PEMERIKSAAN FISIK NEW (1)
PEMERIKSAAN FISIK
- Bapak - Ibu
IV. KEBIASAAN YA TIDAK KETERANGAN
19. Gangguan kejiwaan : [ ] [ ]
20. Sakit ginjal : [ ] [ ]
21. Gangguan Pendengaran : [ ] [ ]
22. Gangguan mata : [ ] [ ]
23. Lain-lain : [ ] [ ]
III. KELUHAN SEKARANG
1. Keluhan :
2. Merokok : [ ] [ ]
1. Minum beralkohol : [ ] [ ]
17. Leprae/kusta : [ ] [ ]
3. Olah raga : [ ] [ ]
4. Narkoba : [ ] [ ]
V. FISIK
IMT=BB (kg)/TB (M)² atau digital
2. MATA NORMAL ABNORMAL KETERANGAN
YA TIDAK KETERANGAN
3. MUKA
18. Penyakit kelamin : [ ] [ ]
16. HIV/AIDS : [ ] [ ]
6. Tuberkulosis : [ ] [ ]
15. Wasir : [ ] [ ]
I. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA KETERANGAN
II. RIWAYAT PENYAKIT YA TIDAK KETERANGAN
1. Epilepsi : [ ] [ ]
2. Asma : [ ] [ ]
3. Diabetes Melitus : [ ] [ ]
4. Hipertensi : [ ] [ ]
5. Sakit jantung : [ ] [ ]
7. Tumor : [ ] [ ]
Nama : Umur/tgl lahir : Alamat : Jenis Kelamin : L/P Lokasi Rumah : Status Perkawinan :
8. Malaria : [ ] [ ]
9. Anemia : [ ] [ ]
10. Hepatitis : [ ] [ ]
11. Operasi : [ ] [ ]
12. Tifua : [ ] [ ]
13. Alergi : [ ] [ ]
14. Maag (gastritis) : [ ] [ ]
Nama Perusahaan : Departemen/Bagian Kerja : Bahan Produksi : Lama Kerja : Berapa Anak anda ?.......Apakah lahir normal? Ya/tidak bila tidak berikan rinciannya............................................................ Apakah Anda atau pasangan anda pernah mengalami keguguran? Ya/tidak, jika Ya berikan rinciannya............
1. TANDA VITAL/UMUM
- Tekanan darah :
- Sistolik :
- Diastolik :
- Nadi :
- Tinggi badan :
- Berat badan :
- IMT :
- Lingkar perut :
- Fisik mata : [ ] [ ]
- Virus OD : [ ] [ ]
- Virus OS : [ ] [ ]
- Buta warna : [ ] [ ]
- Anemis : [ ] [ ]
- Cyanosis : [ ] [ ]
- Dyspneu : [ ] [ ]
- Gngg Pendengaran : [ ] [ ]
- Serumen : [ ] [ ]
- Peforasi : [ ] [ ]
- Epistaksis : [ ] [ ]
- Polyp Nasi : [ ] [ ]
- Hipertrofi tonsil : [ ] [ ]
- Hyperemi Pharing : [ ] [ ]
- Stomatitis : [ ] [ ]
- Caries Dentis : [ ] [ ]
- Pemb. Kjr. Parotis : [ ] [ ]
- Pemb. Kjr. Thyroid : [ ] [ ]
- Bentuk dada : [ ] [ ]
- Pemb. Getah bening : [ ] [ ]
- Peny. kulit kronis : [ ] [ ]
- Mati rasa pada kulit : [ ] [ ]
- TATO : [ ] [ ]
- Bising usus : [ ] [ ]
- Ascites : [ ] [ ]
- Hati : [ ] [ ]
- Limpa : [ ] [ ]
- Ginjal : [ ] [ ]
- Rectal : [ ] [ ]
- Denyut Jantung : [ ] [ ]
- Suara Jantung : [ ] [ ]
- Lain-lain : [ ] [ ]
- Suara napas : [ ] [ ]
- Status mental : [ ] [ ]
- Stroke : [ ] [ ]
- Lengan : [ ] [ ]
- Tungkai : [ ] [ ]
- Refleks : [ ] [ ]
- Tremor : [ ] [ ]
- Bengkak : [ ] [ ]
Dokter Pemeriksa
c. Dipertimbangkan Tanggal ................, ....................................
b. UNFIT
a. FIT
c. Tidak cocok untuk sementara. Diperiksa ulang dalam jangka ....... bulan Kesimpulan
b. Tidak cocok untuk dipekerjakan
a. Cocok untuk semua jenis pekerjaan
Berdasarkan pendapat saya, saya menyatakan bahwa tenaga kerja :
15. EKSTREMITAS
14. SISTEM SARAF PUSAT
12. SISTEM CARDIOVASKULER (JANTUNG)
13. SISTEM RESPIRASI (PARU-PARU)
11. SISTEM GASTROINTESTINAL (PERUT)
NORMAL ABNORMAL KETERANGAN
10. KULIT
9. KELENJAR YA TIDAK KETERANGAN
8. CAIRAN BEBAS : [ ] [ ]
7. DADA NORMAL ABNORMAL KETERANGAN
6. KEPALA/LEHER
5. GIGI/MULUT
4. THT
YA TIDAK KETERANGAN
KEIMPULAN DAN REKOMENDASI
(..........................................)