bjhjoh9staiv6gsh2ozg signature b110015adc93bbd7a71fae746b97a3c385c74142e5b2eaf778fb1d52a4e9ab6e poli 151013063747 lva1 app6891

PENYUSUNAN

DOKUMEN AKREDITASI

Pedoman penyusunan dokumen

a) Tujuan penyusunan dokumen akreditasi

b) Jenis dokumen yang harus disusun dalam

persiapan akreditasi

c) Dokumen yang perlu disusun sesuai dengan

DOKUMEN AKREDITASI DAN REKAMAN

PELAKSANAAN KEGIATAN/PELAYANAN

 Dokumen adalah semua dokumen yang merupakan

regulasi internal yg harus disiapkan, yang merupakan persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi.

 Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan

JENIS-JENIS DOKUMEN



Kebijakan : merupakan regulasi yg

tertinggi



Rencana: Rencana Strategi/Rencana Lima

Tahunan, Rencana Tahunan



Pedoman/Panduan



Kerangka acuan program kerja/kegiatan :

• Memiliki sifat pengaturan dalam bentuk

rencana kegiatan program beserta anggarannya.

• Dijadikan acuan pada saat dilakukan

evaluasi.

Rekaman sebagai dokumen bukti

pelaksanaan :

1.

Bukti tertulis kegiatan/rekam

kegiatan/pelayanan

2.

Dokumen pendukung lainnya : ijazah,

sertifikat pelatihan, sertifikat perijinan,

kalibrasi dll

DOKUMEN YANG PERLU DISUSUN SEBAGAI REGULASI INTERNAL DI PUSKESMAS

A. Regulasi penyelenggaraan manajemen

Puskesmas:

1. Kebijakan Kepala Puskesmas, 2. Pedoman mutu/Manual mutu,

3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas: rencana strategi,

renstra bisnis, rencana lima tahunan (rencana pencapaian SPM)

4. Rencana Tahunan: Perencanaan Tingkat Puskesmas

(PTP) yang memuat Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

5. Pedoman-pedoman manajemen, upaya pelayanan 6. Kerangka Acuan Kegiatan

7. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang

dipersyaratkan oleh standar akeditasi, dan SPO lainnya sesuai kebutuhan

B

.

Regulasi penyelenggaraan upaya

Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas,

2. Rencana Tahunan upaya Puskesmas 3. Pedoman upaya Puskesmas,

4. Kerangka Acuan Kegiatan,

5. Standar Prosedur Operasional (SPO): SPO

yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi dan SPO lainnya sesuai kebutuhan

C. Regulasi Pelayanan Klinis

1. Kebijakan Kepala Puskesmas tentang

pelayanan klinis,

2. Pedoman Pelayanan Klinis 3. Panduan Pelayanan Klinis

4. Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis 5. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang

dipersyaratkan standar akreditasi, dan SPO klinis sesuai kebutuhan

KEBIJAKAN

 Adalah penetapan pimpinan pada tataran

strategis atau bersifat arahan garis besar.

 Kebijakan berupa peraturan atau keputusan  Untuk menerapkan kebijakan perlu disusun

Pedoman/Panduan dan Prosedur yang

merupakan pedoman dan tahapan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan

FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :

a. Pembukaan :

• Judul:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “X” NOMOR :…./…../…..

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN DI ……….

• Konsideran :

1. Konsideran Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan ( dletakkan di bagian kiri).

2. Konsideran Mengingat :

 _{memuat dasar kewenangan dan peraturan per-UU yang}

memerintahkan pembuatan keputusan tsb.

b. Diktum:

MEMUTUSKAN Menetapkan : (diletakkan segaris dengan kata

Mengingat)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “X” Tentang

c.

Batang tubuh

:

• Memuat semua substansi keputusan yg dirumuskan

dalam diktum-diktum, misal : PERTAMA :

KEDUA : DST

• Cantumkan saat pemberlakuan keputusan /perubahan/

pembatalan/pencabutan dll.

• Materi Kebijakan dapat juga dibuat sebagai LAMPIRAN

Keputusan.

• Pada halaman pertama Lampiran harus dicantumkan

JUDUL dan NOMOR Keputusan.

• pada halaman terakhir ditandatangani oleh Pejabat yg

d. Kaki.

• Merupakan bagian akhir substansi

keputusan.

• Memuat penandatangan penetapan

Keputusan, pengundangan.

• Tempat dan tanggal penetapan

• Nama, Jabatan dan Tandatangan serta

Nama Lengkap Pejabat yg menandatangani.

e. Penandatanganan :

PERENCANAAN DI PUSKESMAS

 FORMAT mengikuti Pedoman

perencanaan puskesmas (untuk

puskesmas yang belum BLUD): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana

Pelaksanaan Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

• Rencana Pencapaian SPM

• Rencana Anggaran

PEDOMAN (MANUAL) MUTU.



Adalah dokumen yg memberi

informasi yg konsisten ( kedalam

maupun keluar ) tentang sistem

manajemen mutu Puskesmas.



Merupakan pedoman yang menjadi

acuan dalam upaya peningkatan mutu

(dan keselamatan pasien) di

Format Manual Mutu

 I. Pendahuluan, yang berisi:

• _{Latar belakang}

• _{Ruang Lingkup (proses bisnis)}

• _Tujuan

 II. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang

menjadi acuan)

 III. Istilah dan definisi

 IV. Sistem Manajemen Mutu:

• _{Persyaratan umum}

• _{Pengendalian dokumen}

 V. Tanggung jawab manajemen:

Komitmen manajemen

_{Fokus pada pelanggan} Kebijakan mutu

Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

_{Wakil manajemen mutu} Komunikasi internal

 VI. Tinjauan Manajemen:

• _Umum

• _{Masukan tinjauan}

• _{Luaran tinjauan}

 VII. Manajemen sumberdaya

• _{Penyediaan sumber daya}

• _{Manajemen sumber daya manusaia} • _{Infrastruktur (sarana dan prasarana)}

 VIII. Penyelenggaraan pelayanan:

• Upaya Puskesmas:

 _{Upaya KIA}

 _{Upaya Kesehatan Lingkungan}  _{Upaya Pencegahan Penyakit}

 _dst………

• Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

 IX. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan  X. Penutup

PEDOMAN, PANDUAN dan KERANGKA ACUAN Pedoman adalah:

• Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah

yang harus dilakukan.

• Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan

kegiatan.

• Mengatur beberapa hal

Panduan adalah :

• Petunjuk dalam melakukan kegiatan

• Panduan disusun untuk 1 (satu) kegiatan

Kerangka Acuan:

• Untuk mengarahkan pelaksanaan program/kegiatan, misalnya

Sistematika Pedoman / Panduan :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum Puskesmas

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Ruang Lingkup Pelayanan

D. Batasan Operasional

E. Landasan Hukum

BAB II. STANDAR KETENAGAAN:

F. Kualifikasi SDM

G. Distribusi Ketenagaan

H. Pengaturan jaga

BAB III. STANDAR FASILITAS:

I. Denah ruang

J. Standar Fasilitas

BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN BAB V. LOGISITIK

BAB VI. KESELAMATAN PASIEN BAB VII. KESELAMATAN KERJA BAB VIII.PENGENDALIAN MUTU BAB IX. PENUTUTP

c. Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan :

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang

3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.

5. Cara melaksanakan kegiatan.

6. Sasaran

7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

3. PROSEDUR

.

SPO (Standar Prosedur Operasional)

 Adalah langkah-langkah yang dibakukan

untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu

 Agar proses kerja rutin terlaksana dengan

effisien, efektif, konsisten, seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

 Format dapat mengikuti:

• Format yang ada pada pedoman

• Format yang ditetapkan oleh Keputusan Kepala Daerah

• Format dari Kemendagri/Kemenpan

• Untuk puskesmas yang telah sertifikasi ISO dapat

menggunakan format yang sudah digunakan

• Yang penting adalah konsistensi di dalam puskesmas untuk

Logo     Nama Organisasi Judul SPO.   SPO No. Dokumen    :  Ditetapkan   Oleh Kepala  Puskesmas…   Nama. NIP. No. Revisi      :      Tanggal Terbit   : Halaman       :        Pengertian   Tujuan   Kebijakan   Referensi   Prosedur/  Langkah-  langkah   Unit terkait  

4. Pedoman tata naskah dan

pengendalian dokumen



Puskesmas perlu menyusun pedoman

tata naskah dan pengendalian dokumen

mengikuti acuan yang jelas, misalnya

dari Pemerintah Daerah/

Kemendagri/Kemenpan

Bahan rujukan dalam penyusunan dokumen

 Peraturan perundangan  Peraturan konsil

 Pedoman yang diterbitkan oleh Kementerian

 Pedoman yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah  Pedoman yang diterbitkan oleh organisasi profesi  Pedoman yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan  Clinical evidens (untuk panduan pelayanan klinis

INSTRUMENT AKREDITASI

PUSKESMAS

 BAB I:

 Standar : 3  Kriteria : 13

 Elemen Penilaian : 59

 SK15, SOP 20, KA 4, Pedoman ….., Rekaman Hasil …..  BAB II:

 Standar : 6  Kriteria : 29

 Elemen Penilaian : 90

 SK19, SOP 20, KA 7, Pedoman 3, Rekaman Hasil 56  BAB III:

 Standar : 1  Kriteria : 7

 Elemen Penilaian : 32

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

 BAB I,II, III :

 Standar : 10  Kriteria : 49

ISTRUMENT AKREDITASI

PUSKESMAS

 BAB I : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

(PPP)

 BABII : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

(KMP)

INSTRUMENT AKREDITASI

PUSKESMAS

 BAB I:

 Standar : 3  Kriteria : 13

 Elemen Penilaian : 59

 SK15, SOP 20, KA 4, Pedoman ….., Rekaman Hasil …..  BAB II:

 Standar : 6  Kriteria : 29

 Elemen Penilaian : 90

 SK19, SOP 20, KA 7, Pedoman 3, Rekaman Hasil 56  BAB III:

 Standar : 1  Kriteria : 7

 Elemen Penilaian : 32

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN



BAB I,II, III :



Standar : 10



Kriteria : 49

ISTRUMENT AKREDITASI

PUSKESMAS



BAB I : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

(PPP)



BABII : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

(KMP)