MENGAPA KECELAKAAN JUGA TERJADI PADA SISTEM YANG PALING CANGGIH SEKALIPUN

14 Sebagaimana Anda memelihara alat-alat makan di rumah dan peralatan kerja di bengkel - sebagaimana Anda menyimpan pakaian musim dingin dan mengenakan pakaian musin panas ketika cuaca menjadi panas - demikian juga yang harus Anda lakukan di bengkel supaya peralatan selalu dalam keadaan prima bila diperlukan.

1.8 MENGAPA KECELAKAAN JUGA TERJADI PADA SISTEM YANG PALING CANGGIH SEKALIPUN

Sejarah mencatat berbagai kecelakaan di beberapa proyek ilmiah yang paling canggih -kecelakaan proyek tenaga nuklir, ledakan pesawat ruang angkasa, kapal terbang jatuh, ambruknya sistem komputer dan terganggunya sistem telekomunikasi. Jika penyebab kecelakaan dianalisis, ternyata sering ditemukan kesalahan pada alat bantu peralatan dan operatornya. Orang - orang membuat kesalahan operasional, perbaikan tidak dilaksanakan dengan benar dan kesalahan faktor manusia lain yang dianggap sebagai penyebabnya. Meskipun kesalahan itu dilakukan oleh seorang saja, hasilnya dapat berupa malapetaka yang fatal pada sistem canggih masa kini. Ternyata sebagian besar sistem masa kini mungkin terlalu canggih dan terlalu kompleks. Sistem-sistem itu lebih canggih dibanding orang yang menjalankannya. Karena sebagian besar orang tidak lagi memahami kerumitan suatu sistem, tidak heran bahwa mereka terlalu bergantung pada sistem itu sendiri dan tidak lagi mencoba untuk mengendalikannya. Demikian juga dalam pabrik atau kantor modern. Robot misalnya sangat berguna dan produktif bila dioperasikan dengan benar, tetapi dapat berubah menjadi perusak yang ganas bila dioperasikan sembarangan. Sebenarnya makin besar manfaat dan kompleks suatu sistem canggih, semakin fatal kerusakan yang diakibatkan oleh kelalaian seseorang. Manusia tidak tahan terhadap tekanan yang terus-menerus. Seringkali kita Iupa bahwa manusia tidak dapat terus-menerus berkonsentrasi penuh pada 15 tugas yang sangat kompleks. Kita harus ingat bahwa manusia rentan terhadap kecelakaan dan cenderung membuat kesalahan. Bila kita ingat akan hal ini, pandangan kita akan berubah. Masa depan kita terletak pada semakin meningkatnya otomatisasi dalam produksi dan penggunaan sistem yang kompleks, maka kita harus belajar bagaimana mengatasi situasi ini. Kita perlu kembali ke awal lagi dan menyimaknya dengan pandangan baru. Jika ini kita lakukan, akan terlihat bahwa kita harus mulai dengan 5S.

1.9 PERLUNYA MENGHINDARI KESALAHAN FAKTOR MANUSIA