ANALISIS KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA KASUS PENYAKIT DEMAM TIFOID DAN PARATIFOID TRIWULAN I PERIODE 2014 DI RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR. CIPTO SEMARANG.
ANALISIS KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
PADA KASUS PENYAKIT DEMAM TIFOID DAN PARATIFOID TRIWULAN I PERIODE
2014 DI RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR. CIPTO SEMARANG
Nugrahaning Pundi Astanti
ABSTRACT
Complete and correct medical records will make it easier for hospitals in providing
information and can be used as evidentiary material lawsuits, while incomplete medical records
would hinder the provision of information. Quantitative and qualitative analysis of medical
records of documents is necessary, it s intended to find the missing document in some records.
Not the case at Panti Wilasa Dr Cipto Hospital, researchers still found the presence of
incomplete hospitalization documents. Thus the writer is interested in analyzing quantitative and
qualitative of DRM hospitalization which disease case are typhoid and paratyphoid fever.
This type of research is a descriptive study with the method of observation and crosssectional approach. Total population of this research is 548 DRM while withdrawn only 85
samples using simple random sampling method.
Based on the results of a study of 85 samples based on ten quantitative and qualitative
reviews indicates that the incomplete identification review reached 26%, incomplete
authentification review reached 33% , incomplete record review reached 18%, incomplete report
review reached 25%, completeness review and consistency diagnosis showed 11% inclomplete,
review of diagnoses records in consistency reached 34%, review of to do list on caring and
medication reached 16% incomplete, review the existence of informed consent is not 35%
complete, review of recording ways 42% was not complete, review the things that potentially
leading to compensation was 41% incomplete.
Seeing the results of the incompleteness of the highest on the review of the way the
recording. The authors advise the need for awareness and discipline among officers and
attending physicians to be more responsible for in charge in documents hospitalization.
Keywords
:Quality
Assurance,
Bibliography : 15 (1991-2013)
quantitative
and
qualitative
analysis,
filling
PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan salah satu
Berdasarkan
Permenkes
No.269
tempat
yang
digunakan
untuk
tahun 2009 menyatakan bahwa rekam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan.
medis adalah berkas yang berisikan catatan
Dalam memberikan pelayanan kesehatan
dan dokumen tentang identitas pasien,
harus
pemeriksaan,
berorentasi
pengobatan,
tindakan,
mengutamakan
pada
pelayanan
peningkatan
yang
mutu
pelayanan lain yang telah diberikan kepada
kesehatan pasien rawat jalan, rawat inap
pasien. Jadi berkas rekam medis wajib
dan gawat darurat.
dijaga kerahasiannya.
Rekam medis yang lengkap dan
benar akan memudahkan informasi bagi
yang
bisa mengakibatkan informasi yang tidak
digunakan
akurat. Analisis kuantitatif dan kualitatif
sebagai bahan pembuktian perkara hukum,
dokumen rekam medis sangat diperlukan,
bahan
hal
pihak rumah sakit. Rekam medis
lengkap
dan
akurat
penelitian
menunjang
dapat
dan
informasi
pendidikan,
untuk
Quality
ini
dokumen
dimaksud
yang
untuk
kurang
menemukan
lengkap
dalam
Assurance serta dapat digunakan sebagai
pencatatan. Di Rumah Sakit Panti Wilasa
alat analisa terhadap mutu pelayanan yang
dr.Cipto
diberikan oleh rumah sakit. Sedangkan
menjumpai dokumen rekam medis yang
rekam medis yang tidak lengkap akan
bandel kenapa disebut dokumen bandel
menghambat penyedian informasi.
karena
Pengisian dokumen rekam medis di
Semarang
peneliti
masih
waktu pengembalian dokumen
melebihi waktu pengembalian. Padahal hal
rumah sakit dilakukan oleh dokter dan
tersebut
sangat berpengaruh pada mutu
perawat mengenai hasil kegiatan medis
pelayanan di rumah sakit dan dokumen
yang dilakukan namun karena kesibukan
rekam medis belum bisa digunakan sebagai
dokter dan perawat dokumen rekam medis
alat bukti hukum bila terjadi tindakan
tidak diisi dengan lengkap karena hal ini
malpratik.
TUJUAN PENELITIAN
Setelah
tersebut
melakukan
diharapkan
penelitian
peneliti
dapat
triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit
Panti Wilasa dr.Cipto Semarang.
kualitatif
b. Mengetahui
tingkat ketidaklengkapan pada pengisian
pencatatan
dokumen rekam medis rawat inap pada
rawat inap pada penyakit tifoid dan
penyakit tifoid dan paratifoid triwulan I tahun
paratifoid
2014 di Rumah Sakit Panti Wilasa dr.Cipto
Rumah Sakit Panti Wilasa dr.Cipto
Semarang.
Semarang.
menganalisis
kuantitatif
dan
c. Mengetahui
Tujuan Khusus
ketidaklengkapan
review
dokumen
medis
rekam
triwulan I tahun 2014 di
ketidaklengkapan
review
review
pelaporan dokumen rekam medis rawat
identifikasi dokumen rekam medis rawat
inap pada penyakit tifoid dan paratifoid
a. Mengetahui
ketidaklengkapan
inap pada penyakit tifoid dan paratifoid
triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit
2014 di Rumah Sakit Panti Wilasa
Panti Wilasa dr.Cipto Semarang.
dr.Cipto Semarang.
d. Mengetahui
h. Mengetahui
ketidaklengkapan
review
ketidaklengkapan
review
dokumen
medis
adanya informed consent yang harus
rawat inap pada penyakit tifoid dan
ada dokumen rekam medis rawat inap
paratifoid
pada
autentifikasi
rekam
triwulan I tahun 2014 di
penyakit
tifoid
dan
paratifoid
Rumah Sakit Panti Wilasa dr.Cipto
triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit
Semarang.
Panti Wilasa dr.Cipto Semarang.
e. Mengetahui
kelengkapan
ketidaklengkapan
i. Mengetahui
ketidaklengkapan
review
kekonsistensian
cara atau praktek pencatatan dokumen
diagnosa dokumen rekam medis rawat
rekam medis rawat inap pada penyakit
inap pada penyakit tifoid dan paratifoid
tifoid dan paratifoid
triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit
2014 di Rumah Sakit Panti Wilasa
Panti Wilasa dr.Cipto Semarang.
dr.Cipto Semarang.
f. Mengetahui
dan
review
ketidaklengkapan
review
j. Mengetahui
triwulan I tahun
ketidaklengkapan
review
kekonsistensian pencatatan dokumen
hal-hal yang berpotensi menyebabkan
rekam medis rawat inap pada penyakit
ganti rugi dokumen rekam medis rawat
tifoid dan paratifoid
triwulan I tahun
inap pada penyakit tifoid dan paratifoid
2014 di Rumah Sakit Panti Wilasa
triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit
dr.Cipto Semarang.
Panti Wilasa dr.Cipto Semarang.
g. Mengetahui
ketidaklengkapan
review
k. Mengetahui tingkat kebandelan (DMR)
pencatatan hal-hal yang dilakukan saat
pada Dokumen rekam medis rawat inap
perawatan dan pengobatan dokumen
pada
rekam medis rawat inap pada penyakit
triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit
tifoid dan paratifoid
Panti Wilasa dr.Cipto Semarang.
triwulan I tahun
penyakit
tifoid
dan
paratifoid
triwulan I tahun 2014 adalah 85 dokumen
METODE PENELITIAN
Jenis
penelitian
ini
merupakan
rekam medis.
penelitian deskriptif yaitu mendeskripsikan
objek
berdasarkan
fakta.
Metode
pengambilan data yang digunakan yaitu
dengan cara observasi untuk pendekatan
PEMBAHASAN
1. Kuantitatif
a. Review identifikasi
yang diambil adalah cross sectional yakni
mengambil data secara langsung pada saat
penelitian.
Dari
hasil
pengamatan
menunjukan untuk review identitas
dari 85 sampel dokumen rekam
POPULASI DAN SAMPEL
medis rawat inap memperoleh hasil
Populasi penelitian adalah Dokumen
rekam medis rawat inap pada penyakit
Tifoid dan paratifoid di rumah sakit panti
wilasa dr.cipto sejumlah 548 dokumen
tahun 2014
teknik simple random sampling yaitu setiap
dari
populasi
mempunyai
kesempatan yang sama untuk diseleksi
sebagai
RM 14 yaitu sebanyak 22 (26%)
dokumen
tidak
lengkap
dan
dokumen yang lengkap sebanyak 63
(74%). Ketidaklengkapan pengisian
Sampel yang diambil adalah menggunakan
anggota
prosentase tertinggi pada formulir
sample.
Sehingga
banyaknya
sampel dokumen rekam medis rawat inap
pada penyakit penyakit tifoid dan paratifoid
nomor rekam medis, nama, umur,
ruang
dan
dokter
.
Untuk
kelengkapan pada review identitas
ini
minimal
setiap
berkas
mempunyai nomor rekam medis dan
nama pasien untuk menghindarkan
dari kehilangan atau terjatuhnya
salah satu dari formulir tersebut.
penyakit penderita yaitu sebanyak
b. Review Autentifikasi
Dari
hasil
menunjukan
pengamatan
untuk
review
15 (18%) dokumen tidak baik dan
dokumen
yang
baik
70
(82%).
sampel
Ketidaklengkapan meliputi semua
dokumen rekam medis rawat inap
butir formulir tidak terisi lengkap.
memperoleh
Kelengkapan
autentifikasi
dari
85
hasil
prosentase
pencatatan
sangat
tertinggi pada formulir RM 9 yaitu
penting supaya pencatatan tersebut
sebanyak 28 (33%) dokumen tidak
dapat
lengkap dan dokumen yang lengkap
informasi terhadap pasien.
57 (67%). Ketidaklengkapan meliputi
berkesinambungan
dengan
d. Review Pelaporan
Dari
nama terang petugas tidak ada,
hasil
pengamatan
tanda tangan tidak ada dan tanggal
menunjukan untuk review pelaporan
tidak
tidak
dari 85 sampel dokumen rekam
adanya tanda tangan, nama terang
medis rawat inap memperoleh hasil
petugas dan tanggal maka akan
prosentase tertinggi pada formulir
tidak diketahuinya siapa dokter atau
RM 9 yaitu sebanyak 20 (24%)
petugas yang bertanggung jawab
dokumen
atas kondisi pasien jika terjadi hal
dokumen yang lengkap 65 (76%).
yang tidak di inginkan.
Ketidaklengkapan meliputi diagnosa
di
cantumkan.
Jika
medis,
c. Review Pencatatan
Dari
hasil
menunjukan
pengamatan
untuk
review
tidak
lengkap
pasien
masuk,
masa
keperawatan, pasien pulang
terisi
lengkap.
Padahal
tidak
apabila
pencatatan dari 85 sampel dokumen
pelaporan
rekam
inap
keperawatan tidak lengkap akan
prosentase
mengakibatkan pemasalahan hukum
medis
memperoleh
hasil
rawat
tertinggi pada formulir ringkasan
dalam
terjadi
dan
malpraktek
resume
karena
tidak
difungsikannya
resume
b.
keperawatan.
Review kekonsistensian pencatatan
diagnosa
Dari
2. Kualitatif
a. Review
kelengkapan
dan
hasil
review kekonsistensian pencatatan
diagnosa
pengamatan
lengkap
menunjukan untuk analisis kualitatif
review
kelengkapan
kekonsistensian
untuk
melihat
Contohnya
konsisten
bisa
pancatatannya,
pencatatan
harus
mencerminkan
perkembangan informasi mengenai
kondisi pasien, hasil operasi, hasil
antara data dalam rekam medis
pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan
dengan informasi tentang kondisi
diagnosa
pasien sangatlah penting. Kondisi
lainnya
pernyataan
diagnosa bisa dilihat dari diagnosa
dan
tindakan
surat
harus
konsisten. Tiga hal komponen terdiri
saat masuk, diagnosa tambahan,
dari
diagnosis,
catatan
perkembangan,
instruksi dokter, catatan obat.
diagnosis akhir , diagnosis utama
dan diagnosa kedua.
bagian.
awal sampai dengan akhir harus
apakah
sama tau tidak. Adanya hubungan
clinical
belum
dilihat dari hasil diagnosa yaitu dari
sangatlah
masa perawatan mendapat hasil
PA,
(34%)
Kekonsistensian
seluruh
kondisi saat pasien masuk sampai
hasil
29
(66%)
bagian dengan bagian lain dan
(11%) belum lengkap. Kelengkapan
penting
dan
56
merupakan kecocokan antara satu
diagnosa
kekonsistensian
menunjukan
lengkap.
dan
menunjukan 76 (89%) lengkap dan 9
dan
pengamatan
menunjukan untuk analisis kualitatif
kekonsistensian diagnosa
Dari
hasil
c.
Review
pencatatan
dilakukan
pengobatan
saat
hal
perawatan
yang
dan
pengamatan
dan dokter harus didorong tidak
menunjukan untuk analisis kualitatif
hanya sekedar memenuhi peraturan
review
yang
seperti menjelaskan efek samping
dan
obat yang mungkin timbul serta
pengobatan menunjukan 71 (84%)
dapat menjelaskan apa saja yang
lengkap
belum
dapat terjadi dengan kondisi pasien.
lengkap. Pencatatan saat perawatan
Jika perlu ditambahkan dalam surat
dan pengobatan ini menjelaskan
pernyataan serta Informed consent
kondisi
juga diberikan bila ada tindakan
Dari
hasil
pencatatan
dilakukan
saat
dan
hal
perawatan
14
pasien
(16%)
selama
dirawat,
hasil
medis khusus yang memerlukan
pemeriksaan dan mencatat tindakan
alternatif lain dan jelaskan secara
yang telah dilakukan kepada pasien.
tertulis.
Contohnya hasil tes normal, pasien
ditandatangani
dalam keadaan baik, pasien tahu
keluarga.
harus
diberi
menyimpan
penjelasan
seluruh
dan
petunjuk.
e.
yang
diambil
pasien
atau
Review cara pencatatan
Dari
Semua hal di atas harus ada catatan
d.
Alternatif
hasil
pengamatan
yang melihatkan kondisi tersebut.
menunjukan untuk analisis kualitatif
Review adanya informed consent
review cara pencatatan menunjukan
pengamatan
49 (58%) lengkap dan 36 (42%)
menunjukan untuk analisis kualitatif
belum lengkap. Review ini harus
review adanya informed consent
menjelaskan
yang seharusnya ada menunjukan
pencatatan
harus
55 (65%) lengkap dan 30 (35%)
terbacanya
masukan
belum lengkap. Surat pernyataan
berupa abjad dan angka yang ditulis
dari pasien untuk suatu pengobatan
dalam
harus digambarkan secara hati-hati
digunakan harus tahan lama dan
Dari
hasil
tentang
dokumen.
waktu
ada,
dapat
informasi
Tinta
yang
tinta harus berwarna biru atau hitam
sendiri, baik oleh pasien maupun
dalam
oleh pihak ketiga.
penulisan,
khusus
untuk
suhu, nadi, pernafasan (grafik) boleh
3. DMR
menggunakan warna merah atau
hijau. penulisan harus dilakukan
dengan hati-hati dan lengkap. Jika
ada yang menggunakan singkatan
umum harus dapat dibaca, jelas,
terang
serta tidak diperbolehkan
menulis komentar atau hal-hal yang
ada
kaitan
dengan
pengobatan
pasien.
Dari hasil kuantitatif dan kualitatif
dokumen rawat inap pasien penyakit
tifoid dan paratifoid dari 85 dokumen
yang diteliti terdapat 63 dokumen yang
belum
lengkap
ditemukan
DMR sebesar 74% . Hal ini menunjukan
pengisian pada dokumen rekam medis
rawat inap penyakit tifoid dan paratifoid
masih banyak tingkat kebandelannya ini
disebabkan
f.
sehingga
Review
hal-hal
yang
berpotensi
menyebabkan ganti rugi
Dari
hasil
hal-hal
minimnya
pengetahuan petugas akan arti penting
dari kelengkapan pengisian dokumen
pengamatan
menunjukan untuk analisis kualitatif
review
karena
yang
rekam medis.
SIMPULAN
berpotensi
1. Kuantitatif
menyebabkan
ganti
rugi
a. Review Identitas
menunjukan 50 (59%) lengkap dan
Dari
85
dokumen
rekam
35 (41%) belum lengkap. Rekam
medis rawat inap penyakit tifoid dan
medis harus mempunyai
semua
paratifoid
yang diteliti terdapat
catatan mengenai kejadian yang
angka ketidaklengkapan pengisian
dapat
menyebabkan
tuntutan
berkas paling tinggi terdapat pada
kepada
institusi
pelayanan
formulir RM 14 yaitu sebanyak 22
kesehatan atau pemberi pelayanan
b.
(26%) dokumen tidak lengkap dan
angka ketidaklengkapan pengisian
dokumen yang lengkap sebanyak 63
berkas paling tinggi terdapat pada
(74%).
RM 9 yaitu sebanyak 20 (24%)
Review Autentifikasi
dokumen
Dari
85
dokumen
rekam
medis rawat inap penyakit tifoid dan
paratifoid
c.
lengkap
dan
dokumen yang lengkap 65 (76%).
e.
yang diteliti terdapat
Analisis kuantitatif pada masingmasing formulir
angka ketidaklengkapan pengisian
Dari hasil analisis kuantitatif
berkas paling tinggi terdapat pada
dokumen rekam medis rawat inap
formulir RM 9 yaitu sebanyak 28
penyakit tifoid dan paratifoid yang
(33%) dokumen tidak lengkap dan
diteliti
dokumen yang lengkap 57 (67%).
ketidaklengkapan pengisian berkas
Review Pencatatan
paling tinggi terdapat pada RM 5
Dari
85
dokumen
terdapat
angka
rekam
yaitu sebanyak 36 (42%) dokumen
medis rawat inap penyakit tifoid dan
tidak lengkap dan dokumen yang
paratifoid
lengkap 49 (58%).
yang diteliti terdapat
angka ketidaklengkapan pengisian
berkas paling tinggi terdapat pada
formulir
d.
tidak
ringkasan
2. Kualitatif
a.
penyakit
Review
kelengkapan
dan
kekonsistensian diagnosa
penderita yaitu sebanyak 15 (18%)
Hasil kualitatif untuk review
dokumen tidak baik dan dokumen
kelengkapan dan kekonsistensian
yang baik 70 (82%)
diagnosa
Review Pelaporan
lengkap dan 9 (11%) belum lengkap.
Dari
85
dokumen
rekam
medis rawat inap penyakit tifoid dan
paratifoid
yang diteliti terdapat
b.
menunjukan
76
(89%)
Review kekonsistensian pencatatan
diagnosa
Hasil kualitatif untuk review
Hasil kualitatif untuk review
kekonsistensian
pencatatan
hal-hal
diagnosa
56
(66%)
menyebabkan
(34%)
belum
menunjukan 50 (59%) lengkap dan
menunjukan
lengkap
dan
29
berpotensi
ganti
rugi
35 (41%) belum lengkap.
lengkap.
c.
yang
Review
pencatatan
dilakukan
saat
hal
perawatan
yang
dan
pengobatan
Hasil kualitatif untuk review
3. DMR
Dari 85 dokumen rekam medis
pencatatan hal yang dilakukan saat
pengobatan
rawat inap penyakit tifoid dan paratifoid
menunjukan 71 (84%) lengkap dan
yang diteliti di dapatkan hasil DMR dari
14 (16%) belum lengkap.
analisis kuantitatif dan kualitatif dengan
Review adanya informed consent
hasil 63 dokumen yang belum lengkap
perawatan
d.
dan
Hasil kualitatif untuk review
yang
SARAN
seharusnya ada menunjukan 55
1. Perlu
adanya
e.
informed
consent
adanya
kesadaran
dan
(65%) lengkap dan 30 (35%) belum
kedisiplinan antara petugas dan dokter
lengkap. Review cara pencatatan.
yang bertugas untuk lebih bertanggung
Review cara pencatatan
jawab atas pengisian dokumen rawat
Hasil kualitatif untuk review
cara pencatatan menunjukan 49
f.
sehingga ditemukan DMR sebesar 74%.
inap.
2. Kepala
Direksi
memberikan
surat
(58%) lengkap dan 36 (42%) belum
teguran atau sanksi kepada pihak yang
lengkap.
kurang peduli terhadap kelengkapan
Review
hal-hal
yang
menyebabkan ganti rugi
berpotensi
pengisian dokumen rawat inap, apabila
tidak
dapat
melakukan
pengisian
dokumen
rekam
medis
rawat
inap
secara lengkap
Departemen
Kesehatan
Republik
Indonesia, Permenkes Republik
3. Meningkatkan kualitas SDM dengan
Indonesia
secara bertahap memberikan sosialisasi
No.749/a/Menkes/SK/PER/XII/19
atau seminar terhadap petugas pencatat
89
data dokumen rawat inap akan arti
Jakarta, 1991
pentingnya
kelengkapan
pengisian
dokumen .
Tentang
Huffman.E.K,
Rekam
Health
Medis.
Information
Management. 1999
4. Sebaiknya petugas assembling meneliti
Shofari Bambang. PSRM II. Rekam
terlebih dahulu sewaktu dokumen rawat
Medis di Pelayanan Kesehatan.
inap dikembalikan sehingga jika ada
2008
dokumen yang tidak lengkap langsung
Nonosun.word press.com
dikembalikan kepetugas pencatat data.
Poernomo.
5. Sebaiknya di masing-masing bangsal
Peningkatan
Mutu
Pelayanan Medis Rumah Sakit
diberikan protap tentang kelengkapan
Secara
dokumen rekam medis dengan hal ini
Indonesia, Jakarta, 1993
para petugas pencatat data rawat inap
Departemen
Menyeluruh,
Kesehatan
Ghalia
Republik
akan bisa lebih sadar akan kepentingan
Indonesia.
kelengkapan dokumen.
Pelayanan Medis Rumah Sakit
DAFTAR PUSTAKA
Direktorat
Jendral
di Indonesia, Revisi I. Jakarta,
1997
Tim Redaksi Nuansa Aulia.Himpunan
Departemen
Kesehatan
Republik
Peraturan Perundang-undangan
Indonesia.
Direktorat
Tentang Kesehatan. Bandung,
Pelayanan
Medis.
2009.
Tehnik Penyelenggara Rekam
www.repository.ui.ac.id
Jendral
Petunjuk
Medis/ Medical Record Rumah
Sakit. Jakarta, 1993
kamuskesehatan.com
Instalasi
Rekam
Medis
YAKKUM.
Buku
Dr
Cipto
Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis:
Semarang. 2010
http://yuniathik.wordpress.com/2013/03/
23/analisis-kualitatif-dokumenrekam-medis/
Widjaja.
L
,
Health
Record
Management,
Asembling
Record,
Quantitative
and
Qualitative Analisis , Jakarta,
1999.
Huffman,
EK,
Health
Information
Management Physicans Record
Company. Beryn, IIIioni. 1994
Astuti Retno. Panduan Karya Tulis
Tugas Akhir. Semarang. 2014
PADA KASUS PENYAKIT DEMAM TIFOID DAN PARATIFOID TRIWULAN I PERIODE
2014 DI RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR. CIPTO SEMARANG
Nugrahaning Pundi Astanti
ABSTRACT
Complete and correct medical records will make it easier for hospitals in providing
information and can be used as evidentiary material lawsuits, while incomplete medical records
would hinder the provision of information. Quantitative and qualitative analysis of medical
records of documents is necessary, it s intended to find the missing document in some records.
Not the case at Panti Wilasa Dr Cipto Hospital, researchers still found the presence of
incomplete hospitalization documents. Thus the writer is interested in analyzing quantitative and
qualitative of DRM hospitalization which disease case are typhoid and paratyphoid fever.
This type of research is a descriptive study with the method of observation and crosssectional approach. Total population of this research is 548 DRM while withdrawn only 85
samples using simple random sampling method.
Based on the results of a study of 85 samples based on ten quantitative and qualitative
reviews indicates that the incomplete identification review reached 26%, incomplete
authentification review reached 33% , incomplete record review reached 18%, incomplete report
review reached 25%, completeness review and consistency diagnosis showed 11% inclomplete,
review of diagnoses records in consistency reached 34%, review of to do list on caring and
medication reached 16% incomplete, review the existence of informed consent is not 35%
complete, review of recording ways 42% was not complete, review the things that potentially
leading to compensation was 41% incomplete.
Seeing the results of the incompleteness of the highest on the review of the way the
recording. The authors advise the need for awareness and discipline among officers and
attending physicians to be more responsible for in charge in documents hospitalization.
Keywords
:Quality
Assurance,
Bibliography : 15 (1991-2013)
quantitative
and
qualitative
analysis,
filling
PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan salah satu
Berdasarkan
Permenkes
No.269
tempat
yang
digunakan
untuk
tahun 2009 menyatakan bahwa rekam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan.
medis adalah berkas yang berisikan catatan
Dalam memberikan pelayanan kesehatan
dan dokumen tentang identitas pasien,
harus
pemeriksaan,
berorentasi
pengobatan,
tindakan,
mengutamakan
pada
pelayanan
peningkatan
yang
mutu
pelayanan lain yang telah diberikan kepada
kesehatan pasien rawat jalan, rawat inap
pasien. Jadi berkas rekam medis wajib
dan gawat darurat.
dijaga kerahasiannya.
Rekam medis yang lengkap dan
benar akan memudahkan informasi bagi
yang
bisa mengakibatkan informasi yang tidak
digunakan
akurat. Analisis kuantitatif dan kualitatif
sebagai bahan pembuktian perkara hukum,
dokumen rekam medis sangat diperlukan,
bahan
hal
pihak rumah sakit. Rekam medis
lengkap
dan
akurat
penelitian
menunjang
dapat
dan
informasi
pendidikan,
untuk
Quality
ini
dokumen
dimaksud
yang
untuk
kurang
menemukan
lengkap
dalam
Assurance serta dapat digunakan sebagai
pencatatan. Di Rumah Sakit Panti Wilasa
alat analisa terhadap mutu pelayanan yang
dr.Cipto
diberikan oleh rumah sakit. Sedangkan
menjumpai dokumen rekam medis yang
rekam medis yang tidak lengkap akan
bandel kenapa disebut dokumen bandel
menghambat penyedian informasi.
karena
Pengisian dokumen rekam medis di
Semarang
peneliti
masih
waktu pengembalian dokumen
melebihi waktu pengembalian. Padahal hal
rumah sakit dilakukan oleh dokter dan
tersebut
sangat berpengaruh pada mutu
perawat mengenai hasil kegiatan medis
pelayanan di rumah sakit dan dokumen
yang dilakukan namun karena kesibukan
rekam medis belum bisa digunakan sebagai
dokter dan perawat dokumen rekam medis
alat bukti hukum bila terjadi tindakan
tidak diisi dengan lengkap karena hal ini
malpratik.
TUJUAN PENELITIAN
Setelah
tersebut
melakukan
diharapkan
penelitian
peneliti
dapat
triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit
Panti Wilasa dr.Cipto Semarang.
kualitatif
b. Mengetahui
tingkat ketidaklengkapan pada pengisian
pencatatan
dokumen rekam medis rawat inap pada
rawat inap pada penyakit tifoid dan
penyakit tifoid dan paratifoid triwulan I tahun
paratifoid
2014 di Rumah Sakit Panti Wilasa dr.Cipto
Rumah Sakit Panti Wilasa dr.Cipto
Semarang.
Semarang.
menganalisis
kuantitatif
dan
c. Mengetahui
Tujuan Khusus
ketidaklengkapan
review
dokumen
medis
rekam
triwulan I tahun 2014 di
ketidaklengkapan
review
review
pelaporan dokumen rekam medis rawat
identifikasi dokumen rekam medis rawat
inap pada penyakit tifoid dan paratifoid
a. Mengetahui
ketidaklengkapan
inap pada penyakit tifoid dan paratifoid
triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit
2014 di Rumah Sakit Panti Wilasa
Panti Wilasa dr.Cipto Semarang.
dr.Cipto Semarang.
d. Mengetahui
h. Mengetahui
ketidaklengkapan
review
ketidaklengkapan
review
dokumen
medis
adanya informed consent yang harus
rawat inap pada penyakit tifoid dan
ada dokumen rekam medis rawat inap
paratifoid
pada
autentifikasi
rekam
triwulan I tahun 2014 di
penyakit
tifoid
dan
paratifoid
Rumah Sakit Panti Wilasa dr.Cipto
triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit
Semarang.
Panti Wilasa dr.Cipto Semarang.
e. Mengetahui
kelengkapan
ketidaklengkapan
i. Mengetahui
ketidaklengkapan
review
kekonsistensian
cara atau praktek pencatatan dokumen
diagnosa dokumen rekam medis rawat
rekam medis rawat inap pada penyakit
inap pada penyakit tifoid dan paratifoid
tifoid dan paratifoid
triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit
2014 di Rumah Sakit Panti Wilasa
Panti Wilasa dr.Cipto Semarang.
dr.Cipto Semarang.
f. Mengetahui
dan
review
ketidaklengkapan
review
j. Mengetahui
triwulan I tahun
ketidaklengkapan
review
kekonsistensian pencatatan dokumen
hal-hal yang berpotensi menyebabkan
rekam medis rawat inap pada penyakit
ganti rugi dokumen rekam medis rawat
tifoid dan paratifoid
triwulan I tahun
inap pada penyakit tifoid dan paratifoid
2014 di Rumah Sakit Panti Wilasa
triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit
dr.Cipto Semarang.
Panti Wilasa dr.Cipto Semarang.
g. Mengetahui
ketidaklengkapan
review
k. Mengetahui tingkat kebandelan (DMR)
pencatatan hal-hal yang dilakukan saat
pada Dokumen rekam medis rawat inap
perawatan dan pengobatan dokumen
pada
rekam medis rawat inap pada penyakit
triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit
tifoid dan paratifoid
Panti Wilasa dr.Cipto Semarang.
triwulan I tahun
penyakit
tifoid
dan
paratifoid
triwulan I tahun 2014 adalah 85 dokumen
METODE PENELITIAN
Jenis
penelitian
ini
merupakan
rekam medis.
penelitian deskriptif yaitu mendeskripsikan
objek
berdasarkan
fakta.
Metode
pengambilan data yang digunakan yaitu
dengan cara observasi untuk pendekatan
PEMBAHASAN
1. Kuantitatif
a. Review identifikasi
yang diambil adalah cross sectional yakni
mengambil data secara langsung pada saat
penelitian.
Dari
hasil
pengamatan
menunjukan untuk review identitas
dari 85 sampel dokumen rekam
POPULASI DAN SAMPEL
medis rawat inap memperoleh hasil
Populasi penelitian adalah Dokumen
rekam medis rawat inap pada penyakit
Tifoid dan paratifoid di rumah sakit panti
wilasa dr.cipto sejumlah 548 dokumen
tahun 2014
teknik simple random sampling yaitu setiap
dari
populasi
mempunyai
kesempatan yang sama untuk diseleksi
sebagai
RM 14 yaitu sebanyak 22 (26%)
dokumen
tidak
lengkap
dan
dokumen yang lengkap sebanyak 63
(74%). Ketidaklengkapan pengisian
Sampel yang diambil adalah menggunakan
anggota
prosentase tertinggi pada formulir
sample.
Sehingga
banyaknya
sampel dokumen rekam medis rawat inap
pada penyakit penyakit tifoid dan paratifoid
nomor rekam medis, nama, umur,
ruang
dan
dokter
.
Untuk
kelengkapan pada review identitas
ini
minimal
setiap
berkas
mempunyai nomor rekam medis dan
nama pasien untuk menghindarkan
dari kehilangan atau terjatuhnya
salah satu dari formulir tersebut.
penyakit penderita yaitu sebanyak
b. Review Autentifikasi
Dari
hasil
menunjukan
pengamatan
untuk
review
15 (18%) dokumen tidak baik dan
dokumen
yang
baik
70
(82%).
sampel
Ketidaklengkapan meliputi semua
dokumen rekam medis rawat inap
butir formulir tidak terisi lengkap.
memperoleh
Kelengkapan
autentifikasi
dari
85
hasil
prosentase
pencatatan
sangat
tertinggi pada formulir RM 9 yaitu
penting supaya pencatatan tersebut
sebanyak 28 (33%) dokumen tidak
dapat
lengkap dan dokumen yang lengkap
informasi terhadap pasien.
57 (67%). Ketidaklengkapan meliputi
berkesinambungan
dengan
d. Review Pelaporan
Dari
nama terang petugas tidak ada,
hasil
pengamatan
tanda tangan tidak ada dan tanggal
menunjukan untuk review pelaporan
tidak
tidak
dari 85 sampel dokumen rekam
adanya tanda tangan, nama terang
medis rawat inap memperoleh hasil
petugas dan tanggal maka akan
prosentase tertinggi pada formulir
tidak diketahuinya siapa dokter atau
RM 9 yaitu sebanyak 20 (24%)
petugas yang bertanggung jawab
dokumen
atas kondisi pasien jika terjadi hal
dokumen yang lengkap 65 (76%).
yang tidak di inginkan.
Ketidaklengkapan meliputi diagnosa
di
cantumkan.
Jika
medis,
c. Review Pencatatan
Dari
hasil
menunjukan
pengamatan
untuk
review
tidak
lengkap
pasien
masuk,
masa
keperawatan, pasien pulang
terisi
lengkap.
Padahal
tidak
apabila
pencatatan dari 85 sampel dokumen
pelaporan
rekam
inap
keperawatan tidak lengkap akan
prosentase
mengakibatkan pemasalahan hukum
medis
memperoleh
hasil
rawat
tertinggi pada formulir ringkasan
dalam
terjadi
dan
malpraktek
resume
karena
tidak
difungsikannya
resume
b.
keperawatan.
Review kekonsistensian pencatatan
diagnosa
Dari
2. Kualitatif
a. Review
kelengkapan
dan
hasil
review kekonsistensian pencatatan
diagnosa
pengamatan
lengkap
menunjukan untuk analisis kualitatif
review
kelengkapan
kekonsistensian
untuk
melihat
Contohnya
konsisten
bisa
pancatatannya,
pencatatan
harus
mencerminkan
perkembangan informasi mengenai
kondisi pasien, hasil operasi, hasil
antara data dalam rekam medis
pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan
dengan informasi tentang kondisi
diagnosa
pasien sangatlah penting. Kondisi
lainnya
pernyataan
diagnosa bisa dilihat dari diagnosa
dan
tindakan
surat
harus
konsisten. Tiga hal komponen terdiri
saat masuk, diagnosa tambahan,
dari
diagnosis,
catatan
perkembangan,
instruksi dokter, catatan obat.
diagnosis akhir , diagnosis utama
dan diagnosa kedua.
bagian.
awal sampai dengan akhir harus
apakah
sama tau tidak. Adanya hubungan
clinical
belum
dilihat dari hasil diagnosa yaitu dari
sangatlah
masa perawatan mendapat hasil
PA,
(34%)
Kekonsistensian
seluruh
kondisi saat pasien masuk sampai
hasil
29
(66%)
bagian dengan bagian lain dan
(11%) belum lengkap. Kelengkapan
penting
dan
56
merupakan kecocokan antara satu
diagnosa
kekonsistensian
menunjukan
lengkap.
dan
menunjukan 76 (89%) lengkap dan 9
dan
pengamatan
menunjukan untuk analisis kualitatif
kekonsistensian diagnosa
Dari
hasil
c.
Review
pencatatan
dilakukan
pengobatan
saat
hal
perawatan
yang
dan
pengamatan
dan dokter harus didorong tidak
menunjukan untuk analisis kualitatif
hanya sekedar memenuhi peraturan
review
yang
seperti menjelaskan efek samping
dan
obat yang mungkin timbul serta
pengobatan menunjukan 71 (84%)
dapat menjelaskan apa saja yang
lengkap
belum
dapat terjadi dengan kondisi pasien.
lengkap. Pencatatan saat perawatan
Jika perlu ditambahkan dalam surat
dan pengobatan ini menjelaskan
pernyataan serta Informed consent
kondisi
juga diberikan bila ada tindakan
Dari
hasil
pencatatan
dilakukan
saat
dan
hal
perawatan
14
pasien
(16%)
selama
dirawat,
hasil
medis khusus yang memerlukan
pemeriksaan dan mencatat tindakan
alternatif lain dan jelaskan secara
yang telah dilakukan kepada pasien.
tertulis.
Contohnya hasil tes normal, pasien
ditandatangani
dalam keadaan baik, pasien tahu
keluarga.
harus
diberi
menyimpan
penjelasan
seluruh
dan
petunjuk.
e.
yang
diambil
pasien
atau
Review cara pencatatan
Dari
Semua hal di atas harus ada catatan
d.
Alternatif
hasil
pengamatan
yang melihatkan kondisi tersebut.
menunjukan untuk analisis kualitatif
Review adanya informed consent
review cara pencatatan menunjukan
pengamatan
49 (58%) lengkap dan 36 (42%)
menunjukan untuk analisis kualitatif
belum lengkap. Review ini harus
review adanya informed consent
menjelaskan
yang seharusnya ada menunjukan
pencatatan
harus
55 (65%) lengkap dan 30 (35%)
terbacanya
masukan
belum lengkap. Surat pernyataan
berupa abjad dan angka yang ditulis
dari pasien untuk suatu pengobatan
dalam
harus digambarkan secara hati-hati
digunakan harus tahan lama dan
Dari
hasil
tentang
dokumen.
waktu
ada,
dapat
informasi
Tinta
yang
tinta harus berwarna biru atau hitam
sendiri, baik oleh pasien maupun
dalam
oleh pihak ketiga.
penulisan,
khusus
untuk
suhu, nadi, pernafasan (grafik) boleh
3. DMR
menggunakan warna merah atau
hijau. penulisan harus dilakukan
dengan hati-hati dan lengkap. Jika
ada yang menggunakan singkatan
umum harus dapat dibaca, jelas,
terang
serta tidak diperbolehkan
menulis komentar atau hal-hal yang
ada
kaitan
dengan
pengobatan
pasien.
Dari hasil kuantitatif dan kualitatif
dokumen rawat inap pasien penyakit
tifoid dan paratifoid dari 85 dokumen
yang diteliti terdapat 63 dokumen yang
belum
lengkap
ditemukan
DMR sebesar 74% . Hal ini menunjukan
pengisian pada dokumen rekam medis
rawat inap penyakit tifoid dan paratifoid
masih banyak tingkat kebandelannya ini
disebabkan
f.
sehingga
Review
hal-hal
yang
berpotensi
menyebabkan ganti rugi
Dari
hasil
hal-hal
minimnya
pengetahuan petugas akan arti penting
dari kelengkapan pengisian dokumen
pengamatan
menunjukan untuk analisis kualitatif
review
karena
yang
rekam medis.
SIMPULAN
berpotensi
1. Kuantitatif
menyebabkan
ganti
rugi
a. Review Identitas
menunjukan 50 (59%) lengkap dan
Dari
85
dokumen
rekam
35 (41%) belum lengkap. Rekam
medis rawat inap penyakit tifoid dan
medis harus mempunyai
semua
paratifoid
yang diteliti terdapat
catatan mengenai kejadian yang
angka ketidaklengkapan pengisian
dapat
menyebabkan
tuntutan
berkas paling tinggi terdapat pada
kepada
institusi
pelayanan
formulir RM 14 yaitu sebanyak 22
kesehatan atau pemberi pelayanan
b.
(26%) dokumen tidak lengkap dan
angka ketidaklengkapan pengisian
dokumen yang lengkap sebanyak 63
berkas paling tinggi terdapat pada
(74%).
RM 9 yaitu sebanyak 20 (24%)
Review Autentifikasi
dokumen
Dari
85
dokumen
rekam
medis rawat inap penyakit tifoid dan
paratifoid
c.
lengkap
dan
dokumen yang lengkap 65 (76%).
e.
yang diteliti terdapat
Analisis kuantitatif pada masingmasing formulir
angka ketidaklengkapan pengisian
Dari hasil analisis kuantitatif
berkas paling tinggi terdapat pada
dokumen rekam medis rawat inap
formulir RM 9 yaitu sebanyak 28
penyakit tifoid dan paratifoid yang
(33%) dokumen tidak lengkap dan
diteliti
dokumen yang lengkap 57 (67%).
ketidaklengkapan pengisian berkas
Review Pencatatan
paling tinggi terdapat pada RM 5
Dari
85
dokumen
terdapat
angka
rekam
yaitu sebanyak 36 (42%) dokumen
medis rawat inap penyakit tifoid dan
tidak lengkap dan dokumen yang
paratifoid
lengkap 49 (58%).
yang diteliti terdapat
angka ketidaklengkapan pengisian
berkas paling tinggi terdapat pada
formulir
d.
tidak
ringkasan
2. Kualitatif
a.
penyakit
Review
kelengkapan
dan
kekonsistensian diagnosa
penderita yaitu sebanyak 15 (18%)
Hasil kualitatif untuk review
dokumen tidak baik dan dokumen
kelengkapan dan kekonsistensian
yang baik 70 (82%)
diagnosa
Review Pelaporan
lengkap dan 9 (11%) belum lengkap.
Dari
85
dokumen
rekam
medis rawat inap penyakit tifoid dan
paratifoid
yang diteliti terdapat
b.
menunjukan
76
(89%)
Review kekonsistensian pencatatan
diagnosa
Hasil kualitatif untuk review
Hasil kualitatif untuk review
kekonsistensian
pencatatan
hal-hal
diagnosa
56
(66%)
menyebabkan
(34%)
belum
menunjukan 50 (59%) lengkap dan
menunjukan
lengkap
dan
29
berpotensi
ganti
rugi
35 (41%) belum lengkap.
lengkap.
c.
yang
Review
pencatatan
dilakukan
saat
hal
perawatan
yang
dan
pengobatan
Hasil kualitatif untuk review
3. DMR
Dari 85 dokumen rekam medis
pencatatan hal yang dilakukan saat
pengobatan
rawat inap penyakit tifoid dan paratifoid
menunjukan 71 (84%) lengkap dan
yang diteliti di dapatkan hasil DMR dari
14 (16%) belum lengkap.
analisis kuantitatif dan kualitatif dengan
Review adanya informed consent
hasil 63 dokumen yang belum lengkap
perawatan
d.
dan
Hasil kualitatif untuk review
yang
SARAN
seharusnya ada menunjukan 55
1. Perlu
adanya
e.
informed
consent
adanya
kesadaran
dan
(65%) lengkap dan 30 (35%) belum
kedisiplinan antara petugas dan dokter
lengkap. Review cara pencatatan.
yang bertugas untuk lebih bertanggung
Review cara pencatatan
jawab atas pengisian dokumen rawat
Hasil kualitatif untuk review
cara pencatatan menunjukan 49
f.
sehingga ditemukan DMR sebesar 74%.
inap.
2. Kepala
Direksi
memberikan
surat
(58%) lengkap dan 36 (42%) belum
teguran atau sanksi kepada pihak yang
lengkap.
kurang peduli terhadap kelengkapan
Review
hal-hal
yang
menyebabkan ganti rugi
berpotensi
pengisian dokumen rawat inap, apabila
tidak
dapat
melakukan
pengisian
dokumen
rekam
medis
rawat
inap
secara lengkap
Departemen
Kesehatan
Republik
Indonesia, Permenkes Republik
3. Meningkatkan kualitas SDM dengan
Indonesia
secara bertahap memberikan sosialisasi
No.749/a/Menkes/SK/PER/XII/19
atau seminar terhadap petugas pencatat
89
data dokumen rawat inap akan arti
Jakarta, 1991
pentingnya
kelengkapan
pengisian
dokumen .
Tentang
Huffman.E.K,
Rekam
Health
Medis.
Information
Management. 1999
4. Sebaiknya petugas assembling meneliti
Shofari Bambang. PSRM II. Rekam
terlebih dahulu sewaktu dokumen rawat
Medis di Pelayanan Kesehatan.
inap dikembalikan sehingga jika ada
2008
dokumen yang tidak lengkap langsung
Nonosun.word press.com
dikembalikan kepetugas pencatat data.
Poernomo.
5. Sebaiknya di masing-masing bangsal
Peningkatan
Mutu
Pelayanan Medis Rumah Sakit
diberikan protap tentang kelengkapan
Secara
dokumen rekam medis dengan hal ini
Indonesia, Jakarta, 1993
para petugas pencatat data rawat inap
Departemen
Menyeluruh,
Kesehatan
Ghalia
Republik
akan bisa lebih sadar akan kepentingan
Indonesia.
kelengkapan dokumen.
Pelayanan Medis Rumah Sakit
DAFTAR PUSTAKA
Direktorat
Jendral
di Indonesia, Revisi I. Jakarta,
1997
Tim Redaksi Nuansa Aulia.Himpunan
Departemen
Kesehatan
Republik
Peraturan Perundang-undangan
Indonesia.
Direktorat
Tentang Kesehatan. Bandung,
Pelayanan
Medis.
2009.
Tehnik Penyelenggara Rekam
www.repository.ui.ac.id
Jendral
Petunjuk
Medis/ Medical Record Rumah
Sakit. Jakarta, 1993
kamuskesehatan.com
Instalasi
Rekam
Medis
YAKKUM.
Buku
Dr
Cipto
Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis:
Semarang. 2010
http://yuniathik.wordpress.com/2013/03/
23/analisis-kualitatif-dokumenrekam-medis/
Widjaja.
L
,
Health
Record
Management,
Asembling
Record,
Quantitative
and
Qualitative Analisis , Jakarta,
1999.
Huffman,
EK,
Health
Information
Management Physicans Record
Company. Beryn, IIIioni. 1994
Astuti Retno. Panduan Karya Tulis
Tugas Akhir. Semarang. 2014