Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

KEMENTERIAN  KESEHATAN 
Republik Indonesia 

Pedoman Penyusunan  
Standar Pelayanan Kedokteran  

Konsorsium Upaya Kesehatan  
Direktorat Jendral Bina Upoaya Kesehatan  
Kementerian Kesehatan Repuhlik Indonesia  

:'  
I  
I  

Sambutan
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan
Puji  syukur  kita  panjatkan  pada  Tuhan  Yang  Maha  Esa,  karena  hanya  berkat  rahmat 
NYA,  buku  Pedoman  Nasional Pelayanan  Kedokteran (PNPK)  ini dapat tersusun. 
Saya  menyambut gembira  dengan  diterbitkannya  buku  Pedoman  Nasional  Pelayanan 
Kedokteran  (PNPK)  ini.  Berbeda  dengan  buku  pedoman  pedoman  lain,  PIIJPK  ini 

mempunyai  kedudukan  yang sangat khusus  karena  disusun  oleh  pehimpunan  profesi, 
untuk  memenuhi  mandat  Undang  Undang  RI  no  29  Tahun  2004  tentang  Praktik 
Kedokteran. 
Saya harapkan dengan terbitnya PNPK ini, dapat memudahkan institusi upaya kesehatan, 
dalam  memberikan  pelayanan  kedokteran  yang  bermutu  kepada  masyarakat.  Para 
dokter  pun  akan  memperoleh  perlindungan  hukum  bila  dalam  menjalankan  praktik 
kedokteran  mengikuti arahan dari PNPK. 
Namun  demikian,  rumah  sakit  ­ rumah  sakit  serta  institusi  pelayanan  kesehatan 
lainnya, mempunyai kewajiban untuk menjabarkan PNPK menjadi dokumen yang lebih 
operasional, yang  disebut Standar Prosedur Operasional  (SPO),  sesuai  dengan  tingkat 
kompetensi fasilitas  pelayanan  kesehatan  masing masing institusi. 
Saya  mengucapkan terima kasih  yang mendalam dan penghargaan yang tinggi, kepada 
para  penyusun  PNPK,  yang telah  bekerja  keras  menyusun  buku  yang sangat  berharga 
ini.  Kepada  direktur rumah  sa kit,  para  dokter dan  ahli­ahli  lain  saya  ucapkan  selamat 
mempelajari dan  membaca PNPK  ini.  Semoga  Allah  meridhoi niat baik kita 

IA, . 
. Akm•• Teher. SpU (KI

iii 

Daftar lsi
Kata  Pengantar 
Daftar lsi 

v 

Ringkasan 

vii 

BAB  I.  PENDAHULUAN 
1.  Latar  Belakang 
2.  Dasar Hukum 

2 

3.  Tujuan 

3 

4.  5asaran 

3 

BAB  II.  5TANDAR  PELAYANAN KEDOKTERAN 

5 

A.  Pendahuluan 

5 

B.  Peran  stan d ar pelayanan dalam upaya meningkatkan  mutu  pelayanan 

6 

C.  Jenis  standar  pelayanan kedokteran 

7 

BAB  III.  PEDOMAN  NA510NAL PELAYANAN  KEDOKTERAN 

A.  Uraian umum 

9 
9 

B.  Penyusunan  PNPK 

10 

C.  Proses  Pembuatan  PNPK 

1 1 

BAB  IV.  PANDUAN  PRAKTIK  KLlNI5 

13 

A.  Panduan  Praktik Klinis  (PPK):  Pengertian  Umum 

13 

B.  Penyusunan  PPK 

14 

C.  lsi  PPK 

15 

D.  Perangkat untuk  pelaksanaan  PPK 

15 

E.  Penerapan  PPK 

16 

F.  Revisi  PPK 

18 

BAB  V.  ALUR  KLlNI5  DAN  PENUNJANG  PPK  YANG  LAIN 

19 

A.  Alur  klinis  (Clinical Pathway)

19 

B.  Algoritme 

22 

C.  Protokol 

22 

D.  Prosedur 

23 

D.  Standing orders

23 

BAB  VI.  DISCLAIMER/PENYANGKALAN

25 

BAB  VII.  PENUTUP 

27 

LAMPI RAN 

28 

DAFTAR  15TlLAH  KUNCI 

5 1 

DAFTAR  PU5TAKA 

53 
V 

Ringkasan
Upaya  peningkatan  kualitas  pelayanan  kesehatan  horus  dilakukan  secara 
berkesinambungan.  Pemahaman  dan  penerapan  evidence-based practice oleh  dokter 
secara  individual  merupakan  hal  yang  baik  untuk  peningkatan  kualitas  pelayo nan. 
Namun  untuk  penyakit  atau  kondisi  klinis  yang  jumlahnya  banyak,  berisiko  tinggi, 
moho I,  serta  bervariasi  dalam  praktik  diperlukan  standardisasi.
Satu  upaya  penting  yang  dilakukan  oleh  Kemenkes  adalah  pembuatan  standar 
pelayanan.  Di  tingkat  nasional  diperlukan  penyusunan  Pedoman

Nasional

Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang  berisi  pernyataan  yang  sistematis,  mutakhir, 

evidence-based untuk  membantu  dokter  /  pemberi  jasa  pelayanan  lain  dalam 
menangani  pasien  dengan  kondisi  tertentu.  PNPK  disusun  oleh  panel  pakar  (dari 
organisasi  profesi,  akademisi,  klinis,  pakar  lain)  di  bawah  koordinasi  Kemenkes  dan 
hasilnya  disahkan oleh Menteri  Kesehatan. 
Karena  sifatnya  yang  canggih,  mutakhir,  maka  PNPK  horus  diterjemahkan  menjadi 

Panduan Praktik Klinis (PPK) oleh  masih­masing  fasilitas  pelayanan  kesehatan 
(fasyankes)  sesuai  dengan  keadaan  setempat.  PPK  disusun  oleh  Staf  Medis 
fasyankes,  dengan  mengacu  pada  PNPK  (bila  ada),  dan  /  atau  sumber  pustaka 
lain.  Karena  jumlah  PNPK  terbatas,  maka  sebagian  besar  PPK  dibuat  dengan 
merujuk  pada  sumber  lain  (artikel  asli,  meta­analisis,  PNPK  neg ora  lain,  buku  ajar, 
panduan organisasi  profesi,  petunjuk  pelaksanaan  program,  dst). 
PPK  dapat disertai  perangkat  pelaksanaan  langkah  demi  langkah  termasuk  clinical
pathway (CP  ­untuk  penyakit  yang  perjalanannya  dapat diprediksi  dan  memerlukan 
penanganan  multidisiplin),  algoritme  (diagram  untuk  pengambilan  keputusan  yang 
cepat),  protokol  (panduan  pelaksanaan  tugas  yang  cukup  kompleks),  prosedur 
(panduan  langkah­Iangkah  tugas  teknis),  dan  standing orders (instruksi  tetap  kepada 
perawat).  Perlu  ditekankan  CP  tidak  dibuat  untuk  semua  penyakit  namun  terbatas 

pada  penyakit  atau  kondisi  klinis  yang  lebih  kurang  homogen,  perjalanan  klinisnya 
dapat diprediksi, serta  memerlukan  pendekatan  multidisiplin. 
Dalam  setiap  buku  PPK  horus  disertakan  disclaimer (wewanti,  penyangkalan)  yang 
intinya  menegaskan  bahwa  PPK  hanya  bersifat  rekomendasi  /  advis,  dan  untuk 
implementasinya  horus  disesuaikan  dengan  keadaan  pasien.  Disarankan  disclaimer
mencakup  minimal  pernyataan  bahwa ( 1)  PPK  dibuat untuk  average  patients, (2)  PPK 
disusun  untuk  penyakit tunggal,  (3)  respons  pasien  terhadap  prosedur diagnosis  dan 
terapi  bervariosi,  (4)  PPK  dianggap sahih  pada  soot dicetak,  dan (5)  praktik  dokter 
horus  mengakomodasi  persepsi  dan  keinginan  pasien  dan  keluarga.  Dalam  hal 
dokter  tidak  melaksanokan  apa  yang  tertulis  di  PPK,  ia  horus  menjelaskan 
alasannya  dalam  rekam  medis. 

vii 

Bab 1
Pendahuluan
Latar Belakang
Pelayanan medis adalah pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi segala 
tindakan  atau  perilaku  yang  diberikan  kepada  pasien  dalam  upaya  promotif, 
preventif,  kuratif,  dan  rehabilitatif.  Secara  substansi  pelayanan  medis  harus 

berdasarkan  pada  ilmu  pengetahuan  dan  teknologi  medis  yang  telah  ditapis 
efektivitas, keamanan, aspek sosio­ekonomi­budayanya sehingga menuju pada 
pemerataan,  peningkatan  mutu  dan  efisiensi  pelayanan  yang  memenuhi 
kebutuhan  kesehatan  masyarakat.  Untuk  penyelenggaraan  pelayanan  medis 
yang  baik  dalam  arti  efektif,  efisien,  berkualitas  serta  merata  dibutuhkan 
masukan  berupa  sumber  daya  manusia,  fasiJitas,  perala tan,  dan  dana  sesuai 
dengan prosedur serta metode yang memadai. 
Perkembangan  sosial  ekonomi  dan  politik  akhir­akhir  ini  telah  melahirkan 
masyarakat  yang  makin  sadar  h ukum,  sadar  hak  konsumen,  termasuk 
konsumen  pelayanan  kesehatan  (pasien).  Salah  satu  dampak  akibat 
meningkatnya  kesadaran  hukum  tersebut  adalah  meningkatnya  tuntutan 
hukum  kepada  pemberi  pelayanan  kesehatan,  baik  kepada  institusi  maupun 
kepada  tenaga  kesehatan.  Namun  belum  semua institusi  pelayanan  kesehatan 
dan tenaga kesehatan siap dalam menghadapi masalah tersebut. 
Pada saat ini  sektor kesehatan melengkapi peraturan perundang­undangannya 
dengan  disahkannya  Undang­undang  No.  29  tahun  2004  ten tang  Praktik 
Kedokteran  pada bulan Oktober 2004  yang diberlakukan  mulai bulan Oktober 
2005.  Pengaturan  praktik  kedokteran  tersebut  bertujuan  untuk  memberikan 
perlindungan  kepada  pasien,  mempertahankan  dan  meningkatkan  kualitas 
pelayanan  medis  yang  diberikan  oleh  dokter/dokter  gigi,  serta  memberikan 
kepastian hukum kepada masyarakat dan dokter/dokter gigi . 
Undang­undang  Praktik  Kedokteran  No.  29  tahun  2004  pasal  44  ayat  (1) 
menyatakan:  Dokter  atau  dokter  gigi  dalam  menyelenggarakan  praktik 
kedokteran  wajib  mengikuti  standar  pelayanan  kedokteran  atau  kedokteran 
gigi.  Ayat  (2)  Standar  pelayanan  sebagaimana  dimaksud  dibedakan  menurut 

1 

jenis dan strata fasilitas  pelayanan kesehatan. Ayat (3)  Standar pelayanan W1tuk 
dokter dan dokter gigi tersebut diatur dengan Peraturan Menteri. 
Standar  pelayanan  kedokteran  (SPK)  sebagaimana  yang  dimaksud  dalam 
Undang Undang Praktik Kedokteran  dalam  implementasinya adalah Pedoman 
Nasional  Pelayanan  Kedokteran  dan  Standar  Prosedur  Operasional  yang 
dimaksud  sesuai dengan  Pasal 50  ayat 1 dan pasal 51  Undang­W1dang Nomor 
29 TahW1 2004 Tentang Praktik Kedokteran. 
Pedoman  ini  merupakan  acuan  bagi  Kementerian  Kesehatan  dan  organisasi 
profesi  dalam  menyusun  Pedoman  Nasional  Pelayanan  Kedokteran,  dan 
fasilitas  pelayanan  kesehatan  dalam  menyusW1  standar  prosedur  operasional 
sebagaimana diamanahkan oleh UU Praktik Kedokteran . 

Dasar Hukum
1.   Undang­Undang Nomor 29  Tahun 2004  tentang Praktik Kedokteran  pasal 

44  ayat (I),  pasal 50 dan 51  (Lembaran  Negara  Republik Indonesia  TahW1 
2004  Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia  Nomor 
4431); 
2.  

Undang­Undang  Nomor  32  TahW1  2004  tentang  Pemerintahan  Daerah 
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004  Nomor 125,  Tambahan 
Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  Nomor  4437)  sebagaimana  telah 
diubah  terakhir  dengan  Undang­Undang  Nomor  12  Tahun  2008  ten t ang 
Perubahan  Kedua  Atas  Undang­Undang  Nomor  32  TahW1  2004  tentang 
Pemerintahan  Daerah  (Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  Tahun 2008 
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 

3.   Undang­Undang  Nomor  36  TahW1  2009  tentang  Kesehatan  (Lembaran 
Negara  Republik Indonesia Tahun 2009  Nomor 144,  Tambahan Lembaran 
Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 
4.   Undang­Undang  Nomor 44  TahW1  2009  tentang  Rumah  Sakit  (Lembaran 
Negara Republik  Indonesia TahW1  2009  Nomor 153,  Tambahan Lembaran 
Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 
5.   Peraturan  Pemerintah  Nomor  38  Tahun  2007  tentang  Pembagian  Urusan 
Pemerintahan  antara  Pemerintah,  Pemerintahan  Daerah  Provinsi,  dan 

2 

Pemerintahan  Daerah  Kabupaten/Kota  (Lembaran  Negara  Republik 
Indonesia  Tahun  2007  Nomor  82,  Tambahan  Lembaran  Negara  Republik 
Indonesia Nomor 4737); 
6.   Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  1575/Menkes/Per/XI/2005  ten tang 
Organisasi  dan  Tata  Kerja  Departemen  Kesehatan  sebagaimana  telah 
diubah 

terakhir 

dengan 

Peraturan 

Menteri 

Kesehatan 

Nomor 

439/Menkes/PerNI/2009 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri 
Kesehatan  Nomor  1575/Menkes/Per/XI/2005  ten tang  Organisasi  dan  Tata 
Kerja Departemen Kesehatan; 
7.   Peraturan Menteri Kesehatan no147/MENKES/PER/2010  tentang Perizinan 
RS 

8.   PERMENKES  no  1438/MENKES/PER/IX/2010  tentang  Standar  Pelayanan 
Kedokteran 

Tuiuan
Memberikan  pedoman  bagi  Kementerian  Kesehatan  dan  organisasi  profesi 
dalam menyusun PNPK dan panduan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam 
menyusun SPO. 

Sasaran
1.   Kementerian Kesehatan 
2.   Organisasi profesi 
3.   Fasilitas pelayanan kesehatan 

3 

4  

Bab 2
Standar Pelayanan Kedokteran
Pendahuluan
Dalam  pus taka, undang­undang, peraturan, dan panduan pelayanan kesehatan 
banyak  sekali  istilah  yang  menggunakan  kata  standar,  yang  mungkin  di  satu 
sisi  bersifat  tum pang  tindih,  di  lain  sisi  mungkin  artinya  berbeda  untuk  satu 
orang  dengan  orang  lain.  Contohnya:  standar  pelayanan,  standar  pelayanan 
minimal,  standar  prosedur  operasional  (SPO),  standard operating procedure
(SOP), standar  pemeriksaan,  standar  fasilitas,  dsb.  Istilah  standar  yang 
digunakan  dalam  ranah  yang  melibatkan  pasien,  keluarga,  dan  pihak  lain 
sangat rentan karena kata standar dapat diartikan sebagai suatu hal yang harus 
dilakukan.  Karenanya  kata  atau  istilah  standar  dalam  ranah  pelayanan 
sebaiknya dihindarkan. 
Dalam ranah kedokteran klinis, bila  terdapat masalah yang belum  terpecahkan, 
maka terdapat alur pemecahan masalah sebagai berikut: 
l.   Kelompok  yang  diharapkan  paling  awal  memberikan  solusi  adalah  para 

peneliti.  Mereka  menawarkan  cara  apa  yang  dapat  dilakukan  untuk 
memecahkan  masalah,  seringkali  tanpa  memperrutungkan  apakah  cara 
tersebut  murah  atau  mahal,  memerlukan  alat  sederhana  atau  canggih, 
sumber daya manusia tertentu, dan dapat diterapkan atau tidak. 
2.   Proses yang berupaya untuk menyaring apakah opsi yang ditawarkan oleh 
peneliti  tersebut  dapat  diterapkan  adalah  health technology assessment
(HTA).  HTA  mengkaji  hasil  penelitian  dengan  menelaah  efikasi, 
efektivitas,  efisiensi  (dengan  kajian  ekonomi),  serta  aspek­aspek  lainnya 
seperti  masalah  swnber  daya  d alam  arti  kata  yang  luas,  sosial,  budaya, 
bahkan agama. 
3.   Hasil  kajian  HTA  menjadi  bahan  penting  dalam  penyusunan  Pedoman 
Nasional  Pelayanan  Kedokteran  (PNPK)  yang  berlaku  secara  nasional 
dan Panduan Praktik Klinis (PPK) yang berlaku loka!. 

5 

4.   Para  dokter  melakukan  praktik  dengan  panduan  PPK  tersebut  untuk 
menegakkan diagnosis, memberikan pengobatan, dan memberi  penjelasan 
kepada  pasien  dan  keluarganya  tentang  kemungkinan  hasil  pengobatan . 
Dalam  tataran  pelaksanaan,  PPK  mungkin  memerlukan  satu  atau  lebih 
perangkat  untuk  merinci  panduan  agar  dapat  dilakukan  secara  spesifik 
dalam  bentuk  alur  klinis  (clinical pathway), algoritme,  protokol, 
prosedur, atau standing orders.
5.   Dalam  upaya  peningkatan  kualitas  pelayanan  pihak  fasilitas  pelayanan 
secara  terus­menerus  melaksanakan  audit  klinis  untuk  menjamin  bahwa 
apa  yang dilakukan  oleh  para  pemberi jasa  memang benar sesuai dengan 
apa yang harus dilakukan seperti yang tercantum pada PPK. 
Uraian tersebut dapat diringkas sebagai berikut: 
1  

Para peneliti menawarkan apa yang dapat dilakukan (what we can do)

2  

HTA mengkaji  opsi  yang ditawarkan  mana yang layak diterapkan  (which
we can do)

3  

PPK menetapkan apa yang seharusnya dilakukan (what we should do)

4  

Praktisi menerapkan apa yang harus dilakukan (doing what we should do)

5  

Penjarnin mutu ­ audit klinis (did we do what we should do)

Peran standar pelayanan
dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
Upaya  peningkatan mutu  pelayanan kesehatan senantiasa  dilakukan oleh  para 
pemberi  jasa  pelayanan  dari  waktu  ke  waktu .  Kemajuan  ilmu  dan  teknologi 
kedokteran  berlangsung  dengan  amat cepat,  sehingga  pemanfaatan  kemajuan 
tersebut  tidak  serta­merta  dapat  dilakukan  secara  seragarn  dan  konsisten. 
Pemanfaatan  kemajuan  ilmu  dan  teknologi  kesehatan  yang  dilakukan  oleh 
orang per orang dengan melakukan pendekatan  evidence-based medicine (dengan 
langkah­langkah  memformulasi  pertanyaan  penelitian,  menelusur  evidence
mutakhir,  melakukan  telaah  kritis  evidence yang  sahib,  penting,  dan  dapat 
diterapkan,  dan  menerapkannnya  pada  pasien  secara  individual)  merupakan 
hal yang arnat baik. Narnun untuk penyakit atau kondisi klinis yang jumlahnya 
6 

banyak, yang berisiko tinggi,  atau cenderung menggunakan sumber daya yang 
besar,  apalagi  apabila  terdapat  variasi  yang  luas  dalam  praktik  seyogianya 
dilakukan  "standardisasi".  Standardisasi,  bila  dirancang  dan  dilaksanakan 
dengan baik dipercaya banyak manfaatnya baik bagi pasien,  keluarga,  pemberi 
jasa pelayanan, serta fasilitas  pelayanan. 

Jenis standar pelayanan kedokteran
Mengingat  sangat  bervariasinya  keadaan  di  fasilitas  pelayanan  kesehatan  di 
tanah  air kita,  maka mustahil dapat dibuat panduan yang dapat berlaku untuk 
semua rumah sakit yang ada. Untuk itu diperlukan 2 jenis "standar"; yang satu 
bersifat  nasional  yang  menjadi  rujukan  bagi  semua  fasyankes  yang  ada,  dan 
satunya bersifat lokal yang disesuaikan dengan kondisi lokal, sebagai berikut: 
1.   "Standar"  yang  bersifat  nasional  (hanya  dibuat  untuk  penyakit  atau 
kondisi  klinis  dengan  syarat­syarat tertentu)  disebut sebagai Pedoman 
Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) 
2.   "Standar" yang berlaku loka l untuk fasyankes disebut Panduan Praktik 
Klinis (PPK) yang dapat disertai dengan 
•   Alur klinis  (clinical pathway)
•   Algoribne 
•   Protokol 
•   Prosedur 

•

Standing orders

Catatan: PPK merupakan format teknis untuk istilah standar prosedur operasional
(SPO) yang terdapat dalam Undang-undang Praktik Kedokteran.

7 

8  

Bab 3
Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) adalah  penyataan  yang 
dibuat secara sistematis yang didasarkan  pada bukti ilmiah  (scientific evidence),
untuk  membantu  dokter  dan  dokter  gigi  dalam  membuat  keputusan  klinis 
tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis tertentu. 
PNPK  ini  pada  prinsipnya  merupakan  rekomendasi,  dan  dibuat  berdasarkan 

evidence mutakhir.  Berbeda dengan format  lain  dalam  standar  pelayanan yang 
merupakan  pendekatan  langkah  demi  langkah  dalam  pelayanan  terhad ap 
pasien,  PNPK  berisi  informasi  ten tang  tata  laksana  pasien  yang  dianggap 
paling efektif.  Dokter menggunakan informasi pada PNPK ini bersama dengan 
pengetahuan  dan  pengalamannya  untuk  menentukan  rencana  tata  laksana 
yang paling sesuai terhadap pasien  dengan memperhitungkan keadaan lokal. 
Dalam  pus taka  istilah  Clinical Practice Guidelines (atau  Clinical Guidelines)
digunakan baik untuk pedoman yang dibuat oleh kelompok pakar dan bersifat 
nasional/global,  maupun  yang  telah  diadaptasi  sesuai  dengan  kondisi  fasilitas 
setempat. Dalam dokumen ini,  (1)  untuk mengakomodasi pelbagai istilah yang 
tum pang tindih, dan (2)  menyadari perbedaan fasilitas yang amat luas di an tara 
fasyankes yang ada, dibedakan 2 jenis dokumen: 
1.   Dokumen  lengkap yang dibuat  oleh  kelompok  pakar  (profesi,  akademisi, 
pakar  lain)  dengan  koordinasi  Kementerian  Kesehatan  disebut  sebagai 
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK). Dalam pus taka PNPK 
setara dengan National Clinical Practice Guidelines.
2.   Dokumen  yang  dibuat  oleh  fasilitas  kesehatan  dengan  mengacu  pada 
PNPK  dan  /  atau  swnber  lain  disebut  sebagai  Panduan Praktik Klinis
(PPK)

9 

Penyusunan PNPK
Pemilihan topik

Topik  PNPK  dapat  diajukan  oleh  siapa  saja:  JaJaran  Kemenkes,  organisasi 
profesi,  (perhimpunan)  rumah  sakit,  dekan  fakultas  kedokteran  /  kedokteran 
gigi,  dst.  Kemenkes  (d.h.i.  Konsorsium  Upaya  Kesehatan)  bila  perlu  menulis 
surat kepada institusi yang potensial memberi usulan topik. Bila jumlah usulan 
terlalu banyak dilakukan pembahasan untuk menentukan prioritas. 
Persyaratan PNPK

PNPK diperlukan bila suatu penyakit atau kondisi kesehatan tertentu memiliki 
satu atau lebih karakteristik berikut: 
• 

jumlah kasusnya banyak  (high volume)

• 

mempunyai risiko tinggi  (high risk)

• 

cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya  (high cost)

terutama bila  terdapat variasi yang luas (high variablitiy) di antara para praktisi 
untuk penanganan kasus yang sarna. 
Siapa yang menyusun PNPK

PNPK  disusun  oleh  panel  pakar  yang  bersifat  multidisiplin  dari  organisasi 
profesi, akademisi, pakar lain,  di bawah koordinasi Kementerian Kesehatan RI. 
Karakteristik PNPK

Hasil akhir PNPK harus mempunyai karakteristik sebagai berikut: 

10 

• 

Sahih / valid 

•
•
• 
• 

Reproducible
Cost-effective
Representatif, sering harus multidisiplin 
Dapat diterapkan dalam praktik 

• 

Fleksibel 

• 
• 

Jelas 
Terjadwal untuk dilakukan revisi 

• 

Dapat digunakan sebagai kriteria untuk audit klinis 

Proses pembuatan PNPK
Pembentukan Panel Pakar

Panel pakar dibentuk oleh  KUK  sesuai dengan  topik yang akan dibuat PNPKnya .  Panel  pakar  bersifat  multidisiplin  mencakup  semua  aspek  yang  hendak 
dibahas;  jwnlah  anggota  Panel  bervariasi,  pada  umwnnya  antara  6­10  orang. 
Idealnya anggota Panel mencakup para pakar di pusat dan daerah. 
Dalam rapat pertama dengan panel pakar dilakukan hal­hal berikut: 
•   Penjelasan maksud pembuatan PNPK 
•   Penjelasan format PNPK (lihat Lampiran) 
•   Kesepakatan cara kerja, termasuk time-table
•   Penentuan  Ketua,  Wakil  Ketua,  serta  1  atau  2  Sekretaris.  Panel  dapat 
mengusulkan  1 atau 2  dokter (disebut sebagai PIC ­ person in charge) (lihat bawah). 
Menentukan person-in-charge (PIC)

Person-in-charge (PIC)  adalah  staf  yang  dipilih  untuk  membantu  penyusunan 
PNPK  dari  awal sampai  akhir.  PIC  dapat disediakan  oleh  KUK  (dokter  muda 
yang  dikontrak  untuk  tujuan  tersebut),  atau  disediakan  oleh  satu  atau  lebih 
anggota  Panel  (misalnya  staf  muda  di  departemen  terkait).  Persyaratan  PIC 
adalah sebagai berikut: 
•   dokter; 
•   memahami evidence-based medicine dan langkah­Iangkahnya; 
•   mampu menulis / menyunting dokumen ilmiah dengan baik. 
Bila  pedu PIC akan diberikan pelatihan secukupnya. Tugas utama PIC adalah: 
•   Menyiapkan draft awal PNPK; 
•   Mengorganisasi  komunikasi  dengan  semua  anggota  Panel  untuk 
membahas kemajuan penulisan PNPK melalui email; 
•   Merevisi draft PNPK dari awaktu ke waktu; 
•   Membantu KUK dalam penyuntingan akhir PNPK. 

11

Pengembangan

dralt PNPK dan rapat-rapat

•

Draft awal  PNPK  dibuat  oleh  PIC  di  bawah  arahan  Ketua,  Sekretaris, 
serta anggota panel. 

•

Draft awal tersebut dikembangkan bersama oleh seluruh anggota Panel 
dengan  mekanisme  yang  disepakati,  terutama  komunikasi  melalui 
email. 

•   Setiap  bulan  dilakukan  rapat  Panel  yang  dikordinasi  oleh  KUK  untuk 
membahas  perkembangan  pembuatan  draft

PNPK,  menyunting, 

melakukan  revisi,  dan  lain­lain  yang  relevan .  Bila  dipandang  perlu 
dapat  diundang  nara  sumber  yang  tidak  masuk  dalam  Panel  untuk 
memperoleh masukan dalam hal­hal yang khusus. 
•   Oalam  3  atau  4  kali  pertemuan  draft diharapkan  sudah  selesai  dan 
diajukan dalam rapat pleno KUK. 

•

Draft akhir  yang  sudah  disepakati  oleh  Panel  dan  KUK  diajukan 
kepada  Oirjen  Pelayanan  Medis  untuk  dibahas  dan  dimintakan 
pengesahannya oleh Menteri Kesehatan. 

Tampilan PNPK

•   Tampilan  PNPK  dibakukan,  dengan  sampul  yang  menunjukkan 
pengesahan  dari  Kementerian  Kesehatan  berupa  logo  Kemenkes  dan 
logo organisasi profesi yang beperan dalam pembuatan PNPK. 
•   Nama­nama  pakar  yang  langsung  berperan  dalam  pembuatan  PNPK 
tercantum dicantumkan sebagai kontributor. 
Format PNPK

•   Format baku PNPK mencakup Judul,  Pendahuluan,  Metodologi,  Hasil 
dan  Oiskusi,  Simpulan  dan  Rekomendasi,  Oaftar  Pus taka,  Serta 
Lampiran (lihat Lampiran). 

12 

Bab 4
Panduan Praktik Klinis
Panduan praktik klinis (PPK)  adalah istilah  teknis  sebagai  pengganti  standar
prosedur operasional (SPO) dalam  Undang­W1dang  Praktik Kedokteran  yang 
merupakan  istilah  administratif.  Penggantian  ini  perlu  W1tuk  menghindarkan 
kesalahpahaman yang mW1gkin  terjadi,  bahwa "standar" merupakan hal yang 
harus  dilakukan  pada  semua  keadaan.  Jadi  secara  teknis  SPO dibuat  berupa 

PPK yang  dapat berupa  atau  disertai  dengan salah satu  atau  lebih:  alur klinis 

(clinical pathway), protokol, prosedur, algoritme,  standing order.

PPK: Pengertian Umum
PNPK dibuat berdasarkan pada evidence mutakhir, sehingga bersifat "ideal" dan 
tidak  selalu  dapat diterapkan  di  semua  fasyankes.  Karena  tidak  ada  panduan 
pelayanan  yang  dapat  dilakukan  untuk  semua  tingkat  fasilitas,  maka  PNPK 
harus  diterjemahkan  sesuai  dengan  fasilitas  setempat  menjadi  PPK. Berikut 
contoh­contoh mengapa PPK dapat sarna atau tidak di fasyankes yang berbeda: 
•   PPK  untuk  demam  berdarah  dengue  (OBO)  tanpa  syok,  karena  tidak 
memerlukan peralatan dan keahlian canggih sarna semua fasyankes. 
•   Oi suatu rumah sakit tipe  A,  PPK W1tuk  penyakit jantung bawaan biru 
mencakup  pemberian  prostaglandin,  tindakan  balloon atrial septosomy
(BAS),  dilanjutkan  dengan  bedah  korektii,  karena  semua sumber daya 
tersedia.  Oi  rumah  sakit  tipe  A  yang  lain  fasilitas  bedah  jantung anak 
tidak  tersedia,  sehingga  PPK­nya  adalah  setelah  pasien  didagnosis, 
diberikan prostaglandin dan dilakukan BAS,  pasien harus  ､ｩｮｾｵｫＮ＠
•   Oi  rumah sakit tipe A  dan rumah sakit tipe B yang memiliki ahli bedah 
saraf,  alur  klinis  (clinical pathway) stroke non­hemoragik  memerlukan 
pendekatan multidisiplin  yang antara lain melibatkan ahli bedah saraf. 
NamW1  di  rumah  sakit tipe  B yang lain  ahli bedah saraf  tidak  tersedia 
harus dibuat alur klinis yang berbeda. 
Oengan demikian maka PPK bersifat hospital specific.
13 

Tujuan PPK mencakup: 
•   Meningatkan  mutu  pelayanan  pada  keadaan  klinis  dan  lingkungan 
tertentu 
•   Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya 
•   Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal 
•   Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil 
•   Memberikan tata laksana dengan biaya yang memadai 

Penyusunan PPK
PPK  seharusnya  dibuat  untuk  semua  jenis  penyakit  /  kondisi  klinis  yang 
ditemukan  dalam  fasyankes.  Namun  dalam  pelaksanaannya  dapat  dibuat 
secara  bertahap,  dengan mengedepankan  misalnya  10  penyakit tersering yang 
ada  di  tiap  bagian .  Bila  tersedia  PNPK,  PPK  dibuat  dengan  rujukan  utama 
PNPK.  Namun  karena  PNPK  hanya  dibuat  untuk  sebagian  kecil  penyakit  / 
kondisi  klinis,  maka  sebagian  besar  PPK  (dengan  segala  turunannya)  dibuat 
dengan memperhatikan fasilitas setempat dan merujuk pada: 
•   Pus taka mutakhir berupa artikel asli 
•   Systematic review atau meta­analisis 
•   PNPK dari negara lain 
•   Buku ajar 
•   Panduan dari organisasi profesi 
•   Petunjuk pelaksanaan program dari Kemenkes 
•   Kesepakatan para staf medis 
Oi  rumah  sakit  umum  PPK  dibuat  untuk  penyakit­penyakit  terbanyak  untuk 
setiap  departemen,  sedangkan  untuk  rumah  sa k it  tipe  A  dan  tipe  B  yang 
memiliki  pelayanan  subdisiplin  harus  dibuat  PPK  untuk  penyakit­penyakit 
terbanyak  sesuai  dengan  divisi  /  subdisiplin  masing­masing.  Pembuatan  PPK 
dikoordinasi  oleh  Komite  Medis  setempat dan  berlaku  setelah  disahkan  oleh 
Oireksi. 

14

lsi PPK
Pada uumnya PPK berisi butir­butir berikut: 

1. 

Pengertian 

2. 

Anamnesis 

3. 

Pemeriksaan fisis 

4. 

Prosedur diagnostik 

5. 

Diagnosis banding 

6. 

Pemeriksaan penunjang 

7. 

Terapi 

8. 

Edukasi 

9. 

Prognosis 

10. 

Daftar pustaka 

Perangkat untuk pelaksanaan PPK
Dalam PPK mungkin terdapat hal­hal yang memerlukan rincian  langkah demi 
langkah.  Untuk ini,  sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan, 
dapat  dibuat  clinical pathway (alur  klinis),  algoritme,  protokol,  prosedur, 
maupun standing order.
Contoh: 
•   Dalam PPK disebutkan bahwa tatalaksana  stroke non­hemoragik harus 
dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi 
dari  hari  ke  hari  dengan  urutan  tertentu.  Karakteristik  penyakit  stroke
non­hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis  (clinical pathway, CP); 
sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non­hemoragik. 
•   Dalam  PPK  disebutkan  bahwa  pada  pasien  gagal  ginjal  kronik  perlu 
dilakukan  hemodialisis.  Uraian  rinei  tentang  hemodialisis  dimuat 
dalam  protokol hemodialisis pada dokumen terpisah. 

15 

•   Dalam  PPK  disebutkan  bahwa  pada  anak  dengan  kejang  demam 
kompleks  perlu  dilakukan  ptmgsi  lumbal.  Uraian  pelaksanaan  pungsi 
lumbal  tidak  dimuat  dalam  PPK  melainkan  dalam  prosedur pungsi

lumbal dalam dokumen terpisah. 
•   Dalam  tata  laksana  kejang  demam  diperlukan  pemberian  diazepam 
rektal  dengan  dosis  tertentu  yang  harus  diberikan  oleh  perawat  bila 
dokter tidak ada; ini diatur dalam "standing order".

Penerapan PPK
Panduan  Praktik  Klinis  (termasuk  "turunan­turunannya":  clinical pathway,
algoritme,  protokol, prosedur,  standing orders) merupakan  panduan yang harus 
diterapkan  sesuai  dengan  keadaan  pasien.  Oleh  karenanya  dikatakan  bahwa 
semua  PPK  bersifat  rekomendasi  atau  advis.  Apa  yang  tertulis  dalam  PPK 
tidak harus diterapkan pada semua pasien tanpa kecuali. 
Berikut alasan mengapa PPK harus diterapkan dengan memperhatikan kondisi 
pasien secara individual. 
1   PPK  dibuat  untuk  'average patients'. Pasien  dengan  demam  tifoid  ada 
yang  masih  dapat  bekerja  seperti  biasa,  di  sisi  lain  ada  yang  hampir 
meninggal.  PPK dibuat bukan  untuk  kedua ekstrem  tersebut,  melainkan 
untuk  pasien  rata­rata  demam  tifoid:  demam  5  hari  atau  lebih,  lidah 
kotor, tidak mau makan minum, mengigau, dan seterusnya. 
2   PPK  dibuat  untuk  penyakit  atau  kondisi  kesehatan  tunggal.  Kembali 
pada  pasien  demam  tifoid .  Pada  PPK  demam  tifoid  seolah­olah  pasien 
tersebut hanya  menderita  demam  tifoid;  dia  tidak  menderita hipertensi, 
tidak  ada  asma,  tidak  obes  atau  malnutrisi,  tidak  alergi  kloramfenikol, 
dan  seterusnya.  Padahal  dalam  praktik  seorang  pasien  datang  dengan 
keluhan  utama  yang  sesuai  dengan  demam  tifoid,  namun  mungkin  ia 
juga menderita diabetes,  alergi kloramfenikol, hipertensi dan sebagainya. 
Contoh  lain,  seorang  yang  menderita  kardiomiopati  obstruktif  m enurut 
PPK harus diberikan propranolol; namun bila  temyata ia menderita asma 
berat,  maka  propranolol  tidak  boleh  diberikan.  Demikian  pula  pasien 
gonore  yang  harusnya  diberikan  penisilin  namun  tidak  boleh  diberikan 
karena  ia  alergi  penisilin.  Atau  seorang  anak  yang  menderita  diare 
16 

berdarah; menumt PPK misalnya hams diberikan ko­trimoksazol sebagai 
obat  awal;  namun  bila  ia  menderita  penyakit jantung  bawaan  bim  dan 
memperoleh warfarin maka ko­trimoksasol tidak dapat diberikan. 
3   Respons  pasien  terhadap  prosedur  diagnostik  dan  terapeutik  sangat 
bervariasi. Ada pasien yang disuntik penisilin jutaan unit tidak apa­apa, 
namun  ada  pasien  lain  yang  baru  disuntik  beberapa  unit  sudah  kolaps 
atau  manifestasi  anafilaksis  lain.  Hal  yang  sarna  juga  terjadi  pada 
prosedur  diagnostik,  misal  penggunaan  zat  kontras  untuk  pemeriksaan 
pencitraan. 
4   PPK  dianggap  valid  pada  saat  dicetak.  Kemajuan  teknologi  kesehatan 
berlangsung  amat  cepat.  Bila  suatu  obat  yang  semula  dianggap  efektif 
dan  aman,  namun  setahun  kemudian  terbukti  memiliki  efek  samping 
yang  jarang  namun  fatal,  misalnya  disritmia  berat,  maka  obat  tersebut 
tidak  boleh  diberikan.  Di  lain  sisi,  bila  ada  obat  lain  yang  lebih  efektif, 
tersedia,  dapat  dijangkau,  lebih  aman,  lebih  sedikit  efek  sampingnya, 
maka  obat  tersebut  hams  diberikan  sebagai  pengganti  obat  yang  ada 
dalam PPK. 
5   Praktik  kedokteran  modem  menghamskan  kita  mengakomodasi  apa 
yang dikehendaki  oleh keluarga  dan pasien. Sesuai  dengan  paradigma 

evidence-based practice, yakni  dalam  tata  laksana  pasien  diperlukan 
kompetensi  dokter,  bukti  ilmiah  mutakhir,  serta  preferensi  pasien  (dan 
keluarga),  maka  clinical decision making process hams  menyertakan 
persetujuan  pasien.  Bila  menumt  ilmu  kedokteran  ada  obat  atau 
prosedur  yang  sebaiknya  diberikan,  namun  pasien  atau  keluarganya 
tidak  setuju,  maka  dokter  harus  mematuhi  kehendak  pasien,  tentunya 
setelah pasien diberikan penjelasan yang lengkap. 
Orang  yang  paling  berwenang  menilai  secara  kom prehensif  keadaan  pasien 
adalah  dokter  yang  bertugas  merawat.  Dialah  yang  akhimya  menentukan 
untuk  memberikan  atau  tidak  memberikan  obat  atau  prosedur sesuai  dengan 
yang  tertulis  dalam  PPK.  Dalam  hal  ia  tidak  melaksanakan  apa  yang  ada 
dalam PPK, maka ia  harus menuliskan alasannya dengan jelas dalam rekam 
medis, dan ia  hams siap untuk mempertanggungjawabkannya. Bila  ini  tidak 
dilakukan  maka  dokter  tersebut  dianggap  lalai  melakukan  kewajibannya 
kepada pasien. 
17 

Revisi PPK
PPK  merupakan  panduan  terkini  untuk  tata  laksana  pasien,  karenanya  harus 
selalu  mengikuti  kemajuan  ilmu  dan  teknologi  kedokteran .  Untuk  itu  PPK 
secara  periodik  perlu  dilakukan  revisi,  biasanya  setiap  2  tahun.  Idealnya 
meskipun  tidak  ada  perbaikan,  peninjauan  tetap  dilakukan  setiap  2  tahun . 
Masukan  untuk  revisi  diperoleh  dari  PNPK  yang  baru  (bila  ada),  pustaka 
mutakhir,  serta  pemantauan  rutin  apakah  PPK  selama  ini  dapat  dan  sudah 
dikerjakan  dengan  baik.  Proses  formal  audit klinis dapat merupakan  sumber 
yang berharga  untuk  revisi  PPK;  namun bila  audit  klinis  belum  dilaksanakan, 
pemantauan rutin merupakan sumber yang penting pula . 
Untuk  menghemat  anggaran,  di  rumah­rumah  sakit  yang  sudah  mempunyai 
'intranet', PPK dan panduan lain dapat di-upload yang dapat diakses setiap saat 
oleh para dokter dan profesionallainnya, dan bila perlu dicetak. 

18 

Bab 5
Alur klinis & penuniang PPK yang
lain
Perangkat  yang  diperlukan  untuk  pelaksanaan  PPK  tertentu  perlu  diuraikan 
lebih  lanjut  dalam  Bab  terpisah  ini,  mengingat  terdapatnya  kecenderungan 
untuk terdapatnya  perbedaan  persepsi,  terutama  yang menyangkut alur  klinis 
(clinical pathway).

Alur klinis (Clinical Pathway)
Clinical pathway (CP, alur klinis) memiliki banyak sinonim, di antaranya  care
pathway, care map, integrated care pathways, multidisciplinary pathways of
care, pathways of care, collaborative care pathways. CP  dibuat  untuk 
memberikan  rincian  apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis  tertentu.  CP 
memberikan  rencana  tata  laksana  hari  demi  hari  dengan  standar  pelayanan 
yang  dianggap  sesuai.  Pelayanan  dalam  CP  bersifat  multidisiplin  sehingga 
semua  pihak  yang  terlibat  dalam  pelayanan  (dokter/dokter  gigi,  perawat, 
fisioterapis,  dll)  dapat  menggunakan  format  yang  sarna.  Kelebihan  format  ini 
adalah  perkembangan  pasien  dapat  dimonitor  setiap  hari,  baik  intervensi 
maupun  outcome-nya. Oleh  karena  itu  maka  CP  paling  layak  dibuat  untuk 
penyakit  atau  kondisi  klinis  yang  memerlukan  pendekatan  multidisiplin, dan 
perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada setidaknya 70%  kasus). Bila  dalam 
perjalanan  klinis  ditemukan  hal­hal  yang  menyimpang,  ini  harus  dicatat 
sebagai varian yang harus dinilai lebih lanjut. 
Perjalanan  klinis  dan  outcome penyakit  yang  dibuat  dalam  CP  dapat  tidak 
sesuai dengan harapan karena: 
• 
• 

memang sifat penyakit pada individu tertentu, 
terapi tidak diberikan sesuai dengan ketentuan, 

• 

pasien tidak mentoleransi obat, atau 

• 

terdapat ko­morbiditas. 
19 

Apa  pun  yang  terjadi  hams  dilakukan  evaluasi  dan  dokter  memberikan 
intervensi sesuai dengan keadaan pasien. 
Pada  umumnya di  rumah  sakit  umum  hanya 30%  pasien dirawat  dengan  CP. 
Selebihnya  pasien dirawat dengan  prosedur biasa  (usual care). CP hanya efektif 
dan  efisien  apabila  dilaksanakan  untuk  penyakit  atau  kondisi  kesehatan  yang 
perjalanannya  predictable, khususnya bila memerlukan perawatan multidisiplin. 
Beberapa pertanyaan yang dapat muncul: 
a.  Apakah CP perlu dibuat untuk semua penyakit? 
Jawabnya  telah  dijelaskan  di  atas,  tidak.  CP  hanya  untuk  penyakit  yang 
perjalanan klinisnya predictable dan memerlukan penanganan multidisiplin. 
b.  Apakah CP dibuat untuk perincian biaya perawatan? 
Tidak.  PPK  dan  semua  perangkatnya,  termasuk  CP,  hams  patient oriented,
bukan DGR (diagnosis-related group)-oriented, length of stay oriented, atau BPJS-

oriented. Bahwa setelah CP dibuat digunakan untuk keperluan penghitungan 
pembiayaan tentu hal tersebut sah­sah saja. 
c.  Oapatkah penyakit lain dibuat CP sesuai dengan kondisi lokal? 
Ide  pembuatan  CP  adalah  membuat  standardisasi  pemeriksaan  dan  tata 
laksana  pasien  yang  memililiki  pola  tertentu.  Bila  perjalanan  klinis  suatu 
penyakit  sangat  bervariasi,  misalnya  diare  atau  sepsis,  tentu  sulit  untuk 
membuat  'standar'  pemeriksaan  dan  tindakan  yang  diperlukan  hari  demi 
hari. CP juga tidak efektif bila terdapat ko­morbiditas. 
Namun  demikian  tidak  tertutup  kemungkinan  untuk  membuat  CP  bagi 
penyakit apa pun, dengan catatan: 
•  

ditetapkan kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas, 

•  

bila  pasien  sudah  dirawat  dengan  CP  namun  temyata  mengalami 
komplikasi atau  terdapat ko­morbiditas,  maka  pasien  tersebut hams 
dikeluarkan dari CP dan dirawat dengan perawatan biasa . 

Keputusan untuk membuat CP  pada  kasus­kasus  seperti  ini  dilakukan  atas 
kesepakatan  staf  medis  dengan  mempertimbangkan  efektivitas,  sumber 
daya, dan waktu yang diperlukan. 

20 

Berikut  adalah  contoh  CP  untuk  diare  pada  bayi  dan  anak,  yang  secara 
keseluruhan  perjalanan  penyakitnya  sangat  bervariasi  sehingga  biasanya 
tidak dibuat CP,  namun dengan kriteria tertentu yang ketat dapat dibuat CP. 

Contoh: CP untuk diare akut pada bayi dan anak
Kriteria inklusi (pasien harus memenuhi semua yang tersebut di bawah ini) 
•   Usia lebih 1 bulan dan kurang dari 5 tahun 
•   Menderita diare akut tanpa komplikasi 
•   Perkiraan derajat dehidrasi 5 hari 
Pasien  harus  dikeluarkan  dari  CP  (dan  dirawat  dengan  perawatan  biasa) 
bila selama perawatan salah satu dari hal­hal berikut terjadi: 
•   Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48 jam 
•   Terdapat muntah empedu dengan nyeri perut 
•   Diagnosis awal diragukan 
•   Tinja berdarah 
Format CP

CP  adalah  dokumen  tertulis.  Terdapat  pelbagai  jenis  format  CP  yang 
tergantung  pada  jenis  penyakit  atau  masalah  serta  kesepakatan  para 
profesional.  Namun  pada  umumnya  format  CP  berupa  tabel  yang  kolomnya 

21 

merupakan  waktu  (hari,  jam),  sedangkan  barisnya  merupakan  observasi  / 
pemeriksaan  /  tindakan  /  intervensi  yang  diperlukan.  Format  CP  dapat  amat 
rumit dan rinci  (misaInya  pemberian  obat  setiap  6  jam  dengan  dosis  tertentu; 
bila  ini  melibatkan banyak obat maka menjadi amat rumit).  Sebagian apa yang 
harus  diisi  dapat  merupakan  check-list, namun  tetap  harus  diberikan  ruang 
untuk  menuliskan  hal­hal  yang  perJu  dicatat.  Ruang  yang  tersedia  untuk 
mencatat hal­hal  yang diperlukan juga  dapat am at  terbatas,  lebih­Iebih  fonnat 
yang sarna diisi  oleh  semua  profesi yang terlbat dalam  perawatan, karena sifat 
multidisiplin CPo 

Algoritme
Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari pohon pengambilan 
keputusan.  Dengan  format  ini  dapat  dilihat  secara  cepat  apa  yang  harus 
dilakukan  pada  situasi  tertentu.  Algoritme  merupakan  panduan  yang  efektif 
dalam  beberapa keadaan klinis  tertentu  misaInya  di  ruang gawat darurat atau 
instalasi gawat darurat. Bila  staf dihadapkan pada situasi yang darurat, dengan 
menggunakan  algoritme  ia  dapat  melakukan  tindakan  yang  cepat  untuk 
memberikan pertolongan. 

Protokol
Protokol  merupakan  panduan  tata  laksana  untuk kondisi  atau  situasi  tertentu 
yang cukup kompleks. MisaInya dalam  PPK disebutkan bila  pasien mengalami 
atau terancam  mengalami gagal napas dengan kriteria  tertentu perlu dilakukan 
pemasangan  ventilasi  mekanik.  Untuk  ini  diperlukan  panduan  berupa 
protokol,  bagaimana  melakukan  pemasangan  ventilasi  mekanik,  dari 
pemasangan  endotracheal tube, mengatur  konsentrasi  oksigen,  kecepatan 
pernapasan,  bagaimana  pemantauannya,  apa  yang  harus  diperhatikan, 
pemeriksaan  berkala  apa  yang  harus  dilakukan,  dan  seterusnya.  Dalam 
protokol  harus  termasuk  siapa  yang  dapat  melaksanakan,  komplikasi  yang 
mungkin  timbul  dan  cara  pencegahan  atau  mengatasinya,  kapan  suatu 
intervensi harus dihentikan, dan seterusnya . 

22 

Prosedur
Prosedur merupakan uraian langkah­demi­langkah untuk melaksanakan tugas 
teknis  tertentu.  Prosedur  dapat  dilakukan  oleh  perawat  (misalnya  cara 
memotong  dan  mengikat  talipusat  bayi  baru  lahir,  merawat  luka,  suctioning,
pemasangan pipa  nasogastrik),  atau oleh dokter (misalnya  pungsi lumbal atau 
biopsi sumsum tulang). 

Standing orders
Standing orders adalah  suatu  set  instruksi  dokter  kepada  perawat  atau 
profesional  kesehatan  lain  untuk  melaksanakan  tugas  pada  saat  dokter  tidak 
ada di tempat.  Standing orders dapat diberikan oleh dokter pada pasien tertentu, 
atau  secara  umum  dengan  persetujuan  Komite  Medis.  Contoh:  perawatan 
pascabedah  tertentu,  pemberian  antipiretik  untuk  demam,  pemberian 
antikejang per rektal untuk pasien kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu. 

23 

24  

Bab 6

Disclaimer (Penyangkalan, Wewanti)
Sejalan  dengan  uraian  dalam  bab  terdahulu,  dalam  setiap  dokumen  tertulis 
PPK  serta  perangkat  implementasinya  mutlak  harus  dituliskan  disclaimer
(wewanti, penyangkalan). Hal  ini  amat  diperlukan  untuk:  (1)  menghilangkan 
kesalahpahaman  atau  salah  persepsi  tentang  arti  kata  "standar", yang  bagi 
sebagian  orang  dimaknai  sebagai  "sesuatu  yang  harus  dilakukan  tanpa 
kecuali";  (2)  menjaga  autonomi  dok ter  bahwa  keputusan  klinis  merupakan 
wewenangnya  sebagai  pihak  yang  dipercaya  oleh  pasien  untuk  memberikan 
pertolongan medis. 
Oalam  disclaimer (yang harus  dicantumkan  pada  setiap  dokumen  PPK)  harus 
tercakup butir­butir yang telah dikemukakan di atas, sebagai berikut: 
•   PPK dibuat untuk average patients
•   PPK dibuat untuk penyakit / kondisi patologis tunggal 
•   Reaksi individual terhadap p rosedur diagnosis dan terapi bervariasi 
•   PPK dianggap valid pada saat dicetak 
•   Praktik  kedokteran  modem  harus  lebih  mengakomodasi  preferensi 
pasien dan keluarganya 

Disclaimer harus dicantumkan di bagian depan setiap buku PPK.  Oi  luar negeri 
seringkali disclaimer mencakup banyak hal lain yang rinci, misalnya pemyataan: 
•   PPK  berisi  panduan  praktis,  tidak  berisi  uraian  lengkap  tentang 
penyakit / kondisi 
•   PPK bukan merupakan hal terbaik untuk semua pasien 
•   PPK bukan merupakan  standard of medical care
•   Penyusun tidak menjamin akurasi informasi yang ada dalam PPK 
•   Penyusun  tidak  bertanggung  jawab  terhadap  hasil  apa  pun  akibat 
penggunaan PPK 
•   Bila dokter ragu disarankan melakukan konsultasi 

25 

26  

Bab 7
Penutup
Dokumen  ini  diharapkan  dapat  menjadi  panduan  bagi  penyusun  standar 
pelayanan  kedokteran  yang  sesuai  dengan  kebutuhan  dan  kemarnpuan 
masing­masing  organisasi  profesi,  fasilitas  maupun  fasilitas  pelayanan 
kesehatan. Dengan demikian diharapkan dapat disusun standar pelayanan agar 
terselenggara pelayanan medis yang efektif, efisien, bermutu dan merata sesuai 
sumber  daya,  fasilitas,  prafasilitas,  dana  dan  prosedur  serta  metode  yang 
memadai menurut jenis dan strata pelayanan kesehatan masing­masing. 
Dalam  penerapannya PPK perlu  terlebih  dahulu dijabarkan  oleh  pihak  rumah 
sakit, disesuaikan sumber daya yang dimiliki. 

27 

Lampiran 1
Format Laporan PNPK
Laporan PNPK rata­rata setebal50­100 halaman, namun sangat bergantung  
pada keluasan topik yang dibahas.  
Format laporan PNPK secara umum adalah sebagai berikut:  
Judul  
Daftar isi  
Daftar tabel, Gambar, Singkatan  
Ringkasan Eksekutif (Bahasa Inggris)  
Bab 1. Pendahuluan: Berisi pembenaran / alasan mengapa diperlukan PNPK,  
dengan selalu mencantumkan salah satu atau lebih high v olume, high risk, high
cost, high variability

Bab 2.  Metodologi  
• 

Pertanyaan klinis  utama 

• 

Strategi pencarian bukti: database yang dikunjungi, 

• 

Telaah kritis 

• 

Peringkat bukti 

• 

Derajat rekomendasi 

Bab 3. Hasil dan Pembahasan 
Bab 4.  Simpulan dan rekornendasi 
Daftar Pustaka 
Lampiran 

Catatan: Format laporan bila perlu dapat dimodifikas i, namun butir-butirnya tetap
dipertahankan. Misalnya rekomendasi untuk topic tertentu dapat dikumpulkan pada
akhir PNPK, namun untuk topic lainnya lebih memadai bila dibuat per jenis bahasan.

28 

Lampiran 2
Contoh Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
B