Standar Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi
dengan Pascakualifikasi
dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal SKF yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.
G. Data Personalia
Diisi dengan nama, tanggalbulantahun lahir, tingkat pendidikan SLTPSLTAS1S2S3, jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan,
lama pengalaman kerja, profesikeahlian sesuai dengan Surat Keterangan AhliSurat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikatijazah dari
setiap tenaga ahliteknis yang diperlukan.
H. Data FasilitasPeralatanPerlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada
saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi dalam persentase
, lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikandukungan sewa
milik sendirisewa
belisewa dari
masing-masing fasilitasperalatan
perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
I. Data Pengalaman Perusahaan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamattelepon dari
pemberi tugasPejabat
Pembuat Komitmen,
nomortanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima
PHO, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 sepuluh tahun terakhir.
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamattelepon dari pemberi
tugasPejabat Pembuat Komitmen, nomortanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurut kontrak, prestasi kerja terakhir dan rencana
tanggal kontrak berakhir.
K. Modal Kerja
Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat dukungan keuangan serta nilai dukungan paling kurang 10 sepuluh
perseratus dari nilai total HPS.
L. KemitraanKSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraanKSO masing-masing anggota kemitraanKSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing
kualifikasi badan usahanya.
Standar Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi
dengan Pascakualifikasi
VII.2. PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PERORANGAN
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama peserta perorangan.
2. Diisi dengan pekerjaan peserta perorangan.
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax kantor dan email
peserta yang dapat dihubungi. 4.
Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax rumah peserta yang dapat dihubungi.
5. Diisi dengan nomor Identitas berupa nomor Kartu Tanda Penduduk
KTP, Surat Ijin Mengemudi SIM atau nomor Paspor.
B. Izin Usaha apabila dipersyaratkan