Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit
PENATALAKSANAAN PTOSIS DENGAN TEKNIK RESEKSI
APONEUROSIS LEVATOR MELALUI KULIT
OLEH :
ARYANI ATIYATUL AMRA
NIP. 131 996 177
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2007
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
PENATALAKSANAAN PTOSIS DENGAN TEHNIK RESEKSI
APONEUROSIS LEVATOR MELALUI KULIT
PENDAHULUAN
Ptosis palpebra (blefaroptosis) adalah turunnya kelopak mata
atas di bawah kedudukan normal dan dapat menutupi aksis visual atau
tidak, terjadinya dapat unilateral atau bilateral. Posisi kelopak mata
atas yang normal adalah 2 mm di bawah limbus atas, atau terletak
antara limbus dan pusat pupil.1-12
Blefaroptosis
bukan
merupakan
suatu
diagnosa,
tetapi
merupakan suatu tanda adanya kelainan pada muskulus levator
palpebra atau musculus muller yang berfungsi untuk mengangkat
palpebra superior.6
Ada dua sistem klasifikasi yang dipakai pada blefaroptosis, yang
dikatagorikan berdasarkan onset terjadinya: kongenital dan didapat.
Sedangkan
berdasarkan
etiologinya
dapat
dibagi:
miogenik,
aponeurotik, neurogenik, mekanikal dan traumatik. Tipe kongenital
ptosis sering terjadi akibat dari muskulus levator yang tidak sempurna
berkembang (miogenic cause), sedangkan ptosis didapat sering
disebabkan karena kelemahan atau disinsersi levator aponeurosis.1-12
Pemeriksaan fisik dilakukan pada pasien ptosis berdasarkan
empat ukuran klinis: fissura interpalpebra, margin reflek distan, lidcrease palpebra superior dan aksi levator.1-12
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Derajat ptosis dapat ditentukan berdasarkan pemeriksaan aksi
levator, ini sangat penting dalam menentukan perencanaan jenis
operasi yang akan dilakukan untuk koreksi ptosis.1-12
Ada tiga jenis operasi untuk koreksi ptosis yang sering dilakukan:
1. Reseksi aponeurosis levator melalui kulit.
2. Reseksi aponeurosis levator melalui konjungtiva.
3. Frontalis muscle suspension.1
Dalam sari kepustakaan ini penulis membahas teknik reseksi
aponeurosis
levator
melalui
kulit
(trancutaneous),
dengan
pertimbangan tehnik ini lebih dianjurkan bagi dokter mata yang masih
pemula.3
Sebelum
dilakukan
tindakan
operasi
sangat
diperlukan
penjelasan (inform consent) pada pasien secara baik, termasuk
alternatif, potensial risiko dan manfaat operasi bagi pasien.1,2,3,4,7,8
ANATOMI PALPEBRA SUPERIOR
Palpebra superior terdiri dari enam lapisan: kulit, orbikularis,
septum, tarsus, levator dan konjungtiva. Kulit merupakan lapisan
anterior dengan jaringan subkutaneous. Posterior lapisan ini adalah
muskulus orbikularis, yang dimulai dari muskulus frontalis yang meluas
sampai margin palpebra yang dibagi dalam tiga bagian: tarsal
orbikularis (anterior tarsus), septal orbikularis ( anterior septum orbital)
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
dan orbital orbikularis (di atas rima orbital) yang bagian atasnya
berhubungan langsung dengan muskulus frontalis superior.2,3
Septum orbita adalah jaringan fibrous yang berasal dari
periostium yang berada di depan rima orbita bagian superior dan
inferior. Pada palpebra superior, septum orbita bersatu dengan levator
aponeurosis lebih-kurang 1-3 mm superior tarsus pada orang yang
bukan etnis Asia. Lemak orbital terletak di belakang septum orbita
dalam rongga preaponeorotik. Lemak orbita ini penting sebagai
petunjuk dalam operasi, karena letaknya langsung dibelakang septum
orbita dan di depan aponeurosis levator.2,3
Tarsus palpebra superior merupakan jaringan ikat yang kokoh,
tebal, yang berguna sebagai kerangka palpebra, tarsus superior pada
bagian tengah palpebra vertikal
berukuran 9-10 mm, dengan
ketebalan lebih-kurang 1 mm. Arkade arteri marginal terletak 2 mm
superior margin palpebra dekat dengan folikel silia dan anterior tarsus,
sedangkan arkade arteri perifer berlokasi di superior tarsus antara
levator aponeurosis dengan muskulus muller.2,3
Muskulus levator pada orang dewasa panjangnya lebih-kurang
40 mm, sedangkan aponeurosis panjangnya 14-20 mm. Ligamentum
transfersal superior (whitnalls ligament) adalah penebalan dari fasia
muskulus levator yang berlokasi di daerah transisi muskulus levator
dengan aponeurosis levator.2,3
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Ligamentum
withnalls
adalah
muskulus
levator
yang
bertransformasi, berstruktur seperti tendon yang berwarna putih
berkilat. Levator aponeurosis membelah menjadi lamella anterior dan
posterior pada lokasi kira-kira 10-12 mm di atas tarsus. Lamella
posterior terdiri dari jaringan otot yang lembut yang diinervasi oleh
saraf simpatis, disebut juga dengan muskulus mullers, yang analog
dengan muskulus tarsal palpebra inferior. Muskulus muller kemudian
berinsersi pada pinggir atas tarsus. Muskulus muller bagian posterior
melekat erat dengan lapisan konjungtiva dan bagian anterior melekat
dengan aponeurosis. Tidak ditemukan arkade pembuluh darah perifer
pada anterior muskulus muller dekat dengan insersi pinggir superior
tarsus.2,3
Septum orbita bersatu dengan aponeurosis
pada bagian
superior lid-crease, tinggi lid-crease dapat berfariasi. Pada pinggir
inferior menyatu, lembaran mengecil pada jaringan superior melewati
septum orbicularis masuk ke jaringan subkutaneous palpebra dan
memberi respon terhadap pembentukan lid crease. Pada sentral
lembaran aponeurosis ini mengangkat kulit yang longgar ke atas
lipatan lid crease ke atas crease, sehingga membentuk lipatan pada
palpebra superior, setengah anterior atas dari bentuk lempeng radiasi
yang menyeluruh insersi septum yang menyeluruh pada muskulus
pretarsal orbicularis dan kulit. Bagian bawah posterior dari lempeng
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
disisipkan dengan kuat ke bawah 7-8 mm dari anterior tarsus. Tempat
yang sangat kuat melekat 3 mm di atas margin palpebra.2,3
Perlekatan aponeurosis berfungsi untuk melekatkan sepanjang
muskulus muller ke konjungtiva penting untuk sinkronisasi pergerakan
struktur dari palpebra superior dan posisi dari sillia. Perlekatan pada
tulang dari aponeurosis pada medial dan lateral horn. Lateral horn
lebih kuat dari medial horn, lewat melalui glandula lakrimal kemudain
terbagi dalam lobus palpebral dan orbital.Lateral horn melekat ke
periorbita pada tuberkel orbita dan lateral kanthal tendon. Medial horn
tipis, strukturnya lembut dan melekat secara lembut dengan bagian
posterior dari medial kanthal tendon dan melengkung ke medial dan
posterior dan masuk ke posterior lakrimal dan berhubungan dengan
periorbita pada dinding medial orbital.2,3
Konjungtiva pada lapisan posterior palpebra yang mengandung
sel goblet yang mensekresi musin dan glandula lakrimal asesoris
krause dan wolfring. Glandula lakrimal asesoris ditemukan pada
jaringan sub-konjungtiva terutama pada palpebra superior diantara
pinggir tarsus superior dan fornik.2,3
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Gambar 1: Potongan
(dikutip
melintang
palpebra superior.
dari: American Academ Of
Ophthalmology: Surgery of the Eyelid, Orbit, and Lacrimal
System in Ophthalmology
Monograf 8, Volume 2, 1998,
page 85).
Gambar 2: Tampak depan mata. ((dikutip dari: American
Academy Of Ophthalmology: Surgery of the Eyelid,
Orbit, and Lacrimal System in Ophthalmology Monograf 8,
Volume 1,1998, page 86.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
KLASIFIKASI PTOSIS
Ptosis dapat dIklasifikasikan berdasarkan waktu terjadinya dan
berdasarkan kelainan yang dijumpai, sebagian besar kasus ptosis
kongenital akibat gangguan pembentukan jaringan muskulus levator.
Sedangkan ptosis didapat terjadi akibat penurunan regangan atau
disinsersi aponeurosis levator ( aponeurotic abnormality). Secara garis
besar,
maka
blefaroptosis
yang
diakibatkan
karena
kelainan
pembentukan jaringan muskulus levator disebut ptosis kongenital,
sedangkan blefaroptosis akibat gangguan pada levator aponeurosis
disebut ptosis didapat.
Berikut sistim klasifikasi yang spesifik dan akurat berdasarkan
penyebab terjadinya ptosis termasuk:
Ptosis miogenik :
̇ Kongenital: akibat dari gangguan pertumbuhan muskulus levator.
̇ Didapat: ptosis ini jarang ditemukan, merupakan akibat dari
kelainan muskuler lokal atau menyeluruh, seperti distrofi
muskuler, eksternal oftalmoplegia progresif kronik, miastenia
grafis, atau distrofi okulofaringeal.
Ptosis aponeurotik:
̇ Kongenital: akibat kegagalan insersi aponeurosis pada posisi
normal di permukaan anterior tarsus.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
̇ Didapat:
akibat
kelemahan,
perlepasan,
atau
disinsersi
aponeurosis levator dari kedudukan normal.
Ptosis neurogenik:
̇ Kongenital: disebabkan karena adanaya defek neurogenik yang
terjadi pada saat perkembangan embrio. Ptosis ini jarang
ditemukan dan sering berhubungan dengan kelumpuhan nervus
kranial III kongenital, horner sindrom kongenital, atau Marcus
Gunn jaw-winking sindrom.
̇ Didapat: disebabkan karena putusnya hubungan persarafan
normal
yang
paling
sering
terjadi
akibat
sekunder
kelumpuhan nervus kranial III didapat, sindrom horner
dari
atau
miastenia grafis didapat.
Ptosis mekanikal:
Ptosis mekanikal biasanya terjadi akibat neoplasma yang
mendorong palpebra superior ke inferior, hal ini dapat disebabkan oleh
kelainan kongenital seperti neuroma fleksiform, hemangioma, atau
oleh neuplasma didapat seperti khalazion besar, basal sel atau
squamous sel karsinoma. Edema setelah operasi atau trauma, yang
dapat menyebabkan ptosis mekanikal sementara.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Ptosis traumatik:
Ptosis traumatik terjadi akibat trauma tajam dan tumpul pada
muskulus atau aponeurosis levator. Seperti laserasi palpebra superior,
prosedur bedah saraf orbital. Pada kasus ptosis troumatik dokter mata
harus melakukan observasi selama 6 bulan sebelum melakukan
koreksi ptosis, karena ptosis ini kadang-kadang dapat sembuh
spontan.
Pseudoptosis:
Ada beberapa kondisi yang dapat menyebabkan pseudotosis,
termasuk hipertropia, enoftalmos, mikroftalmos, anoftalmos, ptisis
bulbi, defek sulkus superior akibat trauma, atau kasus lainnya.1,2,3,5,7,8,10
PEMERIKSAAN SEBELUM OPERASI
A. ANAMNESA
Anamnesa meliputi identitas pasien dan riwayat penyakit, dapat
ditanyakan dari pasien sendiri atau anggota keluarga. Pasien kita
suruh membawakan foto untuk memadukan riwayat permulaan ptosis.
Terutama jika riwayatnya ptosis samar-samar atau tidak konsisten
dengan pemeriksaan fisik.2,3,9,13
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik awal pada pasien ptosis dimulai dengan empat
ukuran klinik:
Fissura interpalpebra vertikal: Jarak antara margo palpebra superior
dan inferior pada posisi penglihatan primer.
Gambar 5: ukuran fisura palpebra (dikutip dari: Kansky. JJ,
Eyelid Ptosi in Clinical Ophthalmology
A Systemic
Approach, Sixth Edition, Butterworth-Heinemann Elsevier,
2005, Page 133).
Margin reflek distance (MRD): Penderita disuruh melihat pada posisi
primer, kemudian diukur jarak antara margo palpebra superior dan
reflek cahaya, normal 4 mm.
Gambar 4: Ukuran margin reflek distan. (Kansky. JJ, Eyelid
Ptosis in Clinical Ophthalmology A
Systemic
Approach, Sixth Edition, Butterworth - Heinemann Elsevier,
2005, Page 133).
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Lid-crease palpebra superior: Jarak antara lipatan kulit
palpebra
superior dengan margin palpebra. akibat insersi jaringan muskulus
levator ke dalam kulit sehingga membentuk lid-crease. Disinsersi
aponeurosis levator membentuk lid-crease pada posisi tinggi, ganda,
dan asimetris. Lid-crease biasanya tinggi pada pasien ptosis
involusional. Pada ptosis kongenital biasanya samar-samar atau tidak
ada. Ciri khas lid-crease orang Asia biasanya rendah dan tidak jelas,
walaupun tidak ada ptosis.
Fungsi levator: Penderita diminta melihat ke bawah maksimal,
pemeriksa
memegang penggaris dan menempatkan titik nol pada
margo palpebra superior, juga pemeriksa menekan otot frontal agar
otot frontal tidak ikut mengangkat kelopak, lalu penderita diminta
melihat ke atas maksimal dan dilihat margo palpebra superior ada
pada titik berapa. Aksi levator normal 14-16 mm.
Gambar 3: ukuran aksi levator.(dikutip dari: Kansky. JJ,
Eyelid Ptosis in Clinical Ophthalmology A
Systemic Approach, Sixth
Edition, Butterworth – Heinemann Elsevier, 2005, Page 142.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Pemeriksaan fisik lainnya termasuk:
̇ Lagoftalmos.
̇ Posisi alis mata.
̇ Tajam penglihata kedua mata.
̇ Gerakan bola mata.
̇ Sensibilitas kornea.
̇ Tes schirmer.
̇ Bell phenomen.
̇ Tes tensilon.
̇ Tes phenylephrin.1-12
PENENTUAN WAKTU OPERASI
Penentuan waktu operasi pada Ptosis kongenital unilateral, bila
refleks pupil tidak terlihat (MRD = nol atau minus) koreksi ptosis harus
secepatnya dilakukan untuk mencegah ambliopia. Sedangkan pada
ptosis bilateral, dapat ditunggu sampai umur 5 – 6 tahun.
Pada ptosis akibat trauma, koreksi dapat dilakukan setelah
observasi 6 bulan sampai 1 tahun.1,5
PEMILIHAN JENIS OPERASI
Perencanaan prosedur operasi koreksi ptosis terbagi dalam tiga
bagian besar dan jenis operasi koreksinya harus berdasarkan kondisi
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
patologi. Ada tiga jenis prosedur operasi yang sering dilakukan untuk
koreksi ptosis:
̇ Reseksi aponeurosis levator melalui kulit.
̇ Reseksi aponeurosis levator melalui konjungtiva.
̇ Frontalis muscle suspension.1
Derajat atau jenis ptosis serta besarnya fungsi levator merupakan
faktor yang dapat menentukan dalam memilih prosedur operasi.
Pengalaman dan tingkat kenyamana operator juga merupakan faktor
yang paling penting dalam menetukan jenis prosedur operasi
blefaroplasti. Pada pasien dengan fungsi levator yang baik, koreksi
umumnya langsung diarahkan ke aponeurosis levator. Apabila fungsi
levator jelek atau tidak ada, maka tehnik yang dipilih frontalis muscle
suspension.1,3,6,9,13
TEHNIK OPERASI RESEKSI APONEUROSIS LEVATOR MELALUI
KULIT
̇ Perhitungan besarnya reseksi
levator aponeurosis = (margin
limbal distan mata normal - margin limbal distan mata ptosis) x
3. 6
̇ Koreksi ptosis kongenital pada pasien anak atau bayi diharuskan
menggunakan anastesi umum. Sedangkan pada pasien remaja
atau dewasa lebih dianjurkan menggunakan anastesi lokal.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
̇ Kira-kira 10-15 menit sebelum operasi, 1 cc lidocain 2% dengan
1: 100.000 atau 1: 200.000 epinefrin diinjeksi subkutis pada
palpebra sepanjang garis insisi yang direncanakan, kemudian
diberikan 1-2 tetes anastesi topikal setiap 2 menit untuk lima kali
pemberian.
̇ Lensa konta sklera berwarna dipasang pada permukaan okular
untuk mencegah kerusakan mata selama operasi.
̇ Benang kromik 4-0 dijahit pada fornik superior serta menembus
rektus superior dan kemudian diikat, benang dibiarkan selama
operasi
berlangsung.
Benang
ini
dapat
membantu
mengindentifikasi rektus superior selama operasi. Setelah
selesai operasi , benang
dipotong dekat dengan simpul dan
dibiarkan untuk mencegah prolap forniks superior. Dengan
benang silk 5-0 dibuat jahitan kendali pada palpebra superior 2
mm dari margin palpebra untuk menghindari arkade pembuluh
darah. Benang kendali ini dibuat menembus ke semua struktur
palpebra sampai posterior muskulus orbikularis, agar pada saat
penarikan muskulus orbikularis juga ikut tertarik.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Gambar 6: jahitan pada fornik superior yang menembus
rektus superior. (dikutip dari:
American
Academy Of
Ophthalmology: Surgery of the Eyelid, Orbit, and Lacrimal
System in Ophthalmology Monograf 8, Volume 2, 1998,
page 101).
̇ Pada ptosis monokular, garis lokasi insisi dibuat sesuai dengan
lid-crease
palpebra
mata
direncanakan dapat ditandai
normal.
Marker
insisi
yang
dengan disposible skin marking
pen atau pewarna yang lazim digunakan seperti: brilliant green
4%, gentian violet atau metilen blue. Pada ptosis binokular
dengan lid-crease yang kurang atau tidak ada, garis insisi dibuat
lebih-kurang 8-10 mm di atas margin palpebra, dekat pinggir
atas tarsus dan melancip ke lateral dan medial palpebra.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Gambar 7: Insisi kulit sepanjang garis lokasi insisi. (dikutip dari:
American Academy Of Ophthalmology: Surgery of the Eyelid,
Orbit, and Lacrimal System in Ophthalmology Monograf 8,
Volume 2, 1998, page 102).
̇ Insisi
muskulus orbikularis pada bagian tengah sampai
menembus ke permukaan fasia orbikularis posterior dengan
gunting, diperluas ke medial dan lateral. Kemudian muskulus
orbikularis pretarsal dipisahkan dengan muskulus orbikularis
preseptal sepanjang insisi, dengan menegangkan kulit dan
muskulus orbikularis terlebih dahulu.
̇ Muskulus orbikularis pretarsal dibebaskan dengan permukaan
superior tarsus dengan cara diseksi tumpul. Diseksi tumpul ke
inferior tidak boleh lebih 3-4 mm di atas garis bulu mata, untuk
mencegah kerusakan akar bulu mata, yang
hilangnya bulu mata
mengakibatkan
secara permanen. Kemudian orbikularis
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
preseptal dibebaskan dari septum orbita sampai lebih kurang 15
mm superior rima orbita.
̇ Jika reseksi levator yang direncanakan berukuran sedang
sampai dengan lebar, maka orbikularis harus dibebaskan dari
kulit lebih luas ke superior, yang di mulai dari
pinggir insisi.
Kemudian eksisi kulit berbentuk bulan sabit (crescent) sepanjang
pinggir atas insisi. Tehnik ini sama seperti penatalaksanaan
operasi blefaroplasti. Hal ini dapat mencegah kedutan pada kulit
palpebra superior post-operasi, sehingga mendapatkan hasil
kosmetik lebih sempurna.
̇ Septum orbita dikondisikan pada posisi menegang, insisi pada
bagian tengah dengan gunting. Kemudian septum dibebaskan ke
medial dan lateral dari aponeurosis levator dengan diseksi
tumpul dan tajam. Ketika septum orbita dibuka lalu dijumpai
rongga preaponeurotik, yang berada di belakang septum dan di
depan muskulus levator aponeurosis. Lemak yang berada dalam
rongga ini dapat menjulur dan menyebar ke anterior, biasanya
akibat dorongan bola mata yang akan prolap melalui rongga ini.
merupakan anatomi penting sebagai petunjuk kepada ahli mata
bahwa lapisan berikutnya setelah lamak ini adalah aponeurosis
levator.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Gambar 8: menggunting
pada
bagian
tengah
Untuk
membuka septum orbita.
(dikutip
dari:
Surgery
of
American
Academy
Of Ophthalmology:
the Eyelid, Orbit, and Lacrimal System in
Ophthalmology Monograf 8, Volume 2, 1998, page 102).
̇ Jika
levator
aponeurosis
lengket, dibuat insisi lubang
kancing (buttenhole) pada pinggir medial dan lateral levator
aponeurosis
dekat
pinggir
atas
tarsus.
Kemudian
dibuat
terowongan di bawah aponeurosis sejajar pinggir atas tarsus
tanpa menembus muskulus muller atau konjungtiva, secara
diseksi tumpul dengan menggunakan gunting. Kemudian klem
ptosis atau hemostat dimasukkan dalam terowongan ini,
dilakukan insisi aponeurosis pada pinggir distal klem, setelah itu
pisahkan aponeurosis dari permukaan anterior tarsus.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Diseksi aponeurosis ini dapat juga dilakukan tanpa
menggunakan klem, pada ujung insersi inferior dari aponeurosis
dapat dipegang dengan forsep saja. Dengan diseksi tumpul,
permukaan dalam aponeurosis dibebaskan dari muskulus muller
dan konjungtiva ke superior sampai batas ligamen transfersal
(withnall ligament). Jika perlu, dibuat dua buah insisi vertikal
dengan gunting dimulai dari ujung aponeurosis yang bebas
dengan ukuran lebih-kurang 2/3 luas aponeurosis. Metode
pemisahan aponeurosis seperti ini sangat direkomendasikan
sekarang.
Gambar 9: Insisi lubang kancing (buttonhole): (dikutip dari: American
Academy Of Ophthalmology: Surgery of the Eyelid, Orbit, and
Lacrimal System in Ophthalmology Monograf 8, Volume 2, 1998, page
102.
.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Gambar 10: Klem
melalui
ptosis
dimasukkan
ke
dalam lubang
subaponeurosis.
(dikutip dari: American Academy Of Ophthalmology: Surgery of
the Eyelid,Orbit, and Lacrimal System in Ophthalmology
Monograf 8, Volume 2, 1998, page 102).
Gambar 11: Potongan melintang, klem ptosis diantara
Aponeurosis dan muskulus muller.
(dikutip dari: American Academy Of Ophthalmology:
Surgery of the Eyelid, Orbit,and Lacrimal System in
Ophthalmology Monograf 8, Volume 2, 1998, page 109).
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
̇ Jika
operator
melakukan
diseksi
aponeurosis
dengan
metode biasa, dapat
dilakukan dengan membuat insisi lubang kancing (buttonhole) di
bagian medial dan lateral aponeurosis levator pada pinggir atas
tarsus sampai menembus konjungtiva tarsal. Klem ptosis atau
hemostat dimasukkan melalui lubang insisi bagian medial dan
dikeluarkan lewat lobang insisi bagian lateral. Klem menjepit
konjungtiva di bagian posterior, muskulus muller dan levator
aponeurosis bagian anterior, klem kemudian ditutup dan dikunci.
Jaringan yang dijepit tadi kemudian dipisahkan secara diseksi
tajam dari permukaan anterior tarsus.
Kemudian konjungtiva tarsal
dimunculkan dengan
mengangkat klem ke
atas.
Untuk
membantu
memisahkan
konjungtiva
dengan
muskulus muller dilakukan injeksi subkonjungtiva dengan normal
saline atau lidokain dengan spuit G 25. Selanjutnya konjungtiva
dibebaskan dari permukaan posterior muskulus muller dan
levator bagian belakang dalam orbita dengan diseksi secara hatihati. Kemudian potong konjungtiva pada bagian bawah dari klem
dan jahit konjungtiva ke pinggir superior tarsus dengan benang
kromik catgut 6-0 secara kontiniu.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Gambar 12: Diseksi konjungtiva
dari
muskulus
muller.
(dikutip dari: American Academy Of Ophthalmology: Surgery of
the Eyelid, Orbit, and Lacrimal System
in
Ophthalmology
Monograf 8, V olume 2, 1998, page 105.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Gambar 13: Konjungtiva
dijahit
ke
pinggir
tarsus
jika
digunakan tehnik full- thickness.
(dikutip dari: American Academy Of Ophthalmology: Surgery of
the Eyelid, Orbit, and
Lacrimal
System in Ophthalmology
Monograf 8, Volume 2, 1998, page 105).
Gambar 14: Konjungtiva
dengan
diseksi
dipisahkan
dari
muskulus
muller
tumpul.
(dikutip dari:
American
Academy
Of
Ophthalmology:
Surgery of
the Eyelid, Orbit, and Lacrimal System in
Ophthalmology Monograf 8, Volume 2, 1998, 105).
̇ Klem diputar ke bawah dan levator aponeurosis dibebaskan
permukaan anteriornya dengan diseksi tumpul, diseksi secara
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
tumpul ini sampai ke superior untuk dapat memberikan jumlah
reseksi levator aponeurosis sepanjang yang diperlukan.
̇ Pisahkan medial dan lateral horn aponeurosis levator dengan
gunting sampai ke muskulus levator, supaya lebih mudah untuk
menarik levator aponeurosis ke pinggir tarsus bagian superior
pada saat menjahit kembali, jika memerlukan reseksi levator
yang lebih panjang.
Gambar 15: Gunting
ke arah vertikal
untuk
memotong
horns medial dan lateral.
(dikutip dari: American Academy Of Ophthalmology: Surgery
of the Eyelid, Orbit, and Lacrimal System in Ophthalmology
Monograf 8, Volume 2, 1998, page 106).
̇ Dengan benang dakron 5-0 dibuat 3 jahitan dauble-armed pada
jaringan tarsus atau epitarsus kira-kira 2 atau 3 mm dari pinggir
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
tarsus secara horizontal, satu jahitan di tengah, dua lainnya pada
masing-masing pinggir dengan jarak
7-9 mm pada orang
dewasa dan anak-anak 11 tahun atau lebih, sedangkan pada
anak 4-10 tahun 6-7 mm, jahitan itu diteruskan ke aponeurosis
levator dari permukaan posterior ke anterior pada bagian distal
klem dengan jaraknya sesuai panjang rencana reseksi. Jika
dibuat reseksi 14 mm, maka dijahit pada posisi 14 mm dari ujung
proksimal aponeurosis levator. Apabila jumlah reseksi tidak
dapat diperhitungkan, jahitan pada aponeurosis levator dapat
disesuaikan dengan kebutuhan untuk mengangkat margin
palpebra sesuai dengan yang diinginkan. Jahitan disimpul
dengan slip knot, kemudian klem dibuka dari aponeurosis
levator, kelengkungan dan ukuran margin palpebra dapat
dievaluasi pada mata dengan memegang forsep kemudian dijepit
dan pastikan pandangan pada posisi primer. Jika kelengkungan
atau batas atas kornea tidak memuaskan, satu atau lebih jahitan
dapat dilepas dan reposisi ke atas atau ke bawah seperlunya.
Ketika kurva dari pelpebra superior dan ukurannya mencukupi,
simpul diikat kembali kemudian dipotong. Muskulus levator
bagian distal dari simpul direseseksi dengan gunting lebih kurang
2 mm distal dari simpul.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Gambar 16: Jahitan
pada
batas
reseksi
yang diinginkan.
(dikutip dari: American Academy Of Ophthalmology: Surgery of the
Eyelid, Orbit, and Lacrimal System in
Ophthalmology
Monograf
8, Volume 2, 1998, page 107).
Gambar 17: Levator dijahit kembali ke pinggir tarsus kemudian
dipotong pada garis putus- putus 2-3 mm dari jahitan.
(dikutip dari: American Academy Of Ophthalmology: Surgery of the
Eyelid, Orbit, and Lacrimal System in Ophthalmology Monograf
8, Volume 2, 1998, page 107).
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
̇ Pada pasien
usia remaja atau dewasa kulit ditutup dengan
benang marseline 6-0 atau silk 7-0 secara terputus, dan jahitan
dibuka selama 5-6 hari. Sedangkan pada pasien anak,
kulit
harus ditutup dengan benang yang dapat diabsorbsi (cat-gut 60), tiga jahitan kulit yang dalam (satu ditengah dan dua lainnya
lebih-kurang 6 mm tiap-tiap pinggir dari jahitan tengah) hingga
terjahit levator aponeurosis untuk membentuk lid-crease . Tiga
jahitan untuk membentuk lid-crease ini dibuka setelah 2 minggu.
̇ Buat jahitan frost di atas bantalan kasa (catton pegs), pada
palpebra inferior dan alis mata.
Gambar 18: Untuk mencegah nekrosis kulit, jahitan Frost dibuat
diatas bantalan catton.Jahitan 3,5, dan 7 dijahit
lebih dalam
sampai ke aponeurosis levator supaya terbentuk lid-crease.
(dikutip dari: American Academy Of Ophthalmology: Surgery of
the Eyelid, Orbit, and Lacrimal
System
in
Ophthalmology
Monograf 8, Volume 2, 1998, page 107).
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
̇ Selanjutnya oleskan antibiotik salap mata, kemudian tutup
dengan kain kasa.3,5,6,10,11,13
PERAWATAN SETELAH OPERASI
Pada prosedur reseksi levator, sering mengalami lagoftalmos,
maka digunakan jahitan Frost untuk menarik palpebra inferior ke atas
supaya melindungi kornea. Oleskan antibiotik salap pada mata
kemudian tutup dengan kain kasa dan dibiarkan selama 24 jam.
Antibiotik-steroid salap mata dapat dipakai pada jahitan palpebra
dan bola mata saat selesai operasi untuk mencegah dehidrasi kornea.
Pada umumnya salap mata perlu diberikan selama 1-2 minggu untuk
menjaga kestabilan palpebra hingga sembuh dengan sempurna. Jika
dijumpai adanya tanda-tanda dehidrasi permukaan kornea atau defek
epitel yang menetap, jahitan Frost dapat dibiarkan sampai terjadi
penyembuhan. Pada hari ke 5-7 setelah operasi, jahitan dapat dibuka
dan pasien diharuskan untuk kontrol ulang. Apabila lagopthalmus
masih terlihat berat dan pasien tidak dapat menutup mata sama sekali,
palpebra dapat ditarik dengan plester pada malam hari. Setelah stabil,
evaluasi terhadap hasil akhir operasi dalam waktu 1-2 bulan.1,3,8,9,12,13
KOMPLIKASI SETELAH OPERASI
Underkoreksi merupakan komplikasi yang paling sering terjadi
pada operasi blefaroptosis. Sebagian ahli bedah ptosis underkoreksi
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
ini dapat dicegah dengan
mengukur jumlah reseksi aponeurosis
levator yang tepat sebelum ujung aponeurosis dipotong dan dijahit
pada pinggir tarsus. Koreksi ulang apabila dijumpai underkoreksi dapat
dilakukan dalam minggu pertama setelah operasi atau pada saat
pasien masih dirawat di rumah sakit. Dalam hal ini harus dapat
dibedakan underkoreksi karena edema setelah operasi dengan
underkoreksi yang sebenarnya. Komplikasi lainnya yang mungkin
terjadi adalah: overkoreksi, kontour palpebra yang tidak simetris atau
tidak sempurna, berparut pada bekas insisi, luka operasi yang tidak
sembuh, eyelid-crease yang tidak simetris, prolap konjungtiva, eversi
tarsal, dan lagoftalmos yang dapat menyebabkan keratitis eksposur.
Lagoftalmos yang terjadi setelah operasi ptosis biasanya terjadi pada
pasien dengan fungsi levator yang kurang. Kondisi ini biasanya tidak
menetap, dalam hal ini memerlukan pengobatan dengan artifisial tear
atau salap mata sampai lagoftalmos berkurang.1,2,3,6,8,9,10,11,12,13
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy Of Ophthalmology: Orbit, Eyelids, and
Lacrimal System in Basic and Clinical Science Course, Section
7, 2005-2006, page 205-219.
2. Kansky. JJ, Eyelid Ptosis in Clinical Ophthalmology A Systemic
Approach, Sixth Edition, Butterworth- Heinemann Elsevier, 2005,
Page 133-142.
3. American Academy Of Ophthalmology: Surgery of the Eyelid,
Orbit, and Lacrimal System in Ophthalmology Monograf 8,
Volume 2, 1998, page 84-131.
4. American Academy Of Ophthalmology: Surgery of the Eyelid,
Orbit, and Lacrimal System in Ophthalmology Monograf 8,
Volume 1, 1998, page 86.
5. Perdami,
Penanganan Ptosis
Palpebra dalam: Kumpulan
Makalah Kursus Okuloplastik, Palembang, 29-30 Agustus 1991,
Halaman 1-10.
6. Perdami,
Penatalaksanaan
Blefaroptosis
dalam:
Prosedur
Diagnostik dan Penatalaksanaan Bedah Pastik Mata dan
Rekonstruksi, Jakarta 2003, halaman 1-8.
7. Jacques C.M, Joseph S.G, Neuromuskular anomalies in Color
Atlas And Text of Ocular Plastic Surgery, Mosby-wolfe, 1996,
Page 83-94.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
8. W. Jackson Iliff, Elba M. Pacheco, Ptosis Surgery in Duene's
Clinical Ophthalmology, Volume 5, Chapter 72, Lippincott
Williams and Wilkins, Philadelphia 2004, Page 1-17.
9. Collin J.R.O, Ptosis in: A Manual of Systematic Eyelid Surgery,
Second Edition, Churchill Livingstone, 1999, Page 41-71.
10.John Harry K, Joseph ACW, Blepharoptosis in: An Atlas of
Ophthalmic Surgery, Third Edition, J.B. Lippincott Philadelphia
Toronto, 1991, Page 161-209.
11.Arthur J.S, Surgical Techniques for Congenital and Acquired
Ptosis, in: Ophthalmic Plastic and Reconstructive surgery,
Rochester, Minnesota, 2000, Page 164-204.
12.Ptosis Surgery in:
http://www.emedicine.com/blepharoplasty/topic 739.htm. Last
Updated: Sep 27, 2007.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
APONEUROSIS LEVATOR MELALUI KULIT
OLEH :
ARYANI ATIYATUL AMRA
NIP. 131 996 177
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2007
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
PENATALAKSANAAN PTOSIS DENGAN TEHNIK RESEKSI
APONEUROSIS LEVATOR MELALUI KULIT
PENDAHULUAN
Ptosis palpebra (blefaroptosis) adalah turunnya kelopak mata
atas di bawah kedudukan normal dan dapat menutupi aksis visual atau
tidak, terjadinya dapat unilateral atau bilateral. Posisi kelopak mata
atas yang normal adalah 2 mm di bawah limbus atas, atau terletak
antara limbus dan pusat pupil.1-12
Blefaroptosis
bukan
merupakan
suatu
diagnosa,
tetapi
merupakan suatu tanda adanya kelainan pada muskulus levator
palpebra atau musculus muller yang berfungsi untuk mengangkat
palpebra superior.6
Ada dua sistem klasifikasi yang dipakai pada blefaroptosis, yang
dikatagorikan berdasarkan onset terjadinya: kongenital dan didapat.
Sedangkan
berdasarkan
etiologinya
dapat
dibagi:
miogenik,
aponeurotik, neurogenik, mekanikal dan traumatik. Tipe kongenital
ptosis sering terjadi akibat dari muskulus levator yang tidak sempurna
berkembang (miogenic cause), sedangkan ptosis didapat sering
disebabkan karena kelemahan atau disinsersi levator aponeurosis.1-12
Pemeriksaan fisik dilakukan pada pasien ptosis berdasarkan
empat ukuran klinis: fissura interpalpebra, margin reflek distan, lidcrease palpebra superior dan aksi levator.1-12
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Derajat ptosis dapat ditentukan berdasarkan pemeriksaan aksi
levator, ini sangat penting dalam menentukan perencanaan jenis
operasi yang akan dilakukan untuk koreksi ptosis.1-12
Ada tiga jenis operasi untuk koreksi ptosis yang sering dilakukan:
1. Reseksi aponeurosis levator melalui kulit.
2. Reseksi aponeurosis levator melalui konjungtiva.
3. Frontalis muscle suspension.1
Dalam sari kepustakaan ini penulis membahas teknik reseksi
aponeurosis
levator
melalui
kulit
(trancutaneous),
dengan
pertimbangan tehnik ini lebih dianjurkan bagi dokter mata yang masih
pemula.3
Sebelum
dilakukan
tindakan
operasi
sangat
diperlukan
penjelasan (inform consent) pada pasien secara baik, termasuk
alternatif, potensial risiko dan manfaat operasi bagi pasien.1,2,3,4,7,8
ANATOMI PALPEBRA SUPERIOR
Palpebra superior terdiri dari enam lapisan: kulit, orbikularis,
septum, tarsus, levator dan konjungtiva. Kulit merupakan lapisan
anterior dengan jaringan subkutaneous. Posterior lapisan ini adalah
muskulus orbikularis, yang dimulai dari muskulus frontalis yang meluas
sampai margin palpebra yang dibagi dalam tiga bagian: tarsal
orbikularis (anterior tarsus), septal orbikularis ( anterior septum orbital)
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
dan orbital orbikularis (di atas rima orbital) yang bagian atasnya
berhubungan langsung dengan muskulus frontalis superior.2,3
Septum orbita adalah jaringan fibrous yang berasal dari
periostium yang berada di depan rima orbita bagian superior dan
inferior. Pada palpebra superior, septum orbita bersatu dengan levator
aponeurosis lebih-kurang 1-3 mm superior tarsus pada orang yang
bukan etnis Asia. Lemak orbital terletak di belakang septum orbita
dalam rongga preaponeorotik. Lemak orbita ini penting sebagai
petunjuk dalam operasi, karena letaknya langsung dibelakang septum
orbita dan di depan aponeurosis levator.2,3
Tarsus palpebra superior merupakan jaringan ikat yang kokoh,
tebal, yang berguna sebagai kerangka palpebra, tarsus superior pada
bagian tengah palpebra vertikal
berukuran 9-10 mm, dengan
ketebalan lebih-kurang 1 mm. Arkade arteri marginal terletak 2 mm
superior margin palpebra dekat dengan folikel silia dan anterior tarsus,
sedangkan arkade arteri perifer berlokasi di superior tarsus antara
levator aponeurosis dengan muskulus muller.2,3
Muskulus levator pada orang dewasa panjangnya lebih-kurang
40 mm, sedangkan aponeurosis panjangnya 14-20 mm. Ligamentum
transfersal superior (whitnalls ligament) adalah penebalan dari fasia
muskulus levator yang berlokasi di daerah transisi muskulus levator
dengan aponeurosis levator.2,3
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Ligamentum
withnalls
adalah
muskulus
levator
yang
bertransformasi, berstruktur seperti tendon yang berwarna putih
berkilat. Levator aponeurosis membelah menjadi lamella anterior dan
posterior pada lokasi kira-kira 10-12 mm di atas tarsus. Lamella
posterior terdiri dari jaringan otot yang lembut yang diinervasi oleh
saraf simpatis, disebut juga dengan muskulus mullers, yang analog
dengan muskulus tarsal palpebra inferior. Muskulus muller kemudian
berinsersi pada pinggir atas tarsus. Muskulus muller bagian posterior
melekat erat dengan lapisan konjungtiva dan bagian anterior melekat
dengan aponeurosis. Tidak ditemukan arkade pembuluh darah perifer
pada anterior muskulus muller dekat dengan insersi pinggir superior
tarsus.2,3
Septum orbita bersatu dengan aponeurosis
pada bagian
superior lid-crease, tinggi lid-crease dapat berfariasi. Pada pinggir
inferior menyatu, lembaran mengecil pada jaringan superior melewati
septum orbicularis masuk ke jaringan subkutaneous palpebra dan
memberi respon terhadap pembentukan lid crease. Pada sentral
lembaran aponeurosis ini mengangkat kulit yang longgar ke atas
lipatan lid crease ke atas crease, sehingga membentuk lipatan pada
palpebra superior, setengah anterior atas dari bentuk lempeng radiasi
yang menyeluruh insersi septum yang menyeluruh pada muskulus
pretarsal orbicularis dan kulit. Bagian bawah posterior dari lempeng
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
disisipkan dengan kuat ke bawah 7-8 mm dari anterior tarsus. Tempat
yang sangat kuat melekat 3 mm di atas margin palpebra.2,3
Perlekatan aponeurosis berfungsi untuk melekatkan sepanjang
muskulus muller ke konjungtiva penting untuk sinkronisasi pergerakan
struktur dari palpebra superior dan posisi dari sillia. Perlekatan pada
tulang dari aponeurosis pada medial dan lateral horn. Lateral horn
lebih kuat dari medial horn, lewat melalui glandula lakrimal kemudain
terbagi dalam lobus palpebral dan orbital.Lateral horn melekat ke
periorbita pada tuberkel orbita dan lateral kanthal tendon. Medial horn
tipis, strukturnya lembut dan melekat secara lembut dengan bagian
posterior dari medial kanthal tendon dan melengkung ke medial dan
posterior dan masuk ke posterior lakrimal dan berhubungan dengan
periorbita pada dinding medial orbital.2,3
Konjungtiva pada lapisan posterior palpebra yang mengandung
sel goblet yang mensekresi musin dan glandula lakrimal asesoris
krause dan wolfring. Glandula lakrimal asesoris ditemukan pada
jaringan sub-konjungtiva terutama pada palpebra superior diantara
pinggir tarsus superior dan fornik.2,3
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Gambar 1: Potongan
(dikutip
melintang
palpebra superior.
dari: American Academ Of
Ophthalmology: Surgery of the Eyelid, Orbit, and Lacrimal
System in Ophthalmology
Monograf 8, Volume 2, 1998,
page 85).
Gambar 2: Tampak depan mata. ((dikutip dari: American
Academy Of Ophthalmology: Surgery of the Eyelid,
Orbit, and Lacrimal System in Ophthalmology Monograf 8,
Volume 1,1998, page 86.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
KLASIFIKASI PTOSIS
Ptosis dapat dIklasifikasikan berdasarkan waktu terjadinya dan
berdasarkan kelainan yang dijumpai, sebagian besar kasus ptosis
kongenital akibat gangguan pembentukan jaringan muskulus levator.
Sedangkan ptosis didapat terjadi akibat penurunan regangan atau
disinsersi aponeurosis levator ( aponeurotic abnormality). Secara garis
besar,
maka
blefaroptosis
yang
diakibatkan
karena
kelainan
pembentukan jaringan muskulus levator disebut ptosis kongenital,
sedangkan blefaroptosis akibat gangguan pada levator aponeurosis
disebut ptosis didapat.
Berikut sistim klasifikasi yang spesifik dan akurat berdasarkan
penyebab terjadinya ptosis termasuk:
Ptosis miogenik :
̇ Kongenital: akibat dari gangguan pertumbuhan muskulus levator.
̇ Didapat: ptosis ini jarang ditemukan, merupakan akibat dari
kelainan muskuler lokal atau menyeluruh, seperti distrofi
muskuler, eksternal oftalmoplegia progresif kronik, miastenia
grafis, atau distrofi okulofaringeal.
Ptosis aponeurotik:
̇ Kongenital: akibat kegagalan insersi aponeurosis pada posisi
normal di permukaan anterior tarsus.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
̇ Didapat:
akibat
kelemahan,
perlepasan,
atau
disinsersi
aponeurosis levator dari kedudukan normal.
Ptosis neurogenik:
̇ Kongenital: disebabkan karena adanaya defek neurogenik yang
terjadi pada saat perkembangan embrio. Ptosis ini jarang
ditemukan dan sering berhubungan dengan kelumpuhan nervus
kranial III kongenital, horner sindrom kongenital, atau Marcus
Gunn jaw-winking sindrom.
̇ Didapat: disebabkan karena putusnya hubungan persarafan
normal
yang
paling
sering
terjadi
akibat
sekunder
kelumpuhan nervus kranial III didapat, sindrom horner
dari
atau
miastenia grafis didapat.
Ptosis mekanikal:
Ptosis mekanikal biasanya terjadi akibat neoplasma yang
mendorong palpebra superior ke inferior, hal ini dapat disebabkan oleh
kelainan kongenital seperti neuroma fleksiform, hemangioma, atau
oleh neuplasma didapat seperti khalazion besar, basal sel atau
squamous sel karsinoma. Edema setelah operasi atau trauma, yang
dapat menyebabkan ptosis mekanikal sementara.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Ptosis traumatik:
Ptosis traumatik terjadi akibat trauma tajam dan tumpul pada
muskulus atau aponeurosis levator. Seperti laserasi palpebra superior,
prosedur bedah saraf orbital. Pada kasus ptosis troumatik dokter mata
harus melakukan observasi selama 6 bulan sebelum melakukan
koreksi ptosis, karena ptosis ini kadang-kadang dapat sembuh
spontan.
Pseudoptosis:
Ada beberapa kondisi yang dapat menyebabkan pseudotosis,
termasuk hipertropia, enoftalmos, mikroftalmos, anoftalmos, ptisis
bulbi, defek sulkus superior akibat trauma, atau kasus lainnya.1,2,3,5,7,8,10
PEMERIKSAAN SEBELUM OPERASI
A. ANAMNESA
Anamnesa meliputi identitas pasien dan riwayat penyakit, dapat
ditanyakan dari pasien sendiri atau anggota keluarga. Pasien kita
suruh membawakan foto untuk memadukan riwayat permulaan ptosis.
Terutama jika riwayatnya ptosis samar-samar atau tidak konsisten
dengan pemeriksaan fisik.2,3,9,13
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik awal pada pasien ptosis dimulai dengan empat
ukuran klinik:
Fissura interpalpebra vertikal: Jarak antara margo palpebra superior
dan inferior pada posisi penglihatan primer.
Gambar 5: ukuran fisura palpebra (dikutip dari: Kansky. JJ,
Eyelid Ptosi in Clinical Ophthalmology
A Systemic
Approach, Sixth Edition, Butterworth-Heinemann Elsevier,
2005, Page 133).
Margin reflek distance (MRD): Penderita disuruh melihat pada posisi
primer, kemudian diukur jarak antara margo palpebra superior dan
reflek cahaya, normal 4 mm.
Gambar 4: Ukuran margin reflek distan. (Kansky. JJ, Eyelid
Ptosis in Clinical Ophthalmology A
Systemic
Approach, Sixth Edition, Butterworth - Heinemann Elsevier,
2005, Page 133).
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Lid-crease palpebra superior: Jarak antara lipatan kulit
palpebra
superior dengan margin palpebra. akibat insersi jaringan muskulus
levator ke dalam kulit sehingga membentuk lid-crease. Disinsersi
aponeurosis levator membentuk lid-crease pada posisi tinggi, ganda,
dan asimetris. Lid-crease biasanya tinggi pada pasien ptosis
involusional. Pada ptosis kongenital biasanya samar-samar atau tidak
ada. Ciri khas lid-crease orang Asia biasanya rendah dan tidak jelas,
walaupun tidak ada ptosis.
Fungsi levator: Penderita diminta melihat ke bawah maksimal,
pemeriksa
memegang penggaris dan menempatkan titik nol pada
margo palpebra superior, juga pemeriksa menekan otot frontal agar
otot frontal tidak ikut mengangkat kelopak, lalu penderita diminta
melihat ke atas maksimal dan dilihat margo palpebra superior ada
pada titik berapa. Aksi levator normal 14-16 mm.
Gambar 3: ukuran aksi levator.(dikutip dari: Kansky. JJ,
Eyelid Ptosis in Clinical Ophthalmology A
Systemic Approach, Sixth
Edition, Butterworth – Heinemann Elsevier, 2005, Page 142.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Pemeriksaan fisik lainnya termasuk:
̇ Lagoftalmos.
̇ Posisi alis mata.
̇ Tajam penglihata kedua mata.
̇ Gerakan bola mata.
̇ Sensibilitas kornea.
̇ Tes schirmer.
̇ Bell phenomen.
̇ Tes tensilon.
̇ Tes phenylephrin.1-12
PENENTUAN WAKTU OPERASI
Penentuan waktu operasi pada Ptosis kongenital unilateral, bila
refleks pupil tidak terlihat (MRD = nol atau minus) koreksi ptosis harus
secepatnya dilakukan untuk mencegah ambliopia. Sedangkan pada
ptosis bilateral, dapat ditunggu sampai umur 5 – 6 tahun.
Pada ptosis akibat trauma, koreksi dapat dilakukan setelah
observasi 6 bulan sampai 1 tahun.1,5
PEMILIHAN JENIS OPERASI
Perencanaan prosedur operasi koreksi ptosis terbagi dalam tiga
bagian besar dan jenis operasi koreksinya harus berdasarkan kondisi
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
patologi. Ada tiga jenis prosedur operasi yang sering dilakukan untuk
koreksi ptosis:
̇ Reseksi aponeurosis levator melalui kulit.
̇ Reseksi aponeurosis levator melalui konjungtiva.
̇ Frontalis muscle suspension.1
Derajat atau jenis ptosis serta besarnya fungsi levator merupakan
faktor yang dapat menentukan dalam memilih prosedur operasi.
Pengalaman dan tingkat kenyamana operator juga merupakan faktor
yang paling penting dalam menetukan jenis prosedur operasi
blefaroplasti. Pada pasien dengan fungsi levator yang baik, koreksi
umumnya langsung diarahkan ke aponeurosis levator. Apabila fungsi
levator jelek atau tidak ada, maka tehnik yang dipilih frontalis muscle
suspension.1,3,6,9,13
TEHNIK OPERASI RESEKSI APONEUROSIS LEVATOR MELALUI
KULIT
̇ Perhitungan besarnya reseksi
levator aponeurosis = (margin
limbal distan mata normal - margin limbal distan mata ptosis) x
3. 6
̇ Koreksi ptosis kongenital pada pasien anak atau bayi diharuskan
menggunakan anastesi umum. Sedangkan pada pasien remaja
atau dewasa lebih dianjurkan menggunakan anastesi lokal.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
̇ Kira-kira 10-15 menit sebelum operasi, 1 cc lidocain 2% dengan
1: 100.000 atau 1: 200.000 epinefrin diinjeksi subkutis pada
palpebra sepanjang garis insisi yang direncanakan, kemudian
diberikan 1-2 tetes anastesi topikal setiap 2 menit untuk lima kali
pemberian.
̇ Lensa konta sklera berwarna dipasang pada permukaan okular
untuk mencegah kerusakan mata selama operasi.
̇ Benang kromik 4-0 dijahit pada fornik superior serta menembus
rektus superior dan kemudian diikat, benang dibiarkan selama
operasi
berlangsung.
Benang
ini
dapat
membantu
mengindentifikasi rektus superior selama operasi. Setelah
selesai operasi , benang
dipotong dekat dengan simpul dan
dibiarkan untuk mencegah prolap forniks superior. Dengan
benang silk 5-0 dibuat jahitan kendali pada palpebra superior 2
mm dari margin palpebra untuk menghindari arkade pembuluh
darah. Benang kendali ini dibuat menembus ke semua struktur
palpebra sampai posterior muskulus orbikularis, agar pada saat
penarikan muskulus orbikularis juga ikut tertarik.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Gambar 6: jahitan pada fornik superior yang menembus
rektus superior. (dikutip dari:
American
Academy Of
Ophthalmology: Surgery of the Eyelid, Orbit, and Lacrimal
System in Ophthalmology Monograf 8, Volume 2, 1998,
page 101).
̇ Pada ptosis monokular, garis lokasi insisi dibuat sesuai dengan
lid-crease
palpebra
mata
direncanakan dapat ditandai
normal.
Marker
insisi
yang
dengan disposible skin marking
pen atau pewarna yang lazim digunakan seperti: brilliant green
4%, gentian violet atau metilen blue. Pada ptosis binokular
dengan lid-crease yang kurang atau tidak ada, garis insisi dibuat
lebih-kurang 8-10 mm di atas margin palpebra, dekat pinggir
atas tarsus dan melancip ke lateral dan medial palpebra.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Gambar 7: Insisi kulit sepanjang garis lokasi insisi. (dikutip dari:
American Academy Of Ophthalmology: Surgery of the Eyelid,
Orbit, and Lacrimal System in Ophthalmology Monograf 8,
Volume 2, 1998, page 102).
̇ Insisi
muskulus orbikularis pada bagian tengah sampai
menembus ke permukaan fasia orbikularis posterior dengan
gunting, diperluas ke medial dan lateral. Kemudian muskulus
orbikularis pretarsal dipisahkan dengan muskulus orbikularis
preseptal sepanjang insisi, dengan menegangkan kulit dan
muskulus orbikularis terlebih dahulu.
̇ Muskulus orbikularis pretarsal dibebaskan dengan permukaan
superior tarsus dengan cara diseksi tumpul. Diseksi tumpul ke
inferior tidak boleh lebih 3-4 mm di atas garis bulu mata, untuk
mencegah kerusakan akar bulu mata, yang
hilangnya bulu mata
mengakibatkan
secara permanen. Kemudian orbikularis
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
preseptal dibebaskan dari septum orbita sampai lebih kurang 15
mm superior rima orbita.
̇ Jika reseksi levator yang direncanakan berukuran sedang
sampai dengan lebar, maka orbikularis harus dibebaskan dari
kulit lebih luas ke superior, yang di mulai dari
pinggir insisi.
Kemudian eksisi kulit berbentuk bulan sabit (crescent) sepanjang
pinggir atas insisi. Tehnik ini sama seperti penatalaksanaan
operasi blefaroplasti. Hal ini dapat mencegah kedutan pada kulit
palpebra superior post-operasi, sehingga mendapatkan hasil
kosmetik lebih sempurna.
̇ Septum orbita dikondisikan pada posisi menegang, insisi pada
bagian tengah dengan gunting. Kemudian septum dibebaskan ke
medial dan lateral dari aponeurosis levator dengan diseksi
tumpul dan tajam. Ketika septum orbita dibuka lalu dijumpai
rongga preaponeurotik, yang berada di belakang septum dan di
depan muskulus levator aponeurosis. Lemak yang berada dalam
rongga ini dapat menjulur dan menyebar ke anterior, biasanya
akibat dorongan bola mata yang akan prolap melalui rongga ini.
merupakan anatomi penting sebagai petunjuk kepada ahli mata
bahwa lapisan berikutnya setelah lamak ini adalah aponeurosis
levator.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Gambar 8: menggunting
pada
bagian
tengah
Untuk
membuka septum orbita.
(dikutip
dari:
Surgery
of
American
Academy
Of Ophthalmology:
the Eyelid, Orbit, and Lacrimal System in
Ophthalmology Monograf 8, Volume 2, 1998, page 102).
̇ Jika
levator
aponeurosis
lengket, dibuat insisi lubang
kancing (buttenhole) pada pinggir medial dan lateral levator
aponeurosis
dekat
pinggir
atas
tarsus.
Kemudian
dibuat
terowongan di bawah aponeurosis sejajar pinggir atas tarsus
tanpa menembus muskulus muller atau konjungtiva, secara
diseksi tumpul dengan menggunakan gunting. Kemudian klem
ptosis atau hemostat dimasukkan dalam terowongan ini,
dilakukan insisi aponeurosis pada pinggir distal klem, setelah itu
pisahkan aponeurosis dari permukaan anterior tarsus.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Diseksi aponeurosis ini dapat juga dilakukan tanpa
menggunakan klem, pada ujung insersi inferior dari aponeurosis
dapat dipegang dengan forsep saja. Dengan diseksi tumpul,
permukaan dalam aponeurosis dibebaskan dari muskulus muller
dan konjungtiva ke superior sampai batas ligamen transfersal
(withnall ligament). Jika perlu, dibuat dua buah insisi vertikal
dengan gunting dimulai dari ujung aponeurosis yang bebas
dengan ukuran lebih-kurang 2/3 luas aponeurosis. Metode
pemisahan aponeurosis seperti ini sangat direkomendasikan
sekarang.
Gambar 9: Insisi lubang kancing (buttonhole): (dikutip dari: American
Academy Of Ophthalmology: Surgery of the Eyelid, Orbit, and
Lacrimal System in Ophthalmology Monograf 8, Volume 2, 1998, page
102.
.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Gambar 10: Klem
melalui
ptosis
dimasukkan
ke
dalam lubang
subaponeurosis.
(dikutip dari: American Academy Of Ophthalmology: Surgery of
the Eyelid,Orbit, and Lacrimal System in Ophthalmology
Monograf 8, Volume 2, 1998, page 102).
Gambar 11: Potongan melintang, klem ptosis diantara
Aponeurosis dan muskulus muller.
(dikutip dari: American Academy Of Ophthalmology:
Surgery of the Eyelid, Orbit,and Lacrimal System in
Ophthalmology Monograf 8, Volume 2, 1998, page 109).
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
̇ Jika
operator
melakukan
diseksi
aponeurosis
dengan
metode biasa, dapat
dilakukan dengan membuat insisi lubang kancing (buttonhole) di
bagian medial dan lateral aponeurosis levator pada pinggir atas
tarsus sampai menembus konjungtiva tarsal. Klem ptosis atau
hemostat dimasukkan melalui lubang insisi bagian medial dan
dikeluarkan lewat lobang insisi bagian lateral. Klem menjepit
konjungtiva di bagian posterior, muskulus muller dan levator
aponeurosis bagian anterior, klem kemudian ditutup dan dikunci.
Jaringan yang dijepit tadi kemudian dipisahkan secara diseksi
tajam dari permukaan anterior tarsus.
Kemudian konjungtiva tarsal
dimunculkan dengan
mengangkat klem ke
atas.
Untuk
membantu
memisahkan
konjungtiva
dengan
muskulus muller dilakukan injeksi subkonjungtiva dengan normal
saline atau lidokain dengan spuit G 25. Selanjutnya konjungtiva
dibebaskan dari permukaan posterior muskulus muller dan
levator bagian belakang dalam orbita dengan diseksi secara hatihati. Kemudian potong konjungtiva pada bagian bawah dari klem
dan jahit konjungtiva ke pinggir superior tarsus dengan benang
kromik catgut 6-0 secara kontiniu.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Gambar 12: Diseksi konjungtiva
dari
muskulus
muller.
(dikutip dari: American Academy Of Ophthalmology: Surgery of
the Eyelid, Orbit, and Lacrimal System
in
Ophthalmology
Monograf 8, V olume 2, 1998, page 105.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Gambar 13: Konjungtiva
dijahit
ke
pinggir
tarsus
jika
digunakan tehnik full- thickness.
(dikutip dari: American Academy Of Ophthalmology: Surgery of
the Eyelid, Orbit, and
Lacrimal
System in Ophthalmology
Monograf 8, Volume 2, 1998, page 105).
Gambar 14: Konjungtiva
dengan
diseksi
dipisahkan
dari
muskulus
muller
tumpul.
(dikutip dari:
American
Academy
Of
Ophthalmology:
Surgery of
the Eyelid, Orbit, and Lacrimal System in
Ophthalmology Monograf 8, Volume 2, 1998, 105).
̇ Klem diputar ke bawah dan levator aponeurosis dibebaskan
permukaan anteriornya dengan diseksi tumpul, diseksi secara
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
tumpul ini sampai ke superior untuk dapat memberikan jumlah
reseksi levator aponeurosis sepanjang yang diperlukan.
̇ Pisahkan medial dan lateral horn aponeurosis levator dengan
gunting sampai ke muskulus levator, supaya lebih mudah untuk
menarik levator aponeurosis ke pinggir tarsus bagian superior
pada saat menjahit kembali, jika memerlukan reseksi levator
yang lebih panjang.
Gambar 15: Gunting
ke arah vertikal
untuk
memotong
horns medial dan lateral.
(dikutip dari: American Academy Of Ophthalmology: Surgery
of the Eyelid, Orbit, and Lacrimal System in Ophthalmology
Monograf 8, Volume 2, 1998, page 106).
̇ Dengan benang dakron 5-0 dibuat 3 jahitan dauble-armed pada
jaringan tarsus atau epitarsus kira-kira 2 atau 3 mm dari pinggir
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
tarsus secara horizontal, satu jahitan di tengah, dua lainnya pada
masing-masing pinggir dengan jarak
7-9 mm pada orang
dewasa dan anak-anak 11 tahun atau lebih, sedangkan pada
anak 4-10 tahun 6-7 mm, jahitan itu diteruskan ke aponeurosis
levator dari permukaan posterior ke anterior pada bagian distal
klem dengan jaraknya sesuai panjang rencana reseksi. Jika
dibuat reseksi 14 mm, maka dijahit pada posisi 14 mm dari ujung
proksimal aponeurosis levator. Apabila jumlah reseksi tidak
dapat diperhitungkan, jahitan pada aponeurosis levator dapat
disesuaikan dengan kebutuhan untuk mengangkat margin
palpebra sesuai dengan yang diinginkan. Jahitan disimpul
dengan slip knot, kemudian klem dibuka dari aponeurosis
levator, kelengkungan dan ukuran margin palpebra dapat
dievaluasi pada mata dengan memegang forsep kemudian dijepit
dan pastikan pandangan pada posisi primer. Jika kelengkungan
atau batas atas kornea tidak memuaskan, satu atau lebih jahitan
dapat dilepas dan reposisi ke atas atau ke bawah seperlunya.
Ketika kurva dari pelpebra superior dan ukurannya mencukupi,
simpul diikat kembali kemudian dipotong. Muskulus levator
bagian distal dari simpul direseseksi dengan gunting lebih kurang
2 mm distal dari simpul.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
Gambar 16: Jahitan
pada
batas
reseksi
yang diinginkan.
(dikutip dari: American Academy Of Ophthalmology: Surgery of the
Eyelid, Orbit, and Lacrimal System in
Ophthalmology
Monograf
8, Volume 2, 1998, page 107).
Gambar 17: Levator dijahit kembali ke pinggir tarsus kemudian
dipotong pada garis putus- putus 2-3 mm dari jahitan.
(dikutip dari: American Academy Of Ophthalmology: Surgery of the
Eyelid, Orbit, and Lacrimal System in Ophthalmology Monograf
8, Volume 2, 1998, page 107).
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
̇ Pada pasien
usia remaja atau dewasa kulit ditutup dengan
benang marseline 6-0 atau silk 7-0 secara terputus, dan jahitan
dibuka selama 5-6 hari. Sedangkan pada pasien anak,
kulit
harus ditutup dengan benang yang dapat diabsorbsi (cat-gut 60), tiga jahitan kulit yang dalam (satu ditengah dan dua lainnya
lebih-kurang 6 mm tiap-tiap pinggir dari jahitan tengah) hingga
terjahit levator aponeurosis untuk membentuk lid-crease . Tiga
jahitan untuk membentuk lid-crease ini dibuka setelah 2 minggu.
̇ Buat jahitan frost di atas bantalan kasa (catton pegs), pada
palpebra inferior dan alis mata.
Gambar 18: Untuk mencegah nekrosis kulit, jahitan Frost dibuat
diatas bantalan catton.Jahitan 3,5, dan 7 dijahit
lebih dalam
sampai ke aponeurosis levator supaya terbentuk lid-crease.
(dikutip dari: American Academy Of Ophthalmology: Surgery of
the Eyelid, Orbit, and Lacrimal
System
in
Ophthalmology
Monograf 8, Volume 2, 1998, page 107).
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
̇ Selanjutnya oleskan antibiotik salap mata, kemudian tutup
dengan kain kasa.3,5,6,10,11,13
PERAWATAN SETELAH OPERASI
Pada prosedur reseksi levator, sering mengalami lagoftalmos,
maka digunakan jahitan Frost untuk menarik palpebra inferior ke atas
supaya melindungi kornea. Oleskan antibiotik salap pada mata
kemudian tutup dengan kain kasa dan dibiarkan selama 24 jam.
Antibiotik-steroid salap mata dapat dipakai pada jahitan palpebra
dan bola mata saat selesai operasi untuk mencegah dehidrasi kornea.
Pada umumnya salap mata perlu diberikan selama 1-2 minggu untuk
menjaga kestabilan palpebra hingga sembuh dengan sempurna. Jika
dijumpai adanya tanda-tanda dehidrasi permukaan kornea atau defek
epitel yang menetap, jahitan Frost dapat dibiarkan sampai terjadi
penyembuhan. Pada hari ke 5-7 setelah operasi, jahitan dapat dibuka
dan pasien diharuskan untuk kontrol ulang. Apabila lagopthalmus
masih terlihat berat dan pasien tidak dapat menutup mata sama sekali,
palpebra dapat ditarik dengan plester pada malam hari. Setelah stabil,
evaluasi terhadap hasil akhir operasi dalam waktu 1-2 bulan.1,3,8,9,12,13
KOMPLIKASI SETELAH OPERASI
Underkoreksi merupakan komplikasi yang paling sering terjadi
pada operasi blefaroptosis. Sebagian ahli bedah ptosis underkoreksi
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
ini dapat dicegah dengan
mengukur jumlah reseksi aponeurosis
levator yang tepat sebelum ujung aponeurosis dipotong dan dijahit
pada pinggir tarsus. Koreksi ulang apabila dijumpai underkoreksi dapat
dilakukan dalam minggu pertama setelah operasi atau pada saat
pasien masih dirawat di rumah sakit. Dalam hal ini harus dapat
dibedakan underkoreksi karena edema setelah operasi dengan
underkoreksi yang sebenarnya. Komplikasi lainnya yang mungkin
terjadi adalah: overkoreksi, kontour palpebra yang tidak simetris atau
tidak sempurna, berparut pada bekas insisi, luka operasi yang tidak
sembuh, eyelid-crease yang tidak simetris, prolap konjungtiva, eversi
tarsal, dan lagoftalmos yang dapat menyebabkan keratitis eksposur.
Lagoftalmos yang terjadi setelah operasi ptosis biasanya terjadi pada
pasien dengan fungsi levator yang kurang. Kondisi ini biasanya tidak
menetap, dalam hal ini memerlukan pengobatan dengan artifisial tear
atau salap mata sampai lagoftalmos berkurang.1,2,3,6,8,9,10,11,12,13
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy Of Ophthalmology: Orbit, Eyelids, and
Lacrimal System in Basic and Clinical Science Course, Section
7, 2005-2006, page 205-219.
2. Kansky. JJ, Eyelid Ptosis in Clinical Ophthalmology A Systemic
Approach, Sixth Edition, Butterworth- Heinemann Elsevier, 2005,
Page 133-142.
3. American Academy Of Ophthalmology: Surgery of the Eyelid,
Orbit, and Lacrimal System in Ophthalmology Monograf 8,
Volume 2, 1998, page 84-131.
4. American Academy Of Ophthalmology: Surgery of the Eyelid,
Orbit, and Lacrimal System in Ophthalmology Monograf 8,
Volume 1, 1998, page 86.
5. Perdami,
Penanganan Ptosis
Palpebra dalam: Kumpulan
Makalah Kursus Okuloplastik, Palembang, 29-30 Agustus 1991,
Halaman 1-10.
6. Perdami,
Penatalaksanaan
Blefaroptosis
dalam:
Prosedur
Diagnostik dan Penatalaksanaan Bedah Pastik Mata dan
Rekonstruksi, Jakarta 2003, halaman 1-8.
7. Jacques C.M, Joseph S.G, Neuromuskular anomalies in Color
Atlas And Text of Ocular Plastic Surgery, Mosby-wolfe, 1996,
Page 83-94.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008
8. W. Jackson Iliff, Elba M. Pacheco, Ptosis Surgery in Duene's
Clinical Ophthalmology, Volume 5, Chapter 72, Lippincott
Williams and Wilkins, Philadelphia 2004, Page 1-17.
9. Collin J.R.O, Ptosis in: A Manual of Systematic Eyelid Surgery,
Second Edition, Churchill Livingstone, 1999, Page 41-71.
10.John Harry K, Joseph ACW, Blepharoptosis in: An Atlas of
Ophthalmic Surgery, Third Edition, J.B. Lippincott Philadelphia
Toronto, 1991, Page 161-209.
11.Arthur J.S, Surgical Techniques for Congenital and Acquired
Ptosis, in: Ophthalmic Plastic and Reconstructive surgery,
Rochester, Minnesota, 2000, Page 164-204.
12.Ptosis Surgery in:
http://www.emedicine.com/blepharoplasty/topic 739.htm. Last
Updated: Sep 27, 2007.
Aryani Atiyatul Amra : Penatalaksanaan Ptosis Dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit, 2007
USU Repository © 2008