., (1984) melaporkan
bahwa 15 % dari pasien yang harus mendapat
ventilator membutuhkan waktu lebih dari 7 hari
untuk berhasil disapih.
Kegagalan Penyapihan
Kegagalan
penyapihan
lebih
sukar
ditentukan dari pada yang berhasil pada
penyapihan. Ini karena sewaktu – waktu pasien
bisa saja membutuhkan kembali dukungan
ventilator, akibat percobaan penyapihan telah
gagal pada satu kondisi atau kondisi yang lain.
Banyak penelitian telah menentukan bahwa
kegagalan penyapihan didasarkan pada hasil
pemeriksaan dari analisa gas darah arteri yang
abnormal pada akhir dari percobaan penyapihan
atau adanya kemunduran kondisi klinis. Tanda –
tanda dari kondisi klinis yang memburuk
termasuk diaphoresis, tanda-tanda adanya usaha
bernafas yang meningkat, takikardi, aritmia, dan
hipotensi.
Menentukan nilai ambang dari analisa gas
darah arteri yang abnormal dan kondisi klinis
dari pasien dapat menjadi suatu penilaian yang
subjektif, tergantung pada latar belakang dan
pengalaman dari dokter yang menilai. yang telah
gagal.
Karena tidak adanya ukuran objektif yang
sederhana untuk menilai kegagalan penyapihan,
ditegaskan disini bahwa terjadinya kegagalan
penyapihan bila pasien harus dikembalikan ke
mesin ventilasi setelah beberapa lama dilakukan
percobaan penyapihan .
Pengaruh dari Kegagalan Penyapihan
Ini sangat jelas bahwa pasien – pasien yang
memerlukan dukungan ventilator jangka panjang
mempunyai pengaruh yang berat dari penggunaan
alat perawatan kesehatan, termasuk finansial, fisik,
dan sumber daya manusia. Sebagai tambahan,
semakin lama pasien menggunakan ventilator,
maka pasien juga akan menderita secara emosional
dan psikis. Untuk alasan seperti inilah, maka
diperlukan perencanaan strategi yang berbeda
untuk meningkatkan hasil proses penyapihan.
Strategi – strategi ini didesain untuk disesuaikan
dengan keterbatasan dari alat kita yang tersedia,
pasien tetap dalam keadaan nyaman, tidak merasa
sakit akibat tindakan prosedur diagnostik maupun
terapi selama masih dalam bantuan ventilator.
Kondisi Pasien Sebelum Penyapihan
Kriteria pertama yang perlu dipertimbangkan
sebelum percobaan penyapihan adalah menilai
keseluruhan kondisi klinis pasien. Dua pertanyaan
penting menyinggung kondisi klinis pasien adalah :
(1). Apakah pasien telah benar – benar sembuh dari
penyakit atau traumanya sehingga membutuhkan
penggunaan mesin ventilasi?, dan (2) Apakah ada
kondisi klinis lain yang dapat mempengaruhi
kemampuan pasien untuk mempertahankan
pernafasan spontan?
Penilaian dari keseluruhan kondisi klinis
pasien harus termasuk suatu evaluasi dari kondisi
klinis sesuai pada Tabel-1. Tergantung pada
beratnya kondisi klinis ini, mereka harus diperbaiki
atau dinormalkan terlebih dahulu sebelum
dilakukan percobaan penyapihan.1
Tabel 1.
Conditions that may hinder a successful weaning outcome
CONDITIONS
Patient / pathophysiologic
Cardiac / circulatory
Dietary / acid-base / electrolytes
340
EXAMPLES
Fever
Infections
Renal failure
Sepsis
Sleep Deprivation
Arrhytmias
Blood pressure (high or low)
Cardiac output (high or low)
Fluid imbalance
Acid-base imbalance
Electrolites disturbance
Anemia / dysfunctional hemoglobins
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Achsanuddin Hanafie
Strategi Penyapihan dari Mechanical Ventilation
Tabel 2.
Common weaning criteria
CATEGORY
Ventilatory criteria
Oxygenation criteria
Pulmonary reserve
Pulmonary measurements
EXAMPLES
PaCO2
Vital capacity
Spontaneous VT
Spontaneous RR (f)
Minute ventilation
PaO2 without PEEP
PaO2 with PEEP
SaO2
Qs/QT
P(A-a)O2
PaO2 /Fi O2
Max. Voluntary Vent.
Max. Insp. Pressure
Static compliance
Airway Resistance
VD/VT
Kriteria Penyapihan
Kriteria penyapihan biasanya digunakan untuk
mengevaluasi kesiapan dari pasien untuk
percobaan penyapihan dan perkiraan keberhasilan
penyapihan.
Penyapihan
lebih
mendekati
keberhasilan jika pada pasien dijumpai banyak
kriteria. Dengan kata lain, jika seorang pasien
hanya dapat dijumpai satu atau dua dari kriteria
penyapihan, maka angka keberhasilan penyapihan
yang didekati menjadi rendah.
Kedua ukuran subjektif dan objektif telah
dikembangkan untuk menentukan kesiapan
pasien untuk penyapihan. Kriteria penyapihan
yang umum dirangkum pada Table 2.
Kriteria Ventilasi
Status ventilator dari seorang pasien dapat
digunakan untuk mengevaluasi kesiapan dan
hasil dari usaha penyapihan. Keberhasilan
penyapihan dapat lebih mendekati jika pasien
terus menerus mendapat ventilasi secara
adekuat.
Umumnya
kriteria
ventilator
penyapihan yang diterima termasuk PaCO2
kurang dari 50 mm Hg dengan pH normal,
kapasitas vital diatas dari 10 sampai 15 ml/kg,
VT spontan lebih besar dari 5 sampai 8 ml/kg,
angka pernafasan spontan kurang dari 30 /
menit, dan satu menit ventilasi kurang dari 10 L
dengan gas darah yang memuaskan.
PaCO2
Tekanan sebagian dari karbon dioksida di
darah arteri (PaCO2) adalah indikator yang
paling dapat dipercaya dari status ventilasi
pasien. Penyapihan dari mesin ventilasi harus
dicoba hanya ketika PaCO2 itu kurang dari 50
mm Hg dengan pH kompensasi (pada pasien
non – COPD).
Pada pasien dengan fungsi paru – paru yang
normal, PaCO2 harus berada dalam range
VALUES
< 50 mmHg with normal pH
> 10 to 15 ml/kg
> 5 to 8 ml/kg
< 30/min
< 10 L
> 60 mmHg @Fi O2 up to 0,4
> 100 mmHg @Fi O2 up to 0,4
> 90% @F1O2 up to 0,4
< 20 %
< 350 mmHg @F1O2 up to 1,0
> 200 mmHg
2x min vent @ F1O2 up to 0,4
>-20 to –30 cm H2O in 20 sec
> 30 ml/cm H2O
Observe trend
< 60%
normal 35 sampai 45 mm Hg dan pH harus
antara 7,35 sampai 7,45. Bagaimanapun, pada
pasien COPD, PaCO2 yang dapat diterima
mungkin sedikit lebih tinggi dan pH sedikit
rendah, tergantung dari nilai normal pasien
sebelumnya ke mesin ventilasi.
Kapasitas Vital dan Volume Tidal Spontan
Kondisi mekanik dari paru – paru dapat
dievaluasi dengan menilai kapasitas vital dan
volume tidal spontan. Ini umumnya dapat
diterima bahwa kapasitas vital minimal dan
volume tidal spontan konsisten dengan
keberhasilan penyapihan adalah 10 sampai 15
ml/kg, dan 5 sampai 8 ml/kg, secara berturut –
turut. Hasil dari 11 studi mengindikasi bahwa
rata – rata volume tidal spontan 368 ml pada
pasien yang disapih tapi pada pasien yang tidak
disapih rata – rata hanya 277 ml.
Jika pasien telah menerima dukungan penuh
ventilasi, sangat dianjurkan untuk membiarkan
pasien untuk bernafas secara spontan selama
tiga menit dibawah observasi ketat sebelumnya
untuk menilai kapasitas vital dan volume tidal
spontan. Satu periode equilibrasi dibutuhkan
untuk menghasilkan usaha spontan berdasarkan
pada pernafasan yang dibutuhkan pasien.
Tidak seperti volume tidal spontan,
kapasitas vital memerlukan kerjasama dan usaha
aktif pasien. Ukuran jumlah maksimal volume
kapasitas vital adalah pasien dapat ekspirasi
diikuti dengan inspirasi maksimal. Untuk alasan
ini, yang berlaku adalah usaha sendiri dari
ajaran dan latihan yang tepat yang diperlukan
untuk pengukuran yang akurat. Usaha yang
buruk atau ketidak sanggupan untuk mengikuti
perintah dapat dihasilkan lebih rendah dari
ukuran kapasitas vital yang sesungguhnya.
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
341
Tinjauan Pustaka
Angka Pernafasan Spontan
Untuk keberhasilan hasil penyapihan, angka
pernafasan spontan harus kurang dari 30 sampai
35 pernafasan permenit ketika PaCO2 yang
sesuai harus kurang dari 50 mm Hg. Angka yang
lebih besar dari 35 pernafasan permenit
diasosiasikan dengan meningkatnya kerja usaha
bernafas
yang
mungkin
tidak
dapat
dipertahankan pasien. Peningkatan pada angka
pernafasan spontan setelah tidak terus menerus
dari mesin ventilasi adalah sangat berhubungan
dengan kegagalan penyapihan.
Sesuai dengan ukuran volume tidal spontan,
jika pasien telah menerima dukungan penuh
ventilator, pasien harus dibiarkan bernafas secara
spontan untuk tiga menit sebelum ventilator hidup
untuk mengukur angka pernafasan spontan.
Metode ini membolehkan pasien mengambil cukup
waktu untuk menormalkan pola pernafasan,
walaupun respon pasien untuk kebutuhan
pernafasan lebih lambat.
Ventilasi Semenit
Volume menit pasien (baik spontan atau
dibantu) harus kurang dari 10 L permenit untuk
hasil
keberhasilan
penyapihan
(dengan
mengganggap respon dari PaCO2 normal). Satu
ukuran menit ventilasi yang tinggi (>10L)
dibutuhkan untuk menormalkan PaCO2 terlihat
dari usaha pernafasan spontan akan berlebihan.
Pasien tidak mungkin dapat mempertahankan
peningkatkan usaha bernafas ketika angka
ventilator mulai berkurang.
Kebutuhan volume menit yang berlebihan
dapat dihasilkan dari peningkatkan produksi
karbon dioksida sekunder untuk meningkatkan
angka metabolik, peningkatan udara mati alveolar,
atau
asidosis
metabolik.
Alasan
untuk
meningkatkan produksi karbon dioksida termasuk
luka bakar yang luas, suhu tubuh yang naik turun,
dan kadang-kadang makan yang berlebihan,
terutama dengan suplemen karbohidrat. Udara mati
alveolar dapat meningkat jika ventilasi alveolar
melampaui alveolar perfusi (V/Q> 0,8). Kondisi ini
dapat terjadi ketika: (1) hiperventilasi alveoli
seperti hiperinflasi dari paru-paru (contoh:
emphysema); dan (2) sirkulasi pulmonal yang
kurang perfusi (contoh: pulmonary embolisme,
hasil kardiak menurun).
Kriteria Oksigenasi
Status oksigenasi pasien dapat digunakan
untuk mengevaluasi kesiapan dan hasil dari
percobaan
penyapihan.
Keberhasilan
penyapihan dapat lebih mudah dicapai jika
pasien secara adekuat dioksigenasi. Umumnya
342
kriteria
oksigenasi
penyapihan
diterima
termasuk PaO2 yang lebih besar dari 60 mmHg (
atau SaO2 > 90%) pada suatu FiO2 dari 0,4 atau
kurang (Barness, 1994), pulmonal shunt kurang
dari 20%, tegangan alveoli-arterial oksigen yang
tinggi [P(A–a)O2] kurang dari 350 mm Hg, dan
perbandingan PaO2/F1O2 lebih besar dari 200
mm Hg.
PaO2 dan SaO2
PaO2 dari 60 mm Hg yang sesuai pada SaO2
sekitar 90 %. Sangat penting dicatat bahwa pada
pasien dengan anemia atau tingkat disfungsi
hemoglobin tinggi (carboxyhemoglobin), PaO2
dan SaO2 tidak mencerminkan status
oksigenisasi yang sebenarnya dari pasien. Pada
contoh ini, isi arterial oksigen (CaO2) harus
diukur dan digunakan.
Jika denyut oksimetri digunakan untuk
memonitor status oksigenisasi pasien, denyut
saturasi O2 oksimetri (SpO2) harus dijaga
dipertengahan 90 % untuk pemberian dari
ketidak akuratan mesin karena pembacaan SpO2
pada perawatan kritis adalah akurat dengan 2
sampai 4 % dari SaO2.
QS/QT
Fisiologik shunt pada total perbandingan
perfusi (QS/QT) adalah digunakan untuk
memperkirakan berapa banyak perfusi pulmonal
yang terbuang. Perfusi pulmonal shunt tidak
dapat dipakai untuk pertukaran gas sampai
kekurangan dari ventilasi (contoh : atelektasis).
Perbandingan QS/QT dapat dihitung dibawah ini
dengan menggunakan persamaan klasik :
QS/QT = (CcO2 – CaO2) / (CcO2 – CvO2)
QS/QT
CcO2
CvO2
: Shunt percent in %
: End-capillary oxygen content in vol
%
: Mixed Venous oxygen content in
vol %
Pada keadaan klinis, fisiologik shunt dihitung
dari 10 % atau kurang dipertimbangkan normal.
Shunt dari 10 sampai 20 % diindikasi fisiologik
shunt sedang, dan shunt 20 sampai 30 %
menunjukkan fisiologik shunt yang nyata. Lebih
besar dari 30 % shunt mencerminkan kritis dan
shunt yang berat.
Fisiologik shunt pada mesin ventilasi
biasanya intrapulmonal pada asal mulanya
(ventilasi inadekuat dalam hubungannya dengan
perfusi pulmonal), kegagalan penyapihan mudah
terjadi ketika ventilasi spontan tidak dapat
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Achsanuddin Hanafie
mengikuti perfusi pulmonal. Untuk alasan ini,
intrapulmonal shunt yang nyata dan berat
(QS/QT > 20%) harus dikoreksi untuk
mempertinggi proses penyapihan dan hasil
keberhasilan penyapihan sukses.
P(A-a)O2
Tekanan alveolar – arterial oksigen yang
tinggi
[P(A-a)O2]
digunakan
untuk
memperkirakan derajat dari hipoksemia dan
derajat fisiologik shunt. P(A-a)O2 yang tinggi
dapat ditentukan dengan mengurangi ukuran
PaO2 dengan menghitung nilai PAO2. Tingginya
ini berhubungan secara langsung pada derajat
dari hipoksemia atau shunt (tingginya lebih
besar tercermin pada hipoksemia berat atau
shunt).
Tekanan oksigen alveolar – arterial tinggi
[P(A-a)O2] dapat dihitung sebagai berikut :
P(A-a)O2 = PAO2 – PaO2
P(A-a)O2
PAO2
PaO2
: Alveolar-arterial oxygen tension
gradient in mm Hg
: Alveolar oxygen tension in mm
Hg
: Arteriolar oxygen tension in
mm Hg
Pada udara ruangan, P(A-a)O2 harus kurang
dari 4 mm Hg untuk setiap 10 tahun pada
umurnya. Contohnya, P(A-a)O2 harus kurang
dari 24 untuk pasien berumur 60 tahun. Pada
oksigen 100 %, setiap 50 mm Hg yang berbeda
di P(A-a)O2 diperkirakan 2 % fisiologik shunt.
Pada mesin ventilasi, P(A-a)O2 kurang dari
350 mm Hg ketika oksigen 100 % dianjurkan
kemungkinan
besar
dari
keberhasilan
penyapihan. Pada P(A-a)O2 350 mm Hg ketika
oksigen 100 % kira – kira 14 % shunt dan nilai
yang lebih besar dari 350 mm Hg dapat
mengganggu proses penyapihan. Setiap besar
P(A-a)O2 tinggi (>350 mm Hg) harus dikoreksi
sebelumnya pada percobaan penyapihan.
PaO2/FiO2.
Tekanan
oksigen
arterial
untuk
menginspirasi indeks konsentasi oksigen
(PaO2/FiO2) adalah metode yang sederhana
untuk memperkirakan derajat intrapulmonal
shunt. Indeks PaO2/FIO2 dari 200 mm Hg atau
lebih diindikasi dari normal fisiologik shunt dan
cocok
untuk
keberhasilan
percobaan
4,5,6,7
penyapihan.
Strategi Penyapihan dari Mechanical Ventilation
Cadangan Paru-Paru
Pasien dengan cadangan paru – paru dapat
ditaksir dengan Vital Capacity (VC) dan
Maximum Inspiratory Pressure (MIP).
Pemenuhan paru – paru secara statis dapat
dihitung sebagai berikut :
Cst = ΔV / ΔP
Cst : Static lung compliance in mL/cm H2O
ΔV : Corrected tidal volume in mL
ΔP : Pressur change (Plateu-PEEP) in cm
H2O
Hambatan Jalan Nafas
Hambatan jalan nafas dapat dihitung
dengan membagi perbedaan tekanan puncak
inspirasi dan tekanan stabil angka aliran
inspirasi yang konstan. Jarak normal untuk
hambatan jalan nafas adalah 0,6 sampai 2,4 cm
H2O/L/detik dan lebih tinggi pada pasien
ventilator karena hubungan kondisi patologik
(contoh bronkospasme) dan hambatan pembuluh
( contoh : tube endatrakeal, sirkuit ventilator).
Meskipun tidak ada nilai penyapihan kritis
untuk hambatan jalan nafas yang ditentukan
diliteratur, hambatan jalan nafas yang tinggi,
semakin besar usaha dari pernafasan nantinya.
Tube Endotrakeal (ET) memberikan konstribusi
yang nyata pada hambatan jalan nafas. Efek dari
hambatan melalui tube dapat dikurangi dengan
menjamin bahwa tube ET itu tidak kinking atau
kateter suction dari sambungan sistem suction
(Sistem Suction Ballard) tidak menonjol
kedalam tube. Sejak konstribusi pemeliharaan
sekresi dan bronkospasme dari hambatan jalan
nafas, jalan nafas dan paru-paru pasien harus
disuction seperlunya. Penggunaan bronkodilator
dapat membantu untuk mengurangi atau
memperbaiki bronkospasme.
Pressure Support Ventilation (PSV)
Telah sukses digunakan dalam pengurangan
sirkuit dan hambatan jalan nafas selama
pernafasan spontan. Strategi ini mungkin
digunakan bersama dengan mode SIMV atau
mode lain yang termasuk ventilasi spontan.
Perbandingan Udara Mati/Volume Tidal
(VD/VT)
Udara mati pada perbandingan volume tidal
(VD/VT) mengindikasi jumlah setiap nafas
bahwasanya “percuma” atau tidak diperfusi oleh
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
343
Tinjauan Pustaka
sirkulasi pulmonal. Semakin besar perbandingan
VD/VT, semakin besar kebutuhan volume menit
nantinya. Perbandingan VD/VT dapat dihitung
sebagai tekanan sebagian dari arteri karbon
dioksida tanpa rata-rata tekanan parsial karbon
dioksida pada pengeluaran udara dibagi dengan
tekanan arteri darah karbon dioksida. Untuk
hasil keberhasilan penyapihan, perbandingan
VD/VT harus 60 % atau kurang.
Udara mati pada perbandingan volume tidal
(VD/VT) dapat dihitung sebagai berikut :
VD/VT = (PaCO2 – PĒCO2) / PaCO2
VD/VT : Deadspace to tidal volume ratio in %
PaCO2 : Arterial carbon dioxide tenson in mm
Hg
PĒCO2 : Mixed expired carbon dioxide tension
in mm Hg
Indeks Penggabungan Penyapihan
Pada awal tahun 1990, beberapa dari
kriteria
penyapihan
independen
telah
dikombinasi untuk menyusun indeks kumulatif
dari penyapihan. Diantara perkembangan
indeks, tiga yang sederhana digunakan dan
akuratnya
tinggi
dalam
memprediksi
keberhasilan penyapihan. Diantaranya adalah:
(1) Frekwensi pernafasan pada perbandingan
volume tidal (f/VT), (2) Simplified Weaning
Index (SWI) dan (3) Index Compliance Rate
Oxygenation and Pressure (CROP). Kombinasi
indeks penyapihan ini dan nilai ambang untuk
keberhasilan penyapihan disajikan pada Tabel
3.
Tabel 3.
Combined weaning indices
Term
Respiratory Frequency to Tidal Volume Ratio (f/VT)
Normal Threshold for Successful Weaning
< 100 breaths/min/L
Simplified Weaning Index (SWI)
< 9/min
Compliance Rate Oxygenation and Pressure (CROP) Index
>13 ml/cycles/min
Table 4.
Procedures to obtain the f/VT ratio
Procedures
1. Allow the patient to stabilize spontaneous breathing pattern
2. Use respirometer to measure expired volume and respiratory frequency
for one minute
3. Divide minute volume by frequency (f) to obtain an average tidal volume (VT)
Table 5.
Common weaning procedures
Procedure
T-Tube weaning
Step
1. May use new aerosol setup or existing ventilation circuit;
2. Let patient breathe spontaneously for up to 5 min every 30 to 180 min;
3. Return patient to mechanical ventilation to rest;
4. Increase duration of spontaneous breathing gradually for up to 2 hours each time;
5. If patient tolerates step 4, consider extubation when blood gases and vital signs are
satisfactory.
SIMV
1. Reduce SIMV (ventilator) rate by 1 to 3 breaths per min;
2. Obtain blood gases after 30 min;
3. Reduce SIMV rate further until a rate of close to 0 is reached. This may take only
hours for those with abnormal functions;
4. If patient tolerates step 3, consider extubation when blood gases and vital signs are
satisfactory.
PSV
1. PSV may be used in conjunction with spontaneous breathing or SIMV mode;
2. Start PSV at level of 5 to 15 cm H2O (up to 40 cm H2O) to augment spontaneous
3. Decrease pressure support (PS) level by 3 to 6 cm H2O intervals until a level of close
to 0 is reached;
4. If patient tolerates step 3, consider extubation when blood gases and vital sign are
satisfactory.
(data from Downs et al., 1974; Girault et al,. 1999; Maclntyre,1986; Milbern et al,. 1978; Nett et al,. 1984; Tobin et al.,
1980.)
344
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Achsanuddin Hanafie
Frekwensi Respirasi untuk Perbandingan
Volume Tidal (f/VT)
Kegagalan dari penyapihan mungkin
berhubungan pada perkembangan pola pernafasan
spontan yang cepat (angka pernafasan tinggi), dan
dangkal (volume tidal rendah). Perbandingan dari
angka pernafasan spontan dibagi dengan volume
tidal spontan (dalam Liter) telah digunakan untuk
mengevaluasi kemunculan dan beratnya pola
pernafasan ini.
Pernafasan dangkal yang cepat dapat diukur
sebagai f (jumlah dari bernafas permenit) dibagi
dengan VT dalam liter dan pola pernafasan ini
tidak efisien, ventilasi udara mati. Ketika
perbandingan f/VT menjadi lebih besar dari 100
putaran/L, kemungkinan besar penyapihan
gagal. Dengan cara lain, ketidakmunculan dari
pernafasan dangkal yang cepat, yang
didafinisikan sebagai perbandingan f/VT kurang
dari 100 putaran /L, merupakan suatu prediktor
yang sangat akurat dari keberhasilan
penyapihan.
Untuk mengukur perbandingan f/VT, pasien
dilepaskan dari ventilator dan dibiarkan bernafas
spontan selama tiga menit atau sampai pola
pernafasan yang stabil telah dicapai. Menit
volume ekspirasi (VE) dan frekwensi pernafasan
(f) diukur. VT dihitung dengan membagi VE
dengan f. Prosedur untuk mengukur dan
penghitungan f/VT dijabarkan pada Tabel 4. 7
Simplified Weaning Index (SWI)
Perhitungan indeks penyapihan yang
disederhanakan didasarkan parameter berikut ini:
tingkat pernafasan ventilator (fmv), tekanan
inspirasi puncak (PIP), PEEP, tekanan inspirasi
maksimum spontan (MIP), PaCO2 ketika
menerima dukungan ventilator penuh (PaCO2mv).
SWI dapat dihitungkan sebagai berikut:
SWI = f mv (PIP – PEEP) X PaCO2mv
MIP
40
SWI
f mv
PIP
PEEP
MIP
PaCO2 mv
:
:
:
:
:
:
Simplified Weaning Index / min
Ventilator Frequency
Peak Respiratory pressure
Positive End-respiratory pressure
Maximal inspiratory pressure
Arterial CO2 tension while on
ventilator
Bila SWI kurang dari 9/min, dapat
diperkirakan (93%) keberhasilan menyapih dan
ketika SWI diatas daripada 11/min, ada
kemungkinan
sebanyak
95%
kegagalan
Strategi Penyapihan dari Mechanical Ventilation
penyapihan . SWI menilai daya tahan pasien
dengan ventilator dan efisiensi pertukaran gas.
Walaupun SWI merupakan versi yang
disederhanakan dari original indeks menyapih,
kesederhanaan tehnik ini dan penggunaan
parameternya secara eksklusif membuat indeks
ini menjadi metode praktis dalam menilai
selama perawatan ventilator rutin.
Compliance Rate Oxygenation and Pressure
(CORP) Index
Pemenuhan frekuensi Oksigenasi dan indeks
tekanan (CORP) menilai pertukaran gas paru-paru
pasien dan keseimbangan antara kebutuhan
pernafasan
dan
cadangan
pernafasan
neuromuskular. Indeks CORP 13 ml/nafas/min
atau lebih tinggi diperkiraan penyapihan akan
berhasil.7 Indeks CORP diperhitungkan sebagai
berikut:
Pa O2
CORP = [CDYN X MIP X PAO2]
f
CORP : Compliance Rate Oxygenation and
pressure index
CDYN (dynamic compliance):
Volume delivered
.
(peak airway pressure – PEEP)
MIP (maximum inspiratory pressure): Most
negative pressure recorded during 20 seconds of
airway occlusion
PaO2
: Arterial oxygen tension
PAO2
: Alveolar oxygen tension
f (frequency) : Spontaneous respiratory rate
per minute
Prosedur Penyapihan
Prosedur penyapihan dapat dilaksanakan
dengan satu atau lebih prosedur berikut ini: T-tube
penyapihan, ventilasi yg wajib diberikan dengan
berurutan dan sinkron (SIMV), dan tekanan
ventilasi bantuan (PSV). Pemilihan prosedur
menyapih tergantung atas kemampuan pasien
untuk bernafas secara spontan dan tingkat kekuatan
otot untuk mengatasi hambatan jalan nafas.
Langkah yang disarankan untuk setiap prosedur
diuraikan secara garis besar di Tabel 5.
Penyapihan T-tube
Sekali keputusan diambil untuk dilanjutkan
dengan penyapihan, pasien dapat dihentikan dari
dukungan penuh ventilator dan ditempatkan
pada aerosol T-tube atau disapih secara bertahap
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
345
Tinjauan Pustaka
dengan secara progresif menurunkan tingkat
dukungan ventilator.5 Metode penyapihan
dengan T-tube mungkin berguna bagi pasien
dengan status kardiopulmonar yang normal yang
hanya memerlukan mesin ventilasi yang ringkas.
Penghentian mendadak dukungan ventilator
biasanya disediakan bagi pasien yang sudah
menggunakan ventilator untuk waktu yang
relatif pendek (biasanya selama tak lebih dari
dua sampai tiga hari), dan yang kelihatannya
sudah lepas dari kebutuhan terhadap mesin
ventilasi. Secara umum, semakin lama pasien
menggunakan ventilator, semakin lama pula
proses penyapihan.
Jika pasien akan disapih secara bertahap,
ada tiga cara pendekatan dasar yang dapat
digunakan. Sebelum menggunakan IMV/SIMV,
satu-satunya metode yang ada untuk penyapihan
bertahap pada pasien adalah dengan tehnik
penggunaan secara bergantian antara pernafasan
aerosol T-tube yang spontan dan dukungan
ventilator secara penuh. Awalnya, pasien
ditempatkan di t-tube selama 5 menit dan
kembali ke dukungan penuh selama 30 sampai
180 menit. Proses ini diulang dengan secara
progresif lebih banyak waktu di T-tube dan
sedikit waktu pada dukungan secara penuh
sampai terlihat pasien itu siap disapih atau tidak
siap untuk disapih.4
SIMV
Penyapihan SIMV mengurangi kebutuhan
pasien untuk menggunakan t-tube dan ventilator
pendukung
secara
bergantian.
Karena
kebanyakan ventilator generasi sekarang
mempunyai mode SIMV, penyapihan dengan
mode SIMV mungkin merupakan cara yang
paling sederhana dan pendekatan penyapihan
yang biasa digunakan. Menyapih dengan SIMV
diselesaikan dengan pengurangan secara
progresif pada tingkat pernafasan SIMV yang
seharusnya dilakukan (biasanya 1 sampai 3
nafas permenit disetiap langkah). Gas darah
Arteri diukur sesudah 30 atau lebih menit pada
seting itu. Jika pH tetap di atas 7.30 atau 7.35,
tingkat SIMV lebih dikurangi pada tindakan
selanjutnya sampai tingkat mendekati nol
dicapai. tahap penyapihan SIMV ditentukan
oleh toleransi pasien. Beberapa pasien mungkin
membutuhkan penyapihan SIMV selama
beberapa jam sedangkan yang pasien lain
mungkin membutuhkan waktu yang lebih lama.
4
Tekanan Ventilasi Pendukung
Support Ventilation = PSV)
346
(Presure
Tekanan dukungan ventilasi (PSV) juga biasa
diterapan selama menyapih SIMV. PSV membantu
mengurangi resistensi jalan nafas yang diterapkan
pada pasien dengan endotrakeal tube dan sirkuit
ventilator. Beberapa klinisi menganjurkan
penyapihan dengan dukungan tekanan sebagai
mode yang berdiri sendiri. Terlepas daripada
pendekatan penyapihan yang digunakan, sebaiknya
diberikan dukungan ventilator secara penuh pada
malam hari sehingga memungkinkan pasien
beristirahat.
Penyapihan dengan PSV dilakukan dengan
memulai tingkat tekanan pendukung pada
tingkat 5 sampai 15 cm H20 dan
menyesuaikannya secara bertahap (sampai 40
cm H20) sampai VT yang diinginkan tercapai.
Beberapa praktisi mentitrasi level tekanan
pendukung sampai tingkat spontan yang
diinginkan tercapai, biasanya 25 BPM atau
kurang. Pendekatan ini secara klinis relevan
karena volume tidal spontan meningkat sesuai
dengan tingkat spontan yang menurun. Jika
pasien mentoleransi proses penyapihan dengan
baik, level tekanan pendukung secara bertahap
dikurangi dengan 3 sampai 6 cm H20 tambahan
sampai level mendekati 0 cm H20 tercapai.
Ekstubasi mungkin dipertimbangkan bila gas
darah pasien dan tanda vital tetap memuaskan.4
Tanda-Tanda Kegagalan Penyapihan
Sekali proses penyapihan dimulai, kriteria
penyapihan yang baru dijelaskan harus dimonitor
secara ketat untuk memastikan bahwa pasien dapat
mentolerir upaya penyapihan itu. Bila dukungan
mesin ventilator dikurangi, sebagian kerja
pernafasan dipindahkan kepada pasien. Tujuan
bagi pasien adalah untuk mempertahankan upaya
untuk bernafas spontan dan oksigenasi yang
memadai. Jika pasien dapat mentolerir peningkatan
pernafasan dan kriteria penyapihan tetap dalam
batas yang dapat diterima, maka banyaknya
dukungan ventilator (seperti tingkat SIMV, tingkat
tekanan pendukung) harus diturunkan lagi. Proses
ini diulang jika pasien dapat mentolerir penurunan
dukungan ventilator. Proses penyapihan harus
dihentikan jika pasien menunjukkan tanda-tanda
keletihan otot atau terdapat kegagalan ventilator.
Tanda-tanda awal kegagalan penyapihan
termasuk takipnea, menggunakan otot pernafasan
tambahan, dan pergerakan perut yang paradoxal.
Indikasi lainnya pasien tidak dapat mepertahankan
kerja pernafasan dapat termasuk dispnea, chestpain, dada-perut asinkron, dan diaphoresis.
Beberapa indikator spesifik kegagalan penyapihan
terdapat pada Tabel 6.12
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Achsanuddin Hanafie
Strategi Penyapihan dari Mechanical Ventilation
Bila pasien tidak dapat mentolerir prosedur
penyapihan, pasien harus dikembalikan pada
dukungan ventilator penuh dan diperbolehkan
untuk beristirahat. Pasien kemudian harus dinilai
kembali untuk menentukan penyebab dari
kegagalan penyapihan. Terapi yang sesuai harus
diterapkan sebelum dilakukan proses penyapihan
kembali.
Tabel 6.
Indicators of weaning failure
Indicators
Blood Gases
Vital Signs
Respiratory
Parameters
Examples
Increasing PaCO2 (> 50 mmHg)
Decreasing pH (< 7.30)
Decreasing PaO2 (< 60 mmHg)
Decreasing SpO2 (< 90%)
Charging blood pressures (20 mmHg systolic or 10 mmHg diastolic)
Increasing heart rate (by 20/min, or > 110/min)
Abnormal ECG (presence or arrhythmias)
Decreasing VT (< 250 ml)
Increasing RR (f) (> 30/min)
Increasing RR/VT (f/VT) ratio (> 100 cycles/L)
Decreasing MIP (
Achsanuddin Hanafie
SMF-Anestesiologi dan Reanimasi/ICU
FK-USU/RS Haji Adam Malik Medan, RSU Dr. Pirngadi Medan
Abstrak: Pedoman praktek penyapihan dari ventilator harus berdasarkan pada hasil beberapa
penelitian selama decade terakhir. Salah satu penelitian menunjukkan bahwa ekstubasi segera setelah
percobaan berhasilnya pernafasan spontan mempercepat penyapihan dan mengurangi lamanya
ventilasi mekanik dibandingkan dengan penyapihan bertahap. Dua penelitian lainnya menunjukkan
bahwa kemampuan bernafas spontan dapat secara adekwat dicoba dengan percobaan T-tube atau
pressure support 7 cm H2O selama 30 sampai 120 menit. Pada pasien yang tidak berhasil percobaan
penyapihannya, maka pelepasan bertahap dapat diusahakan sementara factor-faktor yang
menyebabkan ketergantungan terhadap ventilator harus diperbaiki. Dua penelitian lagi menunjukkan
bahwa pada pasien yang sulit penyapihannya maka metode ventilasi “Synchronized Intermitten
Mandatory Ventilation” (SIMV) adalah metode yang paling efektif untuk proses penyapihannya.
Abstract: Practice guidelines on weaning should be based on the result of several well-designed
randomized studies performed over the last decade. One of those studies demonstrated that immediate
extubation after successful trials of spontaneous breathing expedites weaning and reduces the
duration of mechanical ventilation as compared with a more gradual discontinuation of ventilatory
support. Two other studies showed that the ability to breathe spontaneously can be adequately tested
by performing a trial with either T-tube or pressure support of 7 cm H2O lasting either 30 to 120 min.
In patients with unsuccessful weaning trials, a gradual withdrawal for mechanical ventilation can be
attempted while factors responsible for the ventilatory dependence are corrected. Two randomized
studies found that, in difficult-to-wean patients, synchronized intermitten mandatory ventilation
(SIMV) is the most effective method of weaning.
PENDAHULUAN
Penyapihan adalah proses dari pelepasan
dukungan mesin ventilator dan mengembalikan
kerja pernafasan dari ventilator ke pasien
Pendekatan penyapihan ini dapat disebut juga
sebagai “membawa pasien lepas dari ventilator”
atau mudahnya “tidak meneruskan ventilator”.
Beberapa pasien dapat mentolerir suatu
penghentian yang tiba – tiba dari dukungan
ventilator; ini dapat terjadi pada pasien yang
mendapat ventilator untuk waktu yang singkat
(biasanya tidak lebih dari satu sampai dua hari)
dan dimana fungsi jantung dan paru-parunya
masih dalam batas normal. Contohnya pasien –
pasien yang kembali dari efek anestesi, over
dosis obat, dan status asmatikus.
Pada pasien yang lain, proses penyapihan
membutuhkan waktu yang lebih lama.
Umumnya, semakin lama pasien mendapat
bantuan
mesin
ventilator,maka
proses
penyapihan juga akan membutuhkan waktu yang
lebih lama Proses penyapihan ini harusnya
dilakukan secara individu untuk setiap pasien
dan proses penyapihan ini dapat berlangsung
dalam waktu hitungan harian ke mingguan
bahkan bulanan. Tentu saja, beberapa pasien
menjadi sangat tergantung dengan ventilator dan
mungkin
tidak
dapat
mempertahankan
ventilasinya sendiri secara adekuat tanpa
dukungan mesin. Contoh pada pasien dengan
trauma pada tulang belakang servikal atas (C-2)
dan beberapa penyakit neuromuskular.
Definisi dari Keberhasilan dan Kegagalan
Penyapihan
Kemampuan untuk bernafas spontan adalah
kriteria untuk mengukur keberhasilan atau
kegagalan
dari
percobaan
penyapihan.
Keberhasilan penyapihan berarti bahwa pasien
mampu untuk memperahankan pernafasan spontan
untuk periode waktu tertentu. Kegagalan
penyapihan umumnya berarti bahwa pasien harus
kembali mendapat dukungan mesin ventilasi
sesudah satu periode tertentu dengan pernafasan
spontan yang tidak terus menerus.
Keberhasilan Penyapihan
Keberhasilan penyapihan didefinisikan
sebagai pernafasan spontan yang efektif tanpa
dukungan mesin apapun dalam 24 jam atau
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
339
Tinjauan Pustaka
lebih. Ketika bernafas secara spontan yang tidak
terus menerus dengan mesin, penambahan
oksigen, bronkodilator, bantuan tekanan, atau
tekanan positif jalan nafas yang kontinu harus
selalu digunakan untuk membantu dan
mempertahankan ventilasi spontan yang adekuat
dan oksigenisasi.
Angka Keberhasilan
Tidak semua pasien dapat disapih dari
mesin ventilasi berhasil pada percobaan
pertama. Pada satu studi, percobaan penyapihan
pertama telah sukses hanya pada 52 % dari 110
pasien yang membutuhkan mesin pernafasan.
Lamanya waktu yang dibutuhkan untuk
menyapih pasien dari mesin ventilasi dapat juga
cukup lama. Nett et al., (1984) melaporkan
bahwa 15 % dari pasien yang harus mendapat
ventilator membutuhkan waktu lebih dari 7 hari
untuk berhasil disapih.
Kegagalan Penyapihan
Kegagalan
penyapihan
lebih
sukar
ditentukan dari pada yang berhasil pada
penyapihan. Ini karena sewaktu – waktu pasien
bisa saja membutuhkan kembali dukungan
ventilator, akibat percobaan penyapihan telah
gagal pada satu kondisi atau kondisi yang lain.
Banyak penelitian telah menentukan bahwa
kegagalan penyapihan didasarkan pada hasil
pemeriksaan dari analisa gas darah arteri yang
abnormal pada akhir dari percobaan penyapihan
atau adanya kemunduran kondisi klinis. Tanda –
tanda dari kondisi klinis yang memburuk
termasuk diaphoresis, tanda-tanda adanya usaha
bernafas yang meningkat, takikardi, aritmia, dan
hipotensi.
Menentukan nilai ambang dari analisa gas
darah arteri yang abnormal dan kondisi klinis
dari pasien dapat menjadi suatu penilaian yang
subjektif, tergantung pada latar belakang dan
pengalaman dari dokter yang menilai. yang telah
gagal.
Karena tidak adanya ukuran objektif yang
sederhana untuk menilai kegagalan penyapihan,
ditegaskan disini bahwa terjadinya kegagalan
penyapihan bila pasien harus dikembalikan ke
mesin ventilasi setelah beberapa lama dilakukan
percobaan penyapihan .
Pengaruh dari Kegagalan Penyapihan
Ini sangat jelas bahwa pasien – pasien yang
memerlukan dukungan ventilator jangka panjang
mempunyai pengaruh yang berat dari penggunaan
alat perawatan kesehatan, termasuk finansial, fisik,
dan sumber daya manusia. Sebagai tambahan,
semakin lama pasien menggunakan ventilator,
maka pasien juga akan menderita secara emosional
dan psikis. Untuk alasan seperti inilah, maka
diperlukan perencanaan strategi yang berbeda
untuk meningkatkan hasil proses penyapihan.
Strategi – strategi ini didesain untuk disesuaikan
dengan keterbatasan dari alat kita yang tersedia,
pasien tetap dalam keadaan nyaman, tidak merasa
sakit akibat tindakan prosedur diagnostik maupun
terapi selama masih dalam bantuan ventilator.
Kondisi Pasien Sebelum Penyapihan
Kriteria pertama yang perlu dipertimbangkan
sebelum percobaan penyapihan adalah menilai
keseluruhan kondisi klinis pasien. Dua pertanyaan
penting menyinggung kondisi klinis pasien adalah :
(1). Apakah pasien telah benar – benar sembuh dari
penyakit atau traumanya sehingga membutuhkan
penggunaan mesin ventilasi?, dan (2) Apakah ada
kondisi klinis lain yang dapat mempengaruhi
kemampuan pasien untuk mempertahankan
pernafasan spontan?
Penilaian dari keseluruhan kondisi klinis
pasien harus termasuk suatu evaluasi dari kondisi
klinis sesuai pada Tabel-1. Tergantung pada
beratnya kondisi klinis ini, mereka harus diperbaiki
atau dinormalkan terlebih dahulu sebelum
dilakukan percobaan penyapihan.1
Tabel 1.
Conditions that may hinder a successful weaning outcome
CONDITIONS
Patient / pathophysiologic
Cardiac / circulatory
Dietary / acid-base / electrolytes
340
EXAMPLES
Fever
Infections
Renal failure
Sepsis
Sleep Deprivation
Arrhytmias
Blood pressure (high or low)
Cardiac output (high or low)
Fluid imbalance
Acid-base imbalance
Electrolites disturbance
Anemia / dysfunctional hemoglobins
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Achsanuddin Hanafie
Strategi Penyapihan dari Mechanical Ventilation
Tabel 2.
Common weaning criteria
CATEGORY
Ventilatory criteria
Oxygenation criteria
Pulmonary reserve
Pulmonary measurements
EXAMPLES
PaCO2
Vital capacity
Spontaneous VT
Spontaneous RR (f)
Minute ventilation
PaO2 without PEEP
PaO2 with PEEP
SaO2
Qs/QT
P(A-a)O2
PaO2 /Fi O2
Max. Voluntary Vent.
Max. Insp. Pressure
Static compliance
Airway Resistance
VD/VT
Kriteria Penyapihan
Kriteria penyapihan biasanya digunakan untuk
mengevaluasi kesiapan dari pasien untuk
percobaan penyapihan dan perkiraan keberhasilan
penyapihan.
Penyapihan
lebih
mendekati
keberhasilan jika pada pasien dijumpai banyak
kriteria. Dengan kata lain, jika seorang pasien
hanya dapat dijumpai satu atau dua dari kriteria
penyapihan, maka angka keberhasilan penyapihan
yang didekati menjadi rendah.
Kedua ukuran subjektif dan objektif telah
dikembangkan untuk menentukan kesiapan
pasien untuk penyapihan. Kriteria penyapihan
yang umum dirangkum pada Table 2.
Kriteria Ventilasi
Status ventilator dari seorang pasien dapat
digunakan untuk mengevaluasi kesiapan dan
hasil dari usaha penyapihan. Keberhasilan
penyapihan dapat lebih mendekati jika pasien
terus menerus mendapat ventilasi secara
adekuat.
Umumnya
kriteria
ventilator
penyapihan yang diterima termasuk PaCO2
kurang dari 50 mm Hg dengan pH normal,
kapasitas vital diatas dari 10 sampai 15 ml/kg,
VT spontan lebih besar dari 5 sampai 8 ml/kg,
angka pernafasan spontan kurang dari 30 /
menit, dan satu menit ventilasi kurang dari 10 L
dengan gas darah yang memuaskan.
PaCO2
Tekanan sebagian dari karbon dioksida di
darah arteri (PaCO2) adalah indikator yang
paling dapat dipercaya dari status ventilasi
pasien. Penyapihan dari mesin ventilasi harus
dicoba hanya ketika PaCO2 itu kurang dari 50
mm Hg dengan pH kompensasi (pada pasien
non – COPD).
Pada pasien dengan fungsi paru – paru yang
normal, PaCO2 harus berada dalam range
VALUES
< 50 mmHg with normal pH
> 10 to 15 ml/kg
> 5 to 8 ml/kg
< 30/min
< 10 L
> 60 mmHg @Fi O2 up to 0,4
> 100 mmHg @Fi O2 up to 0,4
> 90% @F1O2 up to 0,4
< 20 %
< 350 mmHg @F1O2 up to 1,0
> 200 mmHg
2x min vent @ F1O2 up to 0,4
>-20 to –30 cm H2O in 20 sec
> 30 ml/cm H2O
Observe trend
< 60%
normal 35 sampai 45 mm Hg dan pH harus
antara 7,35 sampai 7,45. Bagaimanapun, pada
pasien COPD, PaCO2 yang dapat diterima
mungkin sedikit lebih tinggi dan pH sedikit
rendah, tergantung dari nilai normal pasien
sebelumnya ke mesin ventilasi.
Kapasitas Vital dan Volume Tidal Spontan
Kondisi mekanik dari paru – paru dapat
dievaluasi dengan menilai kapasitas vital dan
volume tidal spontan. Ini umumnya dapat
diterima bahwa kapasitas vital minimal dan
volume tidal spontan konsisten dengan
keberhasilan penyapihan adalah 10 sampai 15
ml/kg, dan 5 sampai 8 ml/kg, secara berturut –
turut. Hasil dari 11 studi mengindikasi bahwa
rata – rata volume tidal spontan 368 ml pada
pasien yang disapih tapi pada pasien yang tidak
disapih rata – rata hanya 277 ml.
Jika pasien telah menerima dukungan penuh
ventilasi, sangat dianjurkan untuk membiarkan
pasien untuk bernafas secara spontan selama
tiga menit dibawah observasi ketat sebelumnya
untuk menilai kapasitas vital dan volume tidal
spontan. Satu periode equilibrasi dibutuhkan
untuk menghasilkan usaha spontan berdasarkan
pada pernafasan yang dibutuhkan pasien.
Tidak seperti volume tidal spontan,
kapasitas vital memerlukan kerjasama dan usaha
aktif pasien. Ukuran jumlah maksimal volume
kapasitas vital adalah pasien dapat ekspirasi
diikuti dengan inspirasi maksimal. Untuk alasan
ini, yang berlaku adalah usaha sendiri dari
ajaran dan latihan yang tepat yang diperlukan
untuk pengukuran yang akurat. Usaha yang
buruk atau ketidak sanggupan untuk mengikuti
perintah dapat dihasilkan lebih rendah dari
ukuran kapasitas vital yang sesungguhnya.
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
341
Tinjauan Pustaka
Angka Pernafasan Spontan
Untuk keberhasilan hasil penyapihan, angka
pernafasan spontan harus kurang dari 30 sampai
35 pernafasan permenit ketika PaCO2 yang
sesuai harus kurang dari 50 mm Hg. Angka yang
lebih besar dari 35 pernafasan permenit
diasosiasikan dengan meningkatnya kerja usaha
bernafas
yang
mungkin
tidak
dapat
dipertahankan pasien. Peningkatan pada angka
pernafasan spontan setelah tidak terus menerus
dari mesin ventilasi adalah sangat berhubungan
dengan kegagalan penyapihan.
Sesuai dengan ukuran volume tidal spontan,
jika pasien telah menerima dukungan penuh
ventilator, pasien harus dibiarkan bernafas secara
spontan untuk tiga menit sebelum ventilator hidup
untuk mengukur angka pernafasan spontan.
Metode ini membolehkan pasien mengambil cukup
waktu untuk menormalkan pola pernafasan,
walaupun respon pasien untuk kebutuhan
pernafasan lebih lambat.
Ventilasi Semenit
Volume menit pasien (baik spontan atau
dibantu) harus kurang dari 10 L permenit untuk
hasil
keberhasilan
penyapihan
(dengan
mengganggap respon dari PaCO2 normal). Satu
ukuran menit ventilasi yang tinggi (>10L)
dibutuhkan untuk menormalkan PaCO2 terlihat
dari usaha pernafasan spontan akan berlebihan.
Pasien tidak mungkin dapat mempertahankan
peningkatkan usaha bernafas ketika angka
ventilator mulai berkurang.
Kebutuhan volume menit yang berlebihan
dapat dihasilkan dari peningkatkan produksi
karbon dioksida sekunder untuk meningkatkan
angka metabolik, peningkatan udara mati alveolar,
atau
asidosis
metabolik.
Alasan
untuk
meningkatkan produksi karbon dioksida termasuk
luka bakar yang luas, suhu tubuh yang naik turun,
dan kadang-kadang makan yang berlebihan,
terutama dengan suplemen karbohidrat. Udara mati
alveolar dapat meningkat jika ventilasi alveolar
melampaui alveolar perfusi (V/Q> 0,8). Kondisi ini
dapat terjadi ketika: (1) hiperventilasi alveoli
seperti hiperinflasi dari paru-paru (contoh:
emphysema); dan (2) sirkulasi pulmonal yang
kurang perfusi (contoh: pulmonary embolisme,
hasil kardiak menurun).
Kriteria Oksigenasi
Status oksigenasi pasien dapat digunakan
untuk mengevaluasi kesiapan dan hasil dari
percobaan
penyapihan.
Keberhasilan
penyapihan dapat lebih mudah dicapai jika
pasien secara adekuat dioksigenasi. Umumnya
342
kriteria
oksigenasi
penyapihan
diterima
termasuk PaO2 yang lebih besar dari 60 mmHg (
atau SaO2 > 90%) pada suatu FiO2 dari 0,4 atau
kurang (Barness, 1994), pulmonal shunt kurang
dari 20%, tegangan alveoli-arterial oksigen yang
tinggi [P(A–a)O2] kurang dari 350 mm Hg, dan
perbandingan PaO2/F1O2 lebih besar dari 200
mm Hg.
PaO2 dan SaO2
PaO2 dari 60 mm Hg yang sesuai pada SaO2
sekitar 90 %. Sangat penting dicatat bahwa pada
pasien dengan anemia atau tingkat disfungsi
hemoglobin tinggi (carboxyhemoglobin), PaO2
dan SaO2 tidak mencerminkan status
oksigenisasi yang sebenarnya dari pasien. Pada
contoh ini, isi arterial oksigen (CaO2) harus
diukur dan digunakan.
Jika denyut oksimetri digunakan untuk
memonitor status oksigenisasi pasien, denyut
saturasi O2 oksimetri (SpO2) harus dijaga
dipertengahan 90 % untuk pemberian dari
ketidak akuratan mesin karena pembacaan SpO2
pada perawatan kritis adalah akurat dengan 2
sampai 4 % dari SaO2.
QS/QT
Fisiologik shunt pada total perbandingan
perfusi (QS/QT) adalah digunakan untuk
memperkirakan berapa banyak perfusi pulmonal
yang terbuang. Perfusi pulmonal shunt tidak
dapat dipakai untuk pertukaran gas sampai
kekurangan dari ventilasi (contoh : atelektasis).
Perbandingan QS/QT dapat dihitung dibawah ini
dengan menggunakan persamaan klasik :
QS/QT = (CcO2 – CaO2) / (CcO2 – CvO2)
QS/QT
CcO2
CvO2
: Shunt percent in %
: End-capillary oxygen content in vol
%
: Mixed Venous oxygen content in
vol %
Pada keadaan klinis, fisiologik shunt dihitung
dari 10 % atau kurang dipertimbangkan normal.
Shunt dari 10 sampai 20 % diindikasi fisiologik
shunt sedang, dan shunt 20 sampai 30 %
menunjukkan fisiologik shunt yang nyata. Lebih
besar dari 30 % shunt mencerminkan kritis dan
shunt yang berat.
Fisiologik shunt pada mesin ventilasi
biasanya intrapulmonal pada asal mulanya
(ventilasi inadekuat dalam hubungannya dengan
perfusi pulmonal), kegagalan penyapihan mudah
terjadi ketika ventilasi spontan tidak dapat
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Achsanuddin Hanafie
mengikuti perfusi pulmonal. Untuk alasan ini,
intrapulmonal shunt yang nyata dan berat
(QS/QT > 20%) harus dikoreksi untuk
mempertinggi proses penyapihan dan hasil
keberhasilan penyapihan sukses.
P(A-a)O2
Tekanan alveolar – arterial oksigen yang
tinggi
[P(A-a)O2]
digunakan
untuk
memperkirakan derajat dari hipoksemia dan
derajat fisiologik shunt. P(A-a)O2 yang tinggi
dapat ditentukan dengan mengurangi ukuran
PaO2 dengan menghitung nilai PAO2. Tingginya
ini berhubungan secara langsung pada derajat
dari hipoksemia atau shunt (tingginya lebih
besar tercermin pada hipoksemia berat atau
shunt).
Tekanan oksigen alveolar – arterial tinggi
[P(A-a)O2] dapat dihitung sebagai berikut :
P(A-a)O2 = PAO2 – PaO2
P(A-a)O2
PAO2
PaO2
: Alveolar-arterial oxygen tension
gradient in mm Hg
: Alveolar oxygen tension in mm
Hg
: Arteriolar oxygen tension in
mm Hg
Pada udara ruangan, P(A-a)O2 harus kurang
dari 4 mm Hg untuk setiap 10 tahun pada
umurnya. Contohnya, P(A-a)O2 harus kurang
dari 24 untuk pasien berumur 60 tahun. Pada
oksigen 100 %, setiap 50 mm Hg yang berbeda
di P(A-a)O2 diperkirakan 2 % fisiologik shunt.
Pada mesin ventilasi, P(A-a)O2 kurang dari
350 mm Hg ketika oksigen 100 % dianjurkan
kemungkinan
besar
dari
keberhasilan
penyapihan. Pada P(A-a)O2 350 mm Hg ketika
oksigen 100 % kira – kira 14 % shunt dan nilai
yang lebih besar dari 350 mm Hg dapat
mengganggu proses penyapihan. Setiap besar
P(A-a)O2 tinggi (>350 mm Hg) harus dikoreksi
sebelumnya pada percobaan penyapihan.
PaO2/FiO2.
Tekanan
oksigen
arterial
untuk
menginspirasi indeks konsentasi oksigen
(PaO2/FiO2) adalah metode yang sederhana
untuk memperkirakan derajat intrapulmonal
shunt. Indeks PaO2/FIO2 dari 200 mm Hg atau
lebih diindikasi dari normal fisiologik shunt dan
cocok
untuk
keberhasilan
percobaan
4,5,6,7
penyapihan.
Strategi Penyapihan dari Mechanical Ventilation
Cadangan Paru-Paru
Pasien dengan cadangan paru – paru dapat
ditaksir dengan Vital Capacity (VC) dan
Maximum Inspiratory Pressure (MIP).
Pemenuhan paru – paru secara statis dapat
dihitung sebagai berikut :
Cst = ΔV / ΔP
Cst : Static lung compliance in mL/cm H2O
ΔV : Corrected tidal volume in mL
ΔP : Pressur change (Plateu-PEEP) in cm
H2O
Hambatan Jalan Nafas
Hambatan jalan nafas dapat dihitung
dengan membagi perbedaan tekanan puncak
inspirasi dan tekanan stabil angka aliran
inspirasi yang konstan. Jarak normal untuk
hambatan jalan nafas adalah 0,6 sampai 2,4 cm
H2O/L/detik dan lebih tinggi pada pasien
ventilator karena hubungan kondisi patologik
(contoh bronkospasme) dan hambatan pembuluh
( contoh : tube endatrakeal, sirkuit ventilator).
Meskipun tidak ada nilai penyapihan kritis
untuk hambatan jalan nafas yang ditentukan
diliteratur, hambatan jalan nafas yang tinggi,
semakin besar usaha dari pernafasan nantinya.
Tube Endotrakeal (ET) memberikan konstribusi
yang nyata pada hambatan jalan nafas. Efek dari
hambatan melalui tube dapat dikurangi dengan
menjamin bahwa tube ET itu tidak kinking atau
kateter suction dari sambungan sistem suction
(Sistem Suction Ballard) tidak menonjol
kedalam tube. Sejak konstribusi pemeliharaan
sekresi dan bronkospasme dari hambatan jalan
nafas, jalan nafas dan paru-paru pasien harus
disuction seperlunya. Penggunaan bronkodilator
dapat membantu untuk mengurangi atau
memperbaiki bronkospasme.
Pressure Support Ventilation (PSV)
Telah sukses digunakan dalam pengurangan
sirkuit dan hambatan jalan nafas selama
pernafasan spontan. Strategi ini mungkin
digunakan bersama dengan mode SIMV atau
mode lain yang termasuk ventilasi spontan.
Perbandingan Udara Mati/Volume Tidal
(VD/VT)
Udara mati pada perbandingan volume tidal
(VD/VT) mengindikasi jumlah setiap nafas
bahwasanya “percuma” atau tidak diperfusi oleh
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
343
Tinjauan Pustaka
sirkulasi pulmonal. Semakin besar perbandingan
VD/VT, semakin besar kebutuhan volume menit
nantinya. Perbandingan VD/VT dapat dihitung
sebagai tekanan sebagian dari arteri karbon
dioksida tanpa rata-rata tekanan parsial karbon
dioksida pada pengeluaran udara dibagi dengan
tekanan arteri darah karbon dioksida. Untuk
hasil keberhasilan penyapihan, perbandingan
VD/VT harus 60 % atau kurang.
Udara mati pada perbandingan volume tidal
(VD/VT) dapat dihitung sebagai berikut :
VD/VT = (PaCO2 – PĒCO2) / PaCO2
VD/VT : Deadspace to tidal volume ratio in %
PaCO2 : Arterial carbon dioxide tenson in mm
Hg
PĒCO2 : Mixed expired carbon dioxide tension
in mm Hg
Indeks Penggabungan Penyapihan
Pada awal tahun 1990, beberapa dari
kriteria
penyapihan
independen
telah
dikombinasi untuk menyusun indeks kumulatif
dari penyapihan. Diantara perkembangan
indeks, tiga yang sederhana digunakan dan
akuratnya
tinggi
dalam
memprediksi
keberhasilan penyapihan. Diantaranya adalah:
(1) Frekwensi pernafasan pada perbandingan
volume tidal (f/VT), (2) Simplified Weaning
Index (SWI) dan (3) Index Compliance Rate
Oxygenation and Pressure (CROP). Kombinasi
indeks penyapihan ini dan nilai ambang untuk
keberhasilan penyapihan disajikan pada Tabel
3.
Tabel 3.
Combined weaning indices
Term
Respiratory Frequency to Tidal Volume Ratio (f/VT)
Normal Threshold for Successful Weaning
< 100 breaths/min/L
Simplified Weaning Index (SWI)
< 9/min
Compliance Rate Oxygenation and Pressure (CROP) Index
>13 ml/cycles/min
Table 4.
Procedures to obtain the f/VT ratio
Procedures
1. Allow the patient to stabilize spontaneous breathing pattern
2. Use respirometer to measure expired volume and respiratory frequency
for one minute
3. Divide minute volume by frequency (f) to obtain an average tidal volume (VT)
Table 5.
Common weaning procedures
Procedure
T-Tube weaning
Step
1. May use new aerosol setup or existing ventilation circuit;
2. Let patient breathe spontaneously for up to 5 min every 30 to 180 min;
3. Return patient to mechanical ventilation to rest;
4. Increase duration of spontaneous breathing gradually for up to 2 hours each time;
5. If patient tolerates step 4, consider extubation when blood gases and vital signs are
satisfactory.
SIMV
1. Reduce SIMV (ventilator) rate by 1 to 3 breaths per min;
2. Obtain blood gases after 30 min;
3. Reduce SIMV rate further until a rate of close to 0 is reached. This may take only
hours for those with abnormal functions;
4. If patient tolerates step 3, consider extubation when blood gases and vital signs are
satisfactory.
PSV
1. PSV may be used in conjunction with spontaneous breathing or SIMV mode;
2. Start PSV at level of 5 to 15 cm H2O (up to 40 cm H2O) to augment spontaneous
3. Decrease pressure support (PS) level by 3 to 6 cm H2O intervals until a level of close
to 0 is reached;
4. If patient tolerates step 3, consider extubation when blood gases and vital sign are
satisfactory.
(data from Downs et al., 1974; Girault et al,. 1999; Maclntyre,1986; Milbern et al,. 1978; Nett et al,. 1984; Tobin et al.,
1980.)
344
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Achsanuddin Hanafie
Frekwensi Respirasi untuk Perbandingan
Volume Tidal (f/VT)
Kegagalan dari penyapihan mungkin
berhubungan pada perkembangan pola pernafasan
spontan yang cepat (angka pernafasan tinggi), dan
dangkal (volume tidal rendah). Perbandingan dari
angka pernafasan spontan dibagi dengan volume
tidal spontan (dalam Liter) telah digunakan untuk
mengevaluasi kemunculan dan beratnya pola
pernafasan ini.
Pernafasan dangkal yang cepat dapat diukur
sebagai f (jumlah dari bernafas permenit) dibagi
dengan VT dalam liter dan pola pernafasan ini
tidak efisien, ventilasi udara mati. Ketika
perbandingan f/VT menjadi lebih besar dari 100
putaran/L, kemungkinan besar penyapihan
gagal. Dengan cara lain, ketidakmunculan dari
pernafasan dangkal yang cepat, yang
didafinisikan sebagai perbandingan f/VT kurang
dari 100 putaran /L, merupakan suatu prediktor
yang sangat akurat dari keberhasilan
penyapihan.
Untuk mengukur perbandingan f/VT, pasien
dilepaskan dari ventilator dan dibiarkan bernafas
spontan selama tiga menit atau sampai pola
pernafasan yang stabil telah dicapai. Menit
volume ekspirasi (VE) dan frekwensi pernafasan
(f) diukur. VT dihitung dengan membagi VE
dengan f. Prosedur untuk mengukur dan
penghitungan f/VT dijabarkan pada Tabel 4. 7
Simplified Weaning Index (SWI)
Perhitungan indeks penyapihan yang
disederhanakan didasarkan parameter berikut ini:
tingkat pernafasan ventilator (fmv), tekanan
inspirasi puncak (PIP), PEEP, tekanan inspirasi
maksimum spontan (MIP), PaCO2 ketika
menerima dukungan ventilator penuh (PaCO2mv).
SWI dapat dihitungkan sebagai berikut:
SWI = f mv (PIP – PEEP) X PaCO2mv
MIP
40
SWI
f mv
PIP
PEEP
MIP
PaCO2 mv
:
:
:
:
:
:
Simplified Weaning Index / min
Ventilator Frequency
Peak Respiratory pressure
Positive End-respiratory pressure
Maximal inspiratory pressure
Arterial CO2 tension while on
ventilator
Bila SWI kurang dari 9/min, dapat
diperkirakan (93%) keberhasilan menyapih dan
ketika SWI diatas daripada 11/min, ada
kemungkinan
sebanyak
95%
kegagalan
Strategi Penyapihan dari Mechanical Ventilation
penyapihan . SWI menilai daya tahan pasien
dengan ventilator dan efisiensi pertukaran gas.
Walaupun SWI merupakan versi yang
disederhanakan dari original indeks menyapih,
kesederhanaan tehnik ini dan penggunaan
parameternya secara eksklusif membuat indeks
ini menjadi metode praktis dalam menilai
selama perawatan ventilator rutin.
Compliance Rate Oxygenation and Pressure
(CORP) Index
Pemenuhan frekuensi Oksigenasi dan indeks
tekanan (CORP) menilai pertukaran gas paru-paru
pasien dan keseimbangan antara kebutuhan
pernafasan
dan
cadangan
pernafasan
neuromuskular. Indeks CORP 13 ml/nafas/min
atau lebih tinggi diperkiraan penyapihan akan
berhasil.7 Indeks CORP diperhitungkan sebagai
berikut:
Pa O2
CORP = [CDYN X MIP X PAO2]
f
CORP : Compliance Rate Oxygenation and
pressure index
CDYN (dynamic compliance):
Volume delivered
.
(peak airway pressure – PEEP)
MIP (maximum inspiratory pressure): Most
negative pressure recorded during 20 seconds of
airway occlusion
PaO2
: Arterial oxygen tension
PAO2
: Alveolar oxygen tension
f (frequency) : Spontaneous respiratory rate
per minute
Prosedur Penyapihan
Prosedur penyapihan dapat dilaksanakan
dengan satu atau lebih prosedur berikut ini: T-tube
penyapihan, ventilasi yg wajib diberikan dengan
berurutan dan sinkron (SIMV), dan tekanan
ventilasi bantuan (PSV). Pemilihan prosedur
menyapih tergantung atas kemampuan pasien
untuk bernafas secara spontan dan tingkat kekuatan
otot untuk mengatasi hambatan jalan nafas.
Langkah yang disarankan untuk setiap prosedur
diuraikan secara garis besar di Tabel 5.
Penyapihan T-tube
Sekali keputusan diambil untuk dilanjutkan
dengan penyapihan, pasien dapat dihentikan dari
dukungan penuh ventilator dan ditempatkan
pada aerosol T-tube atau disapih secara bertahap
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
345
Tinjauan Pustaka
dengan secara progresif menurunkan tingkat
dukungan ventilator.5 Metode penyapihan
dengan T-tube mungkin berguna bagi pasien
dengan status kardiopulmonar yang normal yang
hanya memerlukan mesin ventilasi yang ringkas.
Penghentian mendadak dukungan ventilator
biasanya disediakan bagi pasien yang sudah
menggunakan ventilator untuk waktu yang
relatif pendek (biasanya selama tak lebih dari
dua sampai tiga hari), dan yang kelihatannya
sudah lepas dari kebutuhan terhadap mesin
ventilasi. Secara umum, semakin lama pasien
menggunakan ventilator, semakin lama pula
proses penyapihan.
Jika pasien akan disapih secara bertahap,
ada tiga cara pendekatan dasar yang dapat
digunakan. Sebelum menggunakan IMV/SIMV,
satu-satunya metode yang ada untuk penyapihan
bertahap pada pasien adalah dengan tehnik
penggunaan secara bergantian antara pernafasan
aerosol T-tube yang spontan dan dukungan
ventilator secara penuh. Awalnya, pasien
ditempatkan di t-tube selama 5 menit dan
kembali ke dukungan penuh selama 30 sampai
180 menit. Proses ini diulang dengan secara
progresif lebih banyak waktu di T-tube dan
sedikit waktu pada dukungan secara penuh
sampai terlihat pasien itu siap disapih atau tidak
siap untuk disapih.4
SIMV
Penyapihan SIMV mengurangi kebutuhan
pasien untuk menggunakan t-tube dan ventilator
pendukung
secara
bergantian.
Karena
kebanyakan ventilator generasi sekarang
mempunyai mode SIMV, penyapihan dengan
mode SIMV mungkin merupakan cara yang
paling sederhana dan pendekatan penyapihan
yang biasa digunakan. Menyapih dengan SIMV
diselesaikan dengan pengurangan secara
progresif pada tingkat pernafasan SIMV yang
seharusnya dilakukan (biasanya 1 sampai 3
nafas permenit disetiap langkah). Gas darah
Arteri diukur sesudah 30 atau lebih menit pada
seting itu. Jika pH tetap di atas 7.30 atau 7.35,
tingkat SIMV lebih dikurangi pada tindakan
selanjutnya sampai tingkat mendekati nol
dicapai. tahap penyapihan SIMV ditentukan
oleh toleransi pasien. Beberapa pasien mungkin
membutuhkan penyapihan SIMV selama
beberapa jam sedangkan yang pasien lain
mungkin membutuhkan waktu yang lebih lama.
4
Tekanan Ventilasi Pendukung
Support Ventilation = PSV)
346
(Presure
Tekanan dukungan ventilasi (PSV) juga biasa
diterapan selama menyapih SIMV. PSV membantu
mengurangi resistensi jalan nafas yang diterapkan
pada pasien dengan endotrakeal tube dan sirkuit
ventilator. Beberapa klinisi menganjurkan
penyapihan dengan dukungan tekanan sebagai
mode yang berdiri sendiri. Terlepas daripada
pendekatan penyapihan yang digunakan, sebaiknya
diberikan dukungan ventilator secara penuh pada
malam hari sehingga memungkinkan pasien
beristirahat.
Penyapihan dengan PSV dilakukan dengan
memulai tingkat tekanan pendukung pada
tingkat 5 sampai 15 cm H20 dan
menyesuaikannya secara bertahap (sampai 40
cm H20) sampai VT yang diinginkan tercapai.
Beberapa praktisi mentitrasi level tekanan
pendukung sampai tingkat spontan yang
diinginkan tercapai, biasanya 25 BPM atau
kurang. Pendekatan ini secara klinis relevan
karena volume tidal spontan meningkat sesuai
dengan tingkat spontan yang menurun. Jika
pasien mentoleransi proses penyapihan dengan
baik, level tekanan pendukung secara bertahap
dikurangi dengan 3 sampai 6 cm H20 tambahan
sampai level mendekati 0 cm H20 tercapai.
Ekstubasi mungkin dipertimbangkan bila gas
darah pasien dan tanda vital tetap memuaskan.4
Tanda-Tanda Kegagalan Penyapihan
Sekali proses penyapihan dimulai, kriteria
penyapihan yang baru dijelaskan harus dimonitor
secara ketat untuk memastikan bahwa pasien dapat
mentolerir upaya penyapihan itu. Bila dukungan
mesin ventilator dikurangi, sebagian kerja
pernafasan dipindahkan kepada pasien. Tujuan
bagi pasien adalah untuk mempertahankan upaya
untuk bernafas spontan dan oksigenasi yang
memadai. Jika pasien dapat mentolerir peningkatan
pernafasan dan kriteria penyapihan tetap dalam
batas yang dapat diterima, maka banyaknya
dukungan ventilator (seperti tingkat SIMV, tingkat
tekanan pendukung) harus diturunkan lagi. Proses
ini diulang jika pasien dapat mentolerir penurunan
dukungan ventilator. Proses penyapihan harus
dihentikan jika pasien menunjukkan tanda-tanda
keletihan otot atau terdapat kegagalan ventilator.
Tanda-tanda awal kegagalan penyapihan
termasuk takipnea, menggunakan otot pernafasan
tambahan, dan pergerakan perut yang paradoxal.
Indikasi lainnya pasien tidak dapat mepertahankan
kerja pernafasan dapat termasuk dispnea, chestpain, dada-perut asinkron, dan diaphoresis.
Beberapa indikator spesifik kegagalan penyapihan
terdapat pada Tabel 6.12
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Achsanuddin Hanafie
Strategi Penyapihan dari Mechanical Ventilation
Bila pasien tidak dapat mentolerir prosedur
penyapihan, pasien harus dikembalikan pada
dukungan ventilator penuh dan diperbolehkan
untuk beristirahat. Pasien kemudian harus dinilai
kembali untuk menentukan penyebab dari
kegagalan penyapihan. Terapi yang sesuai harus
diterapkan sebelum dilakukan proses penyapihan
kembali.
Tabel 6.
Indicators of weaning failure
Indicators
Blood Gases
Vital Signs
Respiratory
Parameters
Examples
Increasing PaCO2 (> 50 mmHg)
Decreasing pH (< 7.30)
Decreasing PaO2 (< 60 mmHg)
Decreasing SpO2 (< 90%)
Charging blood pressures (20 mmHg systolic or 10 mmHg diastolic)
Increasing heart rate (by 20/min, or > 110/min)
Abnormal ECG (presence or arrhythmias)
Decreasing VT (< 250 ml)
Increasing RR (f) (> 30/min)
Increasing RR/VT (f/VT) ratio (> 100 cycles/L)
Decreasing MIP (