DASAR DASAR
PRINSIP TERAPI NUTRISI
DI KLINIK
JOHANA TITUS
(2)
Rujukan
Alpers DH, Stenson WF, Taylor BE, dan Bier DM
(2008) Manual of Nutritional Therapeutics 15
thed
Buchman (2004) Practical Nutritional support
techniques
Mahan LK & Escott-Stump (2008) Krause’s
Food&Nutrition Therapy 12
thed.
Schlenker ED dan Long S (2007) Williams’
Essentials of Nutrition & Diet Therapy 9
thed.
(3)
Latar Belakang
Lebih dari 50 % ps sudah malnutrisi pada
saat masuk RS
Sekitar 75 % dari ps tsb mengalami
penurunan BB berlanjut, lebih dari10 % ps
tsb berkembang menjadi malnutrisi berat.
Hanya 12.5% ps yang teridentifikasi
malnutrisi
(4)
MALNUTRISI RS
Masalah
serious
bagi pasien
↓ immunitas
↑ morbiditas
↑ LOS
Biaya >>
(5)
(6)
Prinsip
Memberi dukungan nutrisi yang adekuat
kepada pasien yang
berisiko malnutrisi
Perawatan
individu
secara paripurna
Masalah malnutrisi pasien-pasien dapat
diatasi
(7)
Penatalaksanaan nutrisi
Bagian dari pengobatan secara
holistik
Risiko Nutr.
Identifikasi Dukungan
/
th. nutr
Perubahan
Monitor
Evaluasi
(8)
Penatalaksanaan Dukungan Nutrisi
Pemeriksaan klinis /Antropometri /Laboratorium / Pendukung lain
Diagnosis / status Gizi, status metabolisme, Fs Sal Cerna, dll
Kebutuhan energi & Zat Gizi
Komposisi Zat Gizi
Cara pemberian – Oral / Enteral/ Parenteral
Bentuk/ jenis makanan/ formula & suplemen
(9)
Dukungan nutrisi harus didasarkan
pada hasil kajian
1. STATUS GIZI PASIEN
2. STATUS METABOLISME
3. FUNGSI SALURAN CERNA dll
MENENTUKAN KEBUTUHAN ENERGI-ZAT GIZI
CARA PEMBERIAN
(10)
Kebutuhan Kalori dan Zat Gizi lainnya
Terdapat hubungan mendasar antara BB,
jumlah kalori, protein dan zat-zat gizi tertentu.
Bila kalori diet
kebutuhan P, untuk
metabolisme glukosa.
Status katabolisme protein
kebutuhan
energi-protein
Zat-zat gizi tersebut harus di terapkan secara
teliti sehingga kebutuhannya dapat terpenuhi.
(11)
“Estimasi” kebutuhan Zat Gizi & Energi
Umur
Jenis kelamin
Berat badan & tinggi badan
Status Metabolisme
(12)
Faktor lain yang perlu diperhatikan
Kebiasaan makan seseorang/ Bangsa Bervariasi
Tidak bertentangan dengan agama/ kepercayaan Sosial ekonomi
(13)
Energi
Karbohidrat Lemak Protein Alkohol Tumbuh-tumbuhanHewan Metab.
Endogen / cadangan E.
Kebutuhan
basal
Aktivitas
Stres
SDA
Intermediate metabolit(14)
Kebutuhan Energy Basal (
BEE
)
Komponen Keluaran Energi terbesar
Kebutuhan kalori dalam keadaan basal.
Energi untuk kerja organ vital (basal)
* jantung
* paru
* sintesis protein & asam nukleat
* pembentukan urin
(15)
Pengukuran BEE
atau
Pengukuran Resting Energy Expenditure (REE)
kalorimetri indirek
Estimasi
rumus
doubly labeled water
(16)
(17)
Estimasi REE dengan rumus
Harris Benedict
REE (Kkal/hari) laki-laki
66 + 13,7 X BB + 5 X TB – 6,8 U
REE (Kkal/hari) perempuan
655 + 9,6 X BB + 1,7 X TB – 4,7 U
BB = berat badan aktual (kg)
TB = tinggi badan (cm)
U = umur (tahun)
estimasi Over(18)
Activity Energi Expenditure
(
AEE
) :
Energi yang dikeluarkan untuk aktivitas
tertentu dalam ukuran waktu
Rawat inap
10%
(19)
Faktor stres
Stres ringan = 1,2
Stres sedang = 1,3
Stres berat = 1,5
Kanker = 1,6
(20)
SDA (Specific dinamic action)
Energi yang dibutuhkan untuk
asimilasi nutrien
Makanan oral (komposisi makanan) :
10%
(21)
Total Energy Expenditure
(TEE) :
(REE + AEE + SF) +
SDA
REE + AEE + SF
(22)
TEE
Menilai TEE pasien Rule of Thumb
25 - 30 Kkal/kg
Normal/underweight BBA
Obesitas BBI
(23)
Kebutuhan N dan Energi Non-N
(berat badan aktual)
Status metabolisme Nitrogen NonNitrogen (mg/kgBB) (Kkal/g N)
Normal 150 200
Katabolik (post operasi) 200 175 Katabolik berat (luka bakar, 300 150 Trauma berat)
(24)
Syarat pemberian terapi nutrisi
Mengandung Zat Gizi (
Komposisi Zat
Gizi)
dalam
jenis
dan
jumlah
yang
sesuai dengan kebutuhan tubuh dan
keadaan Penyakitnya
(25)
Kebutuhan Elektrolit rata-rata pada sebagian
besar pasien dewasa
Na : 80-120 mmol/24 jam K : 60-80 mmol/24 jam Mg : 4-8 mmol/24 jam Ca : 5 mmol/24 jam
(26)
Cara pemberian
Oral
Enteral
(27)
CARA PEMBERIAN NUTRISI
ENTERAL ATAU PARENTERAL ?
Status Gizi pasien
Adekuat Tidak Adekuat
Tunjangan nutrisi aktif diperlukan Tidak Ya
Fungsi Gastrointestinal baik Tidak Ya
PERTAHANKAN
ORAL
NUTRISI PARENTERAL
(28)
Fungsi GIT baik
Selera makan baik
Bentuk makanan : - Makanan cair
- Makanan lunak
- Makanan biasa
(29)
Nutrisi
Enteral
(
NE
)
Fungsi GIT baik, sebagian/ seluruhnya
Tidak mampu mengkonsumsi makanan secara oral
Bentuk makanan – cair/ formula-formula khusus melalui pipa , umumnya hidung Gaster
(nasogastrik); Jejunum (nasojejunal); Percutaneous Endo Gastrotomy (PEG); Percutaneous Endo
(30)
Nutrisi Parenteral (NP)
Bila Nutrisi oral/ enteral:Kontra Indikasi.
Pada kasus-kasus tertentu nutrisi Parenteral dapat dikombinasi dengan Nutrisi Enteral
Nutrisi langsung ke pembuluh darah ( Vena )
NP Perifer
Sentral - V. Femoralis - V. Jugularis
(31)
Metode enteral dan parenteral umumnya
bersifat komplementer. Pada prakteknya,
kedua cara tersebut dapat dijalankan secara
bersamaan, misalnya, pada pergantian dari
nutrisi parenteral ke nutrisi enteral, untuk
beberapa waktu tergantung pada kebutuhan
dan reaksi pasien.
(32)
Hal yang perlu diperhatikan pada NE & NP :
1. Keseimbangan cairan
2. Jumlah kebutuhan energi, protein, karbohidrat, lemak, elektrolit, “trace elements” dan vitamin
3. Pemantauan yang ketat terhadap keadaan pasien baik secara klinis maupun biokimia.
(33)
Penatalaksanaan Nutris Enteral
Cara ini diperuntukan bagi pasien yangGIT nya masih berfungsi akan tetapi tidak bisa secara Oral
Nutrisi Enteral dapat diberikan secara bolus
atau drip (intermittent atau continuous) yang tetesannya diatur oleh pompa
(34)
Komplikasi
Komplikasi yang pernah dilaporkan, antara lain :
Muntah atau regurgitasi Aspirasi
Trauma hidung Rhinitis
Sinusitis Esofagitis Diare
(35)
Penatalaksanaan Nutrisi Parenteral
Nutrisi perenteral (NP) adalah suatu cara pemberian zat-zat gizi secara lengkap melalui pembuluh vena untuk mencapai keadaan gizi yang adekuat, apabila dengan nutrisi enteral atau oral keadaan adekuat tidak bisa dicapai atau kontra indikasi pemberian nutrisi melalui sal cerna.
NP diperlukan pemantauan yang ketat karena
mempunyai risiko komplikasi >, seperti komplikasi infeksi, sepsis dan gangguan keseimbangan
(36)
Empat prinsip dasar agar NP dapat berhasil
1. Pemasangan kateter vena harus dilakukan secara aseptik
2. Perawatan kateter secara teratur
3. Penyiapan dan pemberian cairan dan aditifnya dilakukan secara teliti dan tepat.
(37)
Indikasi melalui vena sentral atau parifer
Pemberian melalui vena sentral dimungkinkan apabila : 1. Diperkirakan NP akan berlangsung lama (lebih dari 2
minggu)
2. Pencapaian vena sentral dapat mudah dilakukan 3. Bahaya kontaminasi/infeksi kecil
Perawatan kateter minimal 1 kali/hari dan
kultur tempat insersi kateter minimal 1 kali/minggu. Pemberian melalui vena sentral (aliran darah cepat) memungkinkan pengenceran yang cepat pula dari cairan yang hipertonik.
(38)
(39)
(40)
Pemberian melalui vena perifer dilakukan :
1. Bila NP hanya diperlukan dalam jangka waktu yang pendek.
2. Bila melalui V. sentral merupakan kontraindikasi
3. Pada pasien-pasien dengan gangguan metabolisme nutrien spt intoleransi glukosa
4. Sepsis
Dengan cara ini sebaiknya kateter dipindahkan setiap 24 sampai 48 jam untuk mencegah flebitis dan
(41)
Cairan Parenteral yang biasa diberikan
melalui vena perifer :
1. Non Protein Kalori :
Cairan karbohidrat 5-10 % tergantung dari
jumlah kalori dan air yang diperlukan. Bila terlihat adanya hiperglikemia, perlu dipertimbangkan
pemberian insulin.
Emulsi lemak. konsentrasi 10-20%.
Pemberian perlu dipertimbangkan bila NP > 2 minggu.Emulsi ini bersifat isotonik, mengandung asam lemak esensial, tinggi kalori.
(42)
(43)
2. Larutan Asam Amino
* Larutan Asam Amino yang mengandung karbohidrat, elektrolit dan vitamin.
3. Additives
Pasien yang mendapat NP perlu suplai vitamin dan mineral untuk mempertahankan dan memperbaiki komposisi tubuh yang normal, yaitu :
Preparat yang menyediakan “trace elements” dan elektrolit
Preparat yang menyediakan vitamin yang larut dalam air
Preparat yang menyediakan vitamin dalam lemak
(44)
Komplikasi NP
1. Komplikasi tehnik
2. Komplikasi septik
(45)
Komplikasi Tehnik
1. Emboli udara mungkin terjadi waktu insersi kateter ke pembuluh vena atau waktu “line” dibuka untuk mengganti “tube”; pneumotoraks, atau
(46)
2. Komplikasi Septik :
Pasien yang diberi nutrisi NP khususnya yang melalui vena sentral mempunyai resiko terhadap infeksi
Hal ini disebabkan oleh : a. Status Gizinya
b. Proses-proses penyakitnya
c. Pengobatan yang sering menggunakan antibiotik dan immuno suppresive
d. Selain untuk NPT (nutrisi parenteral total),
(47)
3. Komplikasi
Metabolik :Dapat dihindari dengan pemantauan yang ketat parameter laboratorium dan observasi klinik.
Komplikasi yang biasanya terjadi berhubungan dengan metabolisme glukosa.
Bila terdapat hiperglikemia dan glukosuria, kecepatan pemberian cairan hipertonik glukosa diperlambat atau diberi insulin eksogen.
(48)
Hal yang penting diperhatikan pada NP
1. Pemasangan vena sentral harus memenuhi
prosedur operatif dan perawatan kateter secara teratur.
2. Secara umum dikatakan “ additives” (vitamin & mineral) tidak dicampurkan ke dalam emulsi lemak atau cairan asam amino karena resiko presipitasi; hanya vitamin yang larut dalam lemak yang dapat ditambahkan ke dalam emulsi lemak
3. Pemeriksaan darah lengkap, gula darah, elektrolit, magnesium,fosfat, “prothrombine time” dan
(49)
4. 24 jam pertama hanya diberi ½ kebutuhan total kalori dan zat-zat gizi per hari. Bila pasien
mentolerir hal ini, maka dosis penuh dapat diberikan
5. Cairan nutrien tidak boleh digantung > 24 jam untuk mencegah resiko kolonisasi mikro
organisma.
6. Pengalihan nutrisi perenteral ke nutrisi enteral/oral harus dilakukan secara bertahap.
(50)
NP : Hal-hal yang harus di perhatikan
I. Larutan karbohidrat
Formula Faktor Triofusin 500 Triofusin 1600 Triparen I
Cara pemberian V. Perifer V. Sentral V. Sentral
Dosis maksimum 50ml/kgBB/jam 15ml/kgBB/jam
-Kecepatan maksimum 4ml/kgBB/jam 1,25ml/kgBB/jam
-Per-Volume 1000ml 1000ml 1000ml
Osmolaritas 700 2500
-Kalori 500 1600 933
Karbohidrat 12% (123g) 40% (410g) 233 (g)
(51)
Larutan KH umumnya dapat dikombinasi
dengan larutan As. Amino, sebagai berikut :
200 ml Larutan KH + 100 ml Larutan AA
10-12%
Penghentian tiba-tiba larutan KH dosis tinggi
dapat menimbulkan hipoglikemia
harus
bertahap
Preparat yang mengandung ion karbonat
atau ion fosfat
presipitasi
Tidak boleh dikombinasi dengan larutan
lemak
Vol. Urin dijaga minimal 500ml/hari
Perhatikan kandungan
(52)
II. Larutan As. Amino
Formula Faktor
Amino Fusin L – 600
Intra Fusin 10%
Amiparen
Cara pemberian - - V.Sentral/Perifer
Dosis anjuran 15-60ml/kg/hari 10-20ml/kg/hari 400-800/200-400
Kecepatan rata2 3ml/kg/jam 3-2 ml/kg/jam 100 ml/jam
Per-Volume 1000ml 1000ml 1000ml
Kalori 600 400 400
*Sorbitol 50 -
-*Xylitol 50 -
(53)
Perhatian :
Pasien dengan resiko koma hepatikum
Pasien dengan gagal ginjal berat atau resiko hipernatremia
Pasien dengan abnormalitas As. Amino
Fischer’s Ratio
Penggunaan pada lansia & anak-anak
Dianjurkan tetesan lambat
Larutan yang mengandung As. Asetat tinggi hati-hati pemberian bersama-sama elektrolit
Bila pada suhu dingin timbul kristal hangatkan 50o
c-60oc
(54)
JUMLAH ENERGI DAN NUTRIEN
PORSI STANDAR
Jenis Diit
Bentuk Energi (kal) KarboH. (g) Protein (g) Lemak (g)
TKTP I nasi 2590 398 103 73
TKTP II nasi 3020 416 125 103
Hati I cair 1025 247 7 1
Hati II lunak 1475 278 27 30
Hati III nasi tim 2013 349 54 46
DD 1900 nasi 1900 300 70 50
R P 30 g nasi tim 1713 239 31 70
DJ II bubur 1325 215 44 35
DJ III
RG I :
nasi tim
0 g garam
1756
(200-400mg Na)
(55)
(1)
NP : Hal-hal yang harus di perhatikan
I. Larutan karbohidrat
Formula Faktor
Triofusin 500
Triofusin 1600
Triparen I Cara pemberian V. Perifer V. Sentral V. Sentral Dosis maksimum 50ml/kgBB/jam 15ml/kgBB/jam -Kecepatan maksimum 4ml/kgBB/jam 1,25ml/kgBB/jam -Per-Volume 1000ml 1000ml 1000ml
Osmolaritas 700 2500
-Kalori 500 1600 933
Karbohidrat 12% (123g) 40% (410g) 233 (g) *Fruktosa 60 (2) 200 (2) 67 (2) *Glukosa 33 (1) 110 (1) 133 (4) *lain-lain {Xylitol} 30 (1) 100 (1) 33 (1)
(2)
Larutan KH umumnya dapat dikombinasi
dengan larutan As. Amino, sebagai berikut :
200 ml Larutan KH + 100 ml Larutan AA
10-12%
Penghentian tiba-tiba larutan KH dosis tinggi
dapat menimbulkan hipoglikemia
harus
bertahap
Preparat yang mengandung ion karbonat
atau ion fosfat
presipitasi
Tidak boleh dikombinasi dengan larutan
lemak
Vol. Urin dijaga minimal 500ml/hari
Perhatikan kandungan
(3)
II. Larutan As. Amino
Formula Faktor
Amino Fusin L – 600
Intra Fusin 10%
Amiparen Cara pemberian - - V.Sentral/Perifer Dosis anjuran 15-60ml/kg/hari 10-20ml/kg/hari 400-800/200-400
Kecepatan rata2 3ml/kg/jam 3-2 ml/kg/jam 100 ml/jam Per-Volume 1000ml 1000ml 1000ml
Kalori 600 400 400
*Sorbitol 50 -
-*Xylitol 50 -
-N- total 7,6 15,2 15,2
A.A. total 50 100 100
(4)
Perhatian :
Pasien dengan resiko koma hepatikum
Pasien dengan gagal ginjal berat atau resiko
hipernatremia
Pasien dengan abnormalitas As. Amino
Fischer’s Ratio
Penggunaan pada lansia & anak-anak
Dianjurkan tetesan lambat
Larutan yang mengandung As. Asetat tinggi
hati-hati pemberian bersama-sama elektrolit
Bila pada suhu dingin timbul kristal
hangatkan 50
oc-60
oc
(5)
JUMLAH ENERGI DAN NUTRIEN
PORSI STANDAR
Jenis Diit
Bentuk Energi (kal) KarboH. (g) Protein (g) Lemak (g) TKTP I nasi 2590 398 103 73 TKTP II nasi 3020 416 125 103 Hati I cair 1025 247 7 1 Hati II lunak 1475 278 27 30 Hati III nasi tim 2013 349 54 46 DD 1900 nasi 1900 300 70 50 R P 30 g nasi tim 1713 239 31 70 DJ II bubur 1325 215 44 35 DJ III
RG I : RG II: RG III:
nasi tim
0 g garam 1 g garam 2 g garam
1756 (200-400mg Na) (600-800mg Na) (1000-1200mg Na)
(6)