Kelainan Sistem Gastrointestinal Pada Infeksi HIV

REFERAT

KELAINAN SISTEM GASTROINTESTINAL

PADA INFEKSI HIV

OLEH

dr. M ARON PASE

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/

RSUP. H. ADAM MALIK

KATA PENGANTAR

Masalah HIV/AIDS adalah masalah besar yang mengancam Indonesia dan banyak negara di seluruh dunia. Badan WHO (Desember 2004) memperkirakan jumlah ODHA diseluruh dunia adalah 35,9-44,3 juta orang, angka ini diperkirakan terus bertambah secara statistik setiap tahunnya. Kelainan sistem gastrointestinal merupakan kelainan yang umum terjadi pada pasien HIV. Kelainan ini sejalan dengan rendahnya CD4 pasien HIV. Kelainan gastrointestinal pasien HIV menimbulkan masalah yang sangat serius pada penderita.

Makalah ini secara umum membahas mengenai infeksi opurtunistik yang mengenai saluran cerna dan penatalakasanaannya. Makalah ini dibuat untuk memenuhi salah satu kewajiban dalam pendidikan di Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU. Kritikan dan koreksi bersifat membangun demi kesempurnaan tulisan ini sangat kami harapkan.

Puji dan syukur kita panjatkan kepada Allah SWT, dan penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Leonardo Dairi, SpPD,KGEH, selaku pembimbing, atas pengarahan dan bimbingan yang diberikan dalam penulisan makalah ini. Semoga tulisan ini bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Hormat Saya,

DAFTAR ISI

I. PENDAHULUAN 1

II. PATOGENESIS INFEKSI HIV PADA MUKOSA 2

II.1. Kelainan Oral 4

II.2. Kelainan Esofagus 6

II.3. Kelainan Lambung 7

II.4. Kelainan Usus Halus dan Usus Besar 9

II.5. Kelainan Anorektal

III. KESIMPULAN 10

KELAINAN SISTEM GASTROINTESTINAL

PADA PASIEN INFEKSI HIV

M Aron Pase

PENDAHULUAN

Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) adalah penyakit yang disebabkan oleh human innunodeficiency virus, yang disebut HIV. Pada umumnya AIDS disebabkan oleh HIV-1. Transmisi virus terjadi melalui cairan tubuh yang terinfeksi seperti hubungan sexual, penggunaan jarum suntik yang terkontaminasi, tranfusi darah atau produk darah dan bayi yang ditularkan secara vertical dari ibu yang menderita penyakit ini.(1)

Masalah HIV/AIDS adalah masalah besar yang mengancam Indonesia dan banyak negara di seluruh dunia. Badan WHO (Desember 2004) memperkirakan jumlah ODHA diseluruh dunia adalah 35,9-44,3 juta orang, angka ini diperkirakan terus bertambah secara statistik setiap tahunnya. HIV/AIDS menyebabkan berbagai krisis multi dimensi secara bersamaan (krisis kesehatan, pembangunan, ekonomi dan kemanusiaan).(1)

Infeksi opurtunistik, disingkat IO, merupakan infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh, sering kali mengancam pasien HIV yang akhirnya sering berujung pada kematian. IO dapat terjadi pada CD4 < 200 sel/uL. Sebagain besar IO mungkin dapat diobati. Namun jika kekebalan tubuh tetap rendah, IO mudah kambuh kembali atau juga dapat timbul IO yang lain. (2,3)Hal ini dijelaskan pada figure 1.

Kelainan sistem gastrointestinal merupakan kelainan yang umum terjadi pada pasien HIV. Kelainan ini sejalan dengan rendahnya CD4 pasien HIV. Kelainan gastrointestinal pasien HIV menimbulkan masalah yang sangat serius pada penderita. Malnutrisi yang progresiv, diare kronik, yang merupakan salah satu dari sekian banyak kelainan gastrointestinal pada pasien HIV yang menyebabkan menurunnya kualitas hidup dan tingginya angka kematian. Sebelum era terapi ARV (anti retrovral) diperkirakan kelainan sistem gastrointerstinal mencapai 50-93% dari keseluruhan kelainan pada pasien HIV.(4)

PATOGENESIS INFEKSI HIV PADA MUKOSA(5,6,7)

Di tahun 1983, HIV ditemukan sebagai penyebab utama penyakit AIDS. Pada tahun 1984, Kotler dan koleganya, melakukan observasi penderita HIV ternyata hasil observasi dijumpai abnormalitas histologi pada mukosa saluran cerna, berupa malabsorbsi, dan deplesi limfosit, sehingga disimpulkan: ”Penemuan histologi ini memberi kesan bahwa proses patologi spesifik terjadi di lamina propria dari usus kecil dan besar pada pasien HIV”. Sehingga muncullah terminology “HIV enteropathy” untuk pasien HIV yang mengalami gangguan saluran sistem cerna (secara histologi).

.

Pertahanan imun membran mukosa secara umum berhubungan erat dengan sistem imun mukosa. Saluran cerna terkait jaringan limfoid terdiri dari agregat limfoid pada tonsil, peyer patches, folikel mukosa limfoid, dan berbagai sel aktif imunologik di lamina propria. Mukosa terdiri dari elemen humoral (sekretori) dan imuniti sel yang diperantarai (cell-mediated immunity). Sedangkan sistem pertahanan non imunologi diantaranya asam lambung, saliva, pankreatik, sekresi bilier, sekresi mucus dan motiliti intestinal

Imuniti mukosa akibat infeksi HIV hanya dipublikasikan dalam sedikit literature. Beberapa studi menjelaskan terjadinya deplesi dari CD4+ limfosit pada mukosa usus, dan meningkatnya suppressor sel T (CD8+). Limfosit lamina propria, mungkin menjadi target seluler dari infeksi HIV-1 pada mukosa intestinal. Limfosit lamina propria mengekspresikan CD4, juga resesptor kemokin yang merupakan reseptor kedua dari HIV, termasuk CCR5 dan CXCR4. Sebaliknya, makrofag lamina propria ekspresikan CD4 tetapi bukan CCR5 atau CXCR4. Akibatnya pada infeksi HIV yang kronik akan menyebabkan perubahan pada mucosal saluran cerna, yang terdiri dari : villi-vili usus yang menumpul, hyperplasia, kerusakan barier dengan apoptoisi enterosit, menurunya pertahanan luminal, deplesi massive T cell CD4, translokasi mikroba dan peningkatan permeabilitas. Dijelaskan pada figur 2 diatas

Adapun spektrum dari kelainan gastrointestinal akibat infeksi HIV pada tulisan ini mencakup kelainan oral, esophagus, lambung, usus dan ano-rektal.

Kelainan (Lesi) Oral

Kandidiasi oral merupakan manifestasi terbanyak pada pasien HIV. Lesi terjadi umumnya ketika jumlah CD4 dibawah 200/mm3. Lesi sering disertai sakit pada mulut, gangguan mengecap sampai susah menelan makanan cair atau padat. Lesi berbentuk putih krem pada permukaan lidah dan mukosa bukal. Kandidiasis dapat muncul dalam tiga bentuk, yaitu kandidiasis orofaring, esophagus dan vulvovagina. Strain kandida yang muncul akibat HIV tidak berbeda dengan pasien imunokompramis lainnya, yang tersering Candida albicans, disamping strain lainnya yang jarang C glabrata, C parapsilosis.(2)

Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan fisik dan laboratorium dengan pemeriksaan langsung specimen jaringan menggunakan larutan KOH. Identifikasi spesies dapat dilakukan dengan uji morfologi dan kultur jamur. Rasa sakit pada daerah lesi biasanya disebabkan oleh Hepes simplex virus (HSV). Secara pasti HSV dapat ditegakkan melalui kultur virus, reaksi HSV DNA polymerase dan serologi HSV.(4,7)

Penatalaksaan utama lesi ini dapat diberikan nistatin drop 4-5 kali kumur 500.000 U sampai lesi hilang (10-14 hari) dan diberikan flukonazol oral 1 kali 100 mg selama 10-14 hari.(4)

Kelainan Esofagus

Manifestasi dari kelainan esophagus akan menimbulkan disfagia, odinofagia atau keduanya, bahkan nyeri retrosternum. Kelainan esophagus menandakan beratnya penyakit pada penderita HIV, dilaporkan lebih kurang sepertiga pasien HIV akan menderita akibat kelainan ini.

Kelainan yang muncul dapat berupa kandidiasi esophagus dan esofangitis yang disebabkan oleh virus. Kandidiasis esophagus biasanya muncul disertai kandidiasis orofaring (80%). Esofagitis dapat disebabkan oleh Cytomegalovirus (CMV), HSV dan Mycobacterium avium intercellulare (MAI). Penyebab terbanyak esofangitis adalah CMV, teridentifikasi 10-40% dari biopsy endoskopi pada kelainan esofangeal penderita HIV. Sedangkan penyebab yang jarang esofangitis pada penderita HIV juga pernah ditemukan Epstein Barr virus, HSV, Papovavirus dan human Herpes virus 6 (HHV-6). Secara klinis, untuk membedakan kandidiasis esofagus dengan esofangitis CMV, pasien kandidiasis esofagus biasanya mengeluhkan nyeri ringan seperti ada makanan terhambat di kerongkongan, sedangkan esofangitis CMV lebih sering mengeluhkan nyeri yang hebat ketika menelan. Esofangitis CMV sering muncul dengan jumlah CD4 dibawah 100/mm3.

(2,3)

Dibawah ini merupakan tabel yang menjelaskan kelainan esophagus akibat infeksi HIV, gambaran yang dapat dijadikan petunjuk untuk mengakkan diagnosis (barium swallow dan endoskopi).

(3,8,9)

Figur 3. Kandidia Esofagus yang berat “shaggy esophagus” pada a. dan b.

Tabel 1. Perbandingan Kelainan Esofagus berdasarkan Radiologi dan Endoskopi

Kelainan Esofagus Barium Swallow (Radiologi) Endoskopi

1. Kandidia Esofagus -Mucosalplaques and fold

thickening

-Severe candidal esophagitis appears : irregular shaggy- and pseudomembranes in conjunction with deep ulcerations and mucosal sloughing

Focal or confluent yellowish-white plaques overlying an erythematous

mucosa

2. Esofangitis CMV longitudinal, semilunar,

deep, penetrating ulcerations at the mid-esophagus

opposite each other.

giant (>2 cm), superficial mucosal ulceration with a halo of edema usually located in the middle or distal esophagus

3. Esofangitis HSV Multiple small ulcerations, each

surrounded by a ring of lucency due to edema, are present in the distal esophagus

-

Pengobatan kandidia esophagus dengan pemberian flukonazol oral dosis 200-800 mg/hari selama 14-21 hari atau itrakonazol suspense 200 mg/hari selama 14-21 hari. Sedangkan esofangitis CMV diberikan gansiklovir IV 2 x 5 mg/kg selam 2-3 minggu atau foscarnet IV 3 x 60 mg/kg atau 2 x 90 mg/kg selama 2-3 minggu.(2,5)

Kelainan Lambung

Gejala dyspepsia, seperti nyeri epigastrium, rasa penuh/kenyang, nausea dan muntah sering dilaporkan pada penderita HIV, terutam sebelum era pemberian ARV.Gejala-gejala ini disebabkan oleh berbagai etiologi, termasuk efek samping dari obat ARV, penyakit HIV itu sendiri dan infeksi GI. Walaupun sampai saat ini patofisiologi terjadinya dyspepsia pada penderita HIV belum dapat dijelaskan dengan jelas.

Pada penderita HIV terjadi penurunan kadar asam lambung (hipoklorhidria, status nutrisi) yang mungkin dapat menjadi pertumbuhan yang baik bagi kolonisasi patogen. Tapi, kenyataannya infeksi opurtunistik jarang menyerang dan menyebabkan kelainan di lambung. Walupun jarang terjadi kelainan, tetapi beberapa studi melaporkan gastritis atau ulkus gastric disebabkan oleh beberapa virus, helminthik, protozoa dan jamur. Berikut beberapa organisme akibat IO pada penderita HIV yang dilaporkan, adalah CMV, Schistosoma mansoni, Cryptosporidium, Strongyloides stercoralis dan Lesihmania donovani.

(10)

Helicobacter pylori dan Pasien HIV. Helicobacter pylori (H pylori), kuman spiral gram negative berhubungan erat terjadinya distress GI baik ulkus peptikum, MALT sampai kanker.Tes diagnostik infeksi H pylori melalui non invasive (Serologi, UBT) dan invasive (tes Urease, histopatologi, kultur mikrobiologi, PCR).

(10,11)

Beberapa studi epidemiologi menilai hubungan prevalensi H pylori pada penderita HIV. Walupun studi-studi ini menunjukkan perbedaan yang berbeda, dengan variasi desain metodologi, jumlah pasien dan tes diagnostik H pylori yang digunakan menunjukkan insidensi H pylori lebih rendah dijumpai pada penderita HIV. Berikut tabel 2, yang menunjukkan studi epidemiologi H pylori pada pasien HIV.

(11,12)

(11)

Kelainan Usus Halus Dan Usus Besar

Nyeri abdominal dan diare adalah manifestasi umum yang muncul pasien dengan infeksi HIV.Diare merupakan simptom yang paling umum terjadi pada penderita HIV/AIDS. Prevalensi diare sekitar 0,9-14 %. Secara signifikan prevalensi tertinggi pada laki-laki homoseksual dan penderita dengan jumlah CD4 yang rendah. Secara umum, infeksi CMV penyebab yang tersering dari IO pada saluran usus. Diikuti dengan infeksi protozoa, virus dan patogen bakteri lainnya.

Kolonoskopi merupakan hal penting untuk isolasi colitis CMV. Adapun gambaran kolonoskopi colitis CMV adalah shallow, poorly defined,oval, serpiginous, and semilunar ulcers with halo on a background of normal mucosa.

(2,13,14)

(3)

Seperti gambaran di bawah ini :

Berikut Tabel 3 menunjukkan identifikasi parasit pada penderita HIV dengan diare kronis di RSU Dr. Soetomo-Surabaya selama Juni 2007-Mei 2008(14)

Kelainan Anorektal

Pada kelainan ini akn sering terjadi insidensi abses, fistula, fissure dan infeksi human Papilomavirus. Prevalensi kelainan anorektal pada penderita yang homoseksual sangat tinggi.

Penatalaksanaan dari kelainan ini biasanya memerlukan kombinasi terapi, yaitu medikal dan intervensi operasi.

(15,16)

No

(15)

Parasit Usus Jumlah Penderita HIV

1 Entamoeba histolytica 32

2 Cyptosporidium spp 21

3 Giardia lamblia 1

4 E. hystolytica + Cyptosporidium spp 36

5 E. hystolytica + Giardia lamblia 3

6 Cyptosporidium spp + Giardia

lamblia

2

7 E. hystolytica + Trichiuris trichiura 1

8 E. hystolytica + Cyptosporidium spp + Giardia lamblia

DAFTAR PUSTAKA

1. Zubairi Djoerban. HIV/AIDS di Indonesia; dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 2; Balai Penerbit FK UI 2006; Hal: 1825-34.

2. Evy Yunihastuti, Samsuridjal Djauzi. Infeksi Opurtunistik Pada AIDS; Kelompok Studi AIDS FK-UI; Balai Penerbit FK-UI 2005; Hal: 50-58.

3. Hicks CB (2001) The clinical spectrum of HIV infection. In: Reeders JWAJ,Goodman PC (eds) Radiology of AIDS: a practical approach. Springer,Berlin Heidelberg New York, pp 19–27

4. Awadh R. Al Nazi. Gastrointestinal Oppurtunistic Infections in Human Immunodeficiency Virus Disease; The Saudu Journal of Gastroenterology: Vol 15, Number 2: pp 95-9.

5. Donald P. Kotler. The Gastrointestinal and Hepatobilliary System in HIV Infction.

AIDS Patient Care and STDs 2007; Vol 21. No 12:pp 908-919

6. JM. Brenchley. DC. Douek. HIV Infection and the gastrointestinal immune system. Immunology; Vol 1, Number 1: pp 23-30.

7. Barlett JG. Gastrointestinal manifestation of AIDS. In Cecil Textbook of medicine. Goldman L, Ausiello D, editors 22nd

8. Wall SD, Yee J, Reeders JWAJ (1998) Imaging of the luminal gastrointestinaltract in AIDS. In: Reeders JWAJ,Mathieson JR (eds) AIDS imaging: a practical clinical approach. Saunders, London, pp 168–188.

ed. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders; 2004. P. 2168-70.

9. Yee J (2001) Abdominal AIDS imaging,luminal tract manifestations.In: Reeders JWAJ, Goodman PC (eds) Radiology of AIDS: a practical approach.Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 125–133

10. Klaus E, MD.Martin Olmos, MD. Gastric disease in AIDS. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, Vol 4 No 2 (April), 2002: pp 66-70.

11. Frank R, Brian SM. Does HIV Infection Alter the Incidence or Pathology of

Helicobacter pylori Infection?. AIDS Patient Care and STDs 2007; Vol 21. No 12:pp 908-919.

12. Martin Olmos, MD et all. Coinfection: Helicobacter pylori/Human Immunodeficiency Virus. Digestives Disease and Science, Vol 49, No 11/12:pp 1836-39.

13. Wilcox CM. AGA technical review:Malnutrition and cahexia, chronic diarrhea ang hepatobilliary disease in patients with human immunodeficiency virus infection. Gastroenterology 1996;111:1724-52.

14. Nasronudin, Marie Inge,. Biologi Molekular Penyakit Infeksi. Penerbit Airlangga 2008; Hal 59-62.

15. Orkin BA, Smith LE.Perineal manifestation of HIV infection. Dis Colon Rectum. 1992; 35:310-4.

16. Wastell C, Corless D, Keeling N. Surgery and Human immunodeficiency virus-1 infection. Am J Surg 1996;172-92.

Tabel 1. Perbandingan Kelainan Esofagus berdasarkan Radiologi dan Endoskopi Kelainan Esofagus Barium Swallow (Radiologi) Endoskopi

1. Kandidia Esofagus -Mucosalplaques and fold thickening

-Severe candidal esophagitis appears : irregular shaggy- and pseudomembranes in conjunction with deep ulcerations and mucosal sloughing

Focal or confluent yellowish-white plaques overlying an erythematous

mucosa

2. Esofangitis CMV longitudinal, semilunar, deep, penetrating ulcerations at the mid-esophagus

opposite each other.

giant (>2 cm), superficial mucosal ulceration with a halo of edema usually located in the middle or distal esophagus

3. Esofangitis HSV Multiple small ulcerations, each surrounded by a ring of lucency due to edema, are present in the distal esophagus

-

Pengobatan kandidia esophagus dengan pemberian flukonazol oral dosis 200-800 mg/hari selama 14-21 hari atau itrakonazol suspense 200 mg/hari selama 14-21 hari. Sedangkan esofangitis CMV diberikan gansiklovir IV 2 x 5 mg/kg selam 2-3 minggu atau foscarnet IV 3 x 60 mg/kg atau 2 x 90 mg/kg selama 2-3 minggu.(2,5)

Kelainan Lambung

Gejala dyspepsia, seperti nyeri epigastrium, rasa penuh/kenyang, nausea dan muntah sering dilaporkan pada penderita HIV, terutam sebelum era pemberian ARV.Gejala-gejala ini disebabkan oleh berbagai etiologi, termasuk efek samping dari obat ARV, penyakit HIV itu sendiri dan infeksi GI. Walaupun sampai saat ini patofisiologi terjadinya dyspepsia pada penderita HIV belum dapat dijelaskan dengan jelas.

Pada penderita HIV terjadi penurunan kadar asam lambung (hipoklorhidria, status nutrisi) yang mungkin dapat menjadi pertumbuhan yang baik bagi kolonisasi patogen. Tapi, kenyataannya infeksi opurtunistik jarang menyerang dan menyebabkan kelainan di lambung. Walupun jarang terjadi kelainan, tetapi beberapa studi melaporkan gastritis atau ulkus gastric disebabkan oleh beberapa virus, helminthik, protozoa dan jamur. Berikut beberapa organisme akibat IO pada penderita HIV yang dilaporkan, adalah CMV, Schistosoma mansoni, Cryptosporidium, Strongyloides stercoralis dan Lesihmania donovani.

(10)

Helicobacter pylori dan Pasien HIV. Helicobacter pylori (H pylori), kuman spiral gram negative berhubungan erat terjadinya distress GI baik ulkus peptikum, MALT sampai kanker.Tes diagnostik infeksi H pylori melalui non invasive (Serologi, UBT) dan invasive (tes Urease, histopatologi, kultur mikrobiologi, PCR).

(10,11)

Beberapa studi epidemiologi menilai hubungan prevalensi H pylori pada penderita HIV. Walupun studi-studi ini menunjukkan perbedaan yang berbeda, dengan variasi desain metodologi, jumlah pasien dan tes diagnostik H pylori yang digunakan menunjukkan insidensi H pylori lebih rendah dijumpai pada penderita HIV. Berikut tabel 2, yang menunjukkan studi epidemiologi H pylori pada pasien HIV.

(11,12)

(11)

Tabel 2. Studi epidemiologi antara H pylori dengan pasien HIV

Kelainan Usus Halus Dan Usus Besar

Nyeri abdominal dan diare adalah manifestasi umum yang muncul pasien dengan infeksi HIV.Diare merupakan simptom yang paling umum terjadi pada penderita HIV/AIDS. Prevalensi diare sekitar 0,9-14 %. Secara signifikan prevalensi tertinggi pada laki-laki homoseksual dan penderita dengan jumlah CD4 yang rendah. Secara umum, infeksi CMV penyebab yang tersering dari IO pada saluran usus. Diikuti dengan infeksi protozoa, virus dan patogen bakteri lainnya.

Kolonoskopi merupakan hal penting untuk isolasi colitis CMV. Adapun gambaran kolonoskopi colitis CMV adalah shallow, poorly defined,oval, serpiginous, and semilunar ulcers with halo on a background of normal mucosa.

(2,13,14)

(3)

Seperti gambaran di bawah ini :

Berikut Tabel 3 menunjukkan identifikasi parasit pada penderita HIV dengan diare kronis di RSU Dr. Soetomo-Surabaya selama Juni 2007-Mei 2008(14)

Kelainan Anorektal

Pada kelainan ini akn sering terjadi insidensi abses, fistula, fissure dan infeksi human Papilomavirus. Prevalensi kelainan anorektal pada penderita yang homoseksual sangat tinggi.

Penatalaksanaan dari kelainan ini biasanya memerlukan kombinasi terapi, yaitu medikal dan intervensi operasi.

(15,16) No

(15)

Parasit Usus Jumlah Penderita HIV

1 Entamoeba histolytica 32

2 Cyptosporidium spp 21

3 Giardia lamblia 1

4 E. hystolytica + Cyptosporidium spp 36

5 E. hystolytica + Giardia lamblia 3

6 Cyptosporidium spp + Giardia lamblia

2

7 E. hystolytica + Trichiuris trichiura 1

8 E. hystolytica + Cyptosporidium spp + Giardia lamblia

1

DAFTAR PUSTAKA

1. Zubairi Djoerban. HIV/AIDS di Indonesia; dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 2; Balai Penerbit FK UI 2006; Hal: 1825-34.

2. Evy Yunihastuti, Samsuridjal Djauzi. Infeksi Opurtunistik Pada AIDS; Kelompok Studi AIDS FK-UI; Balai Penerbit FK-UI 2005; Hal: 50-58.

3. Hicks CB (2001) The clinical spectrum of HIV infection. In: Reeders

JWAJ,Goodman PC (eds) Radiology of AIDS: a practical approach. Springer,Berlin Heidelberg New York, pp 19–27

4. Awadh R. Al Nazi. Gastrointestinal Oppurtunistic Infections in Human

Immunodeficiency Virus Disease; The Saudu Journal of Gastroenterology: Vol 15, Number 2: pp 95-9.

5. Donald P. Kotler. The Gastrointestinal and Hepatobilliary System in HIV Infction. AIDS Patient Care and STDs 2007; Vol 21. No 12:pp 908-919

6. JM. Brenchley. DC. Douek. HIV Infection and the gastrointestinal immune system. Immunology; Vol 1, Number 1: pp 23-30.

7. Barlett JG. Gastrointestinal manifestation of AIDS. In Cecil Textbook of medicine. Goldman L, Ausiello D, editors 22nd

8. Wall SD, Yee J, Reeders JWAJ (1998) Imaging of the luminal

gastrointestinaltract in AIDS. In: Reeders JWAJ,Mathieson JR (eds) AIDS imaging: a practical clinical approach. Saunders, London, pp 168–188.

ed. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders; 2004. P. 2168-70.

9. Yee J (2001) Abdominal AIDS imaging,luminal tract manifestations.In: Reeders

JWAJ, Goodman PC (eds) Radiology of AIDS: a practical approach.Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 125–133

10. Klaus E, MD.Martin Olmos, MD. Gastric disease in AIDS. Techniques in

Gastrointestinal Endoscopy, Vol 4 No 2 (April), 2002: pp 66-70.

11. Frank R, Brian SM. Does HIV Infection Alter the Incidence or Pathology of

Helicobacter pylori Infection?. AIDS Patient Care and STDs 2007; Vol 21. No 12:pp 908-919.

12. Martin Olmos, MD et all. Coinfection: Helicobacter pylori/Human

Immunodeficiency Virus. Digestives Disease and Science, Vol 49, No 11/12:pp 1836-39.

13. Wilcox CM. AGA technical review:Malnutrition and cahexia, chronic diarrhea ang

hepatobilliary disease in patients with human immunodeficiency virus infection. Gastroenterology 1996;111:1724-52.

14. Nasronudin, Marie Inge,. Biologi Molekular Penyakit Infeksi. Penerbit Airlangga

2008; Hal 59-62.