Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
18
FORM ISIAN PERTUKARAN PEMUDA ANTAR NEGARA PPAN
PROVINSI: ACEH
A. Daftar Nama Peserta PPAN Tahun 2013
TAHUN 2013 PENDIDIKAN JENIS
KEGIATAN NAMA PESERTA
ALAMAT TELP TEMPAT,TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
Syafrizal Jl. Utama Rukoh
Pulo-lon, 8-10-1990 L
Mahasiswa Indonesia PPAN Jepang
Febri Taska El Nanda Rumah Potong
Langsa Kota Lhokseumawe L
Mahasiswa Indonesia PPAN
Malaysia Mutia Elviani
Jl. Cut Nyak Dien No. 27 , Ajun
Banda Aceh, 13-01-1992 P
Mahasiswi Indonesia PPAN Kanada
Amanda Yufika Jl. Rawasari
Jeulingke Banda Aceh, 13-03-1987
P Dokter Umum
Indonesia PPAN China Mardyansyah Karang
Baru Tanjung Mulia, 05-03-
1988 L
Indonesia PPAN
China
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
19
PROVINSI SUMATERA UTARA
2
DATA KEOLAHRAGAAN NO.
JENIS DATA
1 DATA
PUSAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN OLAHRAGA PELAJAR PPLP 2
DATA PUSAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN OLAHRAGA MAHASISWA PPLM
3 DATA
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR CACAT NASIONAL POPCANAS 4
DATA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR NASIONAL POPNAS
DATA KEPEMUDAAN
NO. JENIS
DATA
1 DATA
SARANA DAN PRASARANA KEPEMUDAAN 2
DATA ORGANISASI KEPEMUDAAN OK
3 DATA
LATIHAN KEPEMIMPINAN PEMUDA LKP 4
DATA KELOMPOK USAHA PEMUDA PRODUKTIF KUPP
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
20
PUSAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN OLAHRAGA PELAJAR PPLP
TAHUN 2013
PROVINSI: SUMATERA UTARA
A. Data Lembaga PPLP
NAMA LEMBAGA
CABOR THN
BERDIRI ALAMAT
TELP, FAX, EMAIL
PPLP Sepakbola
1984 Jl.
Sekolah Pembangunan No,7 A Medan
Sunggal 061
6645502 email : dispora
sumutprov.go.id Atletik
1984 Jl.
Sekolah Pembangunan No Bulu
Tangkis 2013
Jl. Sekolah Pembangunan No
Pencak Silat
2003 Jl.
Sekolah Pembangunan No Gulat
2003 Jl.
Sekolah Pembangunan No Karate
2008 Jl.
Sekolah Pembangunan No Tinju
2013 Jl.
Sekolah Pembangunan No
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
21
B.Kepengurusan
PPLP Tahun 2013
NAMA LEMBAGA
CABOR PENGELOLA
JML ATLET
JML PELATIH
NAMA KETUA
ALAMAT TELP NAMA WAKIL ALAMAT TELP
PPLP Sepak
bola Drs.
Sapei Pily
PPLP Wiluyo
santoso 22
Orangh 3
orang Atletik
Mardi Lestari
PPLP Prov
Sumatera Utara
Lilik heriyanto
16 Orang
3 orang
Bulu Tangkis
Hendra Gunawan
Jl. Sekolah
Pembangunan no.70
tunggal medan
6 Orang
1 orang
Pencak Silat
Suprapto Sutrisno
Jl. Sekolah
Pembangunan No.
7a tungggal Medan
8 orang
2 orang
Gulat Anggi
Muda Mangasi
8 orang
2 orang
Karate Zulkarnain
P Erwin
6 orang
2 orang
Tinju Binsar
Rusli 6
orang 2
orang Masseur
Asep Suhendra
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
22
C.
Data Atlet PPLP tahun 2013
NAMA LP
GOL. DARA
H TGG
BDN BRT
BDN TEMPAT,
TGL LAHIR
CABOR PENDIDIKAN
ALAMAT TELP,
FAX, EMAIL
MASUK PPLP
Andy Prayoga
L 183
68 Manunggal,
15 Mei
1997 Sepakbola
SMA PPLP
Prov.SU 2012
Ridho Robiansyah
L 172
63 Medan,
25 Agustus
1996 Sepakbola
SMA PPLP
Prov.SU 201 3
Ali Irawan
L 180
60 Sei
Mandaris, 27
Juli 1998 Sepakbola
SMA PPLP
Prov.SU 2013 Badia
Manalu L
175 66,5
Medan, 19
Mei 1996
Sepakbola SMA
PPLP Prov
. SU
2013 M
. Budi
Pranoto L
181 68
Tj. Morawa,
11 Maret
1997 Sepakbola
SMA PPLP
Prov .
SU 2011
You Pandra Tarigan
L 175
65 Medan,
02 Januari
1996 Sepakbola
SMA PPLP
Prov .
SU 2012
Aedi Muhammadi
L 175
64,S Langsa,
03 Desember
1997 Sepakbola
SMA PPLP
Prov.SU 2012 David
Hamonangan Sitanggang
L 172
56,S Medan,
2 Mei
1997 Sepakbola
SMA PPLP
Prov.SU 2012 Satria
Prayoga L
176 58
Medan, 04 Sepakbola SMA
PPLP Prov.SU 2013
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
23
NAMA LP
GOL. DARA
H TGG
BDN BRT
BDN TEMPAT,
TGL LAHIR
CABOR PENDIDIKAN
ALAMAT TELP,
FAX, EMAIL
MASUK PPLP
Juni 1997
Aldini Rinaldi
L 168
50 Medan,
28Juni 1997
Sepakbola SMA
PPLP Prov.SU 2013
Christian Pieri P.
L 164
54 Medan,
19 Maret
1997 Sepakbola
SMA PPLP
Prov .
SU 2013
Mahdan K
L 166
58 Binjai
Baru, 8
Februari 1997
Sepakbola SMA
PPLP Prov
. SU
2013 Fahmi
Hawari L
170 54
Kisaran, 26
April 1996
Sepakbola SMA
PPLP Prov
. SU
2012 Dani
Dizky L
173 60
Sei Dua, 20
Desember 1996
Sepakbola SMA
PPLP Prov.SU 2011
Rahmat Subeno
L 167
50 Sukaramai,
22 Maret
1997 Sepakbola
SMA PPLP
Prov .
5U 2012
Nico Demus G. Manik
L 175
65 H.
Tengah, 05
September 1998
Sepakbola SMA
PPLP Prov
. SU
2013
Muhammad Mulyarman
L 160
53 Tanjung
Sarang Elang,
27 Juli
1997 Sepakbola
SMA PPLP
Prov.SU 2011
M .
Eky Wandanu Putra
L 168
55 Klambir
V ,
8 Februari
Sepakbola SMA
PPLP Prov
. 5U
2012
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
24
NAMA LP
GOL. DARA
H TGG
BDN BRT
BDN TEMPAT,
TGL LAHIR
CABOR PENDIDIKAN
ALAMAT TELP,
FAX, EMAIL
MASUK PPLP
1997
Yudha Rizky Irawan
L 171
56 Tembung,
06 Agustus
1998 Sepakbola
SMA PPLP
Prov .
SU 2013
Iqbal Bahari
L 173
56 P
. Siantar,
6 September
1996 Sepakbola
SMK PPLP
Prov.SU 2012
Daniel Fransisko Silitonga
L 168
54 Simalungun
, 12 Mei
1996 Sepakbola
SMA PPLP
Prov.SU 2012
M .
Rezmayzar L
172 62,
S Tj
. Balai,
28 Desember
1997 Sepakbola
SMA PPLP
Prov.SU 2012 Ananda
Monika Br
. Tarigan
P 167
52 Kabanjahe,
23 Februari
1998 Atletik
SMA PPLP
Prov.SU 2013 Lastiar
Ayu Natalia
Pasaribu P
168 45
Jakarta, 26
Desember 1998
Atletik SMA
PPLP Prov
. SU
2013
Dimas Rastra Dwitama
L 165
45 Medan,
28 Agustus
1999 Atletik
SMP PPLP
Prov .
SU 2013
Aghnes Sandiovo
Br Ginting
P 162
56 Kabanjahe
, 09
Atletik SMA
PPLP Prov
. SU
2010
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
25
NAMA LP
GOL. DARA
H TGG
BDN BRT
BDN TEMPAT,
TGL LAHIR
CABOR PENDIDIKAN
ALAMAT TELP,
FAX, EMAIL
MASUK PPLP
Desember 1996
Serli Purnama Sari Br
. Sebayang
P 168
53 Kabanjahe,
23 Agustus
1998 Atletik
SMA PPLP
Prov.SU 2013
Winda Sar
i Br
Waruwu P
147 47
Kabanjahe ,
18 Desember
1997 Atletik
SMA PPLP
Prov.SU 2011
Ari Sanjaya
L 158
43 Medan,
22 Mei
1995 Atletik
SMA PPLP
Prov.SU 2011 Muhammad
Aswin Nasution
L 171
56 Binjai,
19 Februari
1997 Atletik
SMA PPLP
Prov .
SU 2011
Yolanda T Br Gint
i ng
P 165
65 Lubuk
Baja, 28
Juli 1997
Atletik SMA
PPLP Prov
. SU
2011
Satria L
171 65
Payardas III,
30 April 1997
Atletik SMA
PPLP Prov
. SU
2012
Afri Rahayu
P 168
54 Deli
Serdang, 02
April 1996
Atletik SMA
PPLP Prov.SU 2012
Ayu Ardila
P 160
53 Binjai
, 15
Oktober Atletik
SMA PPLP
Prov.SU 2012
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
26
NAMA LP
GOL. DARA
H TGG
BDN BRT
BDN TEMPAT,
TGL LAHIR
CABOR PENDIDIKAN
ALAMAT TELP,
FAX, EMAIL
MASUK PPLP
1998 Renaldy
Syahputra Lestari L 160
51 Binjai,
10 Mei
1998 Atletik
SMA PPLP
Prov.SU 2013 Kefrina
T anjung
P 159
46 Sibolga
, 05
Agustus 1998
Atletik SMA
PPLP Prov.SU
2013
Erasani Saragih
P 156
N. Tani, 22
Mei 1998
Atletik
Syafaat Tarigan
l 156
Kabanjahe, 31
Agustus 1999
Atletik
Afriani Laurensia Br Barus
P 154
Kabanjahe, 08
April 1997
Atletik
Siti Rahmadani Saragih
P 156
Tanjung Balai,
27 Januari
1998 P.
Silat
Annur Rivai Nasution
l 156
48 Medan,
29 Juli
1996 P.
Silat SMA
PPlP Prov.SU
2012
Rizka Andini
P 154
41 Purwodadi,
18 November
1998 P.
Silat SMA
PPlP Prov
. SU
2012 Sarah
Josephine Br
. P
156 42
Medan, 21 P. Silat
SMA PPlP
Prov .
SU 2010
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
27
NAMA LP
GOL. DARA
H TGG
BDN BRT
BDN TEMPAT,
TGL LAHIR
CABOR PENDIDIKAN
ALAMAT TELP,
FAX, EMAIL
MASUK PPLP
Tambunan Januari
1997 Evi
Widiana P
156 40
Kw. Mencirim,
31 Agustus
1998 P
. Silat
SMA PPlP
Prov.SU 2013
Ardian Putra Ramadhansyah l
154 45
Panadan Sari,
26 Januari
1998 P
. Silat
SMA PPlP
Prov.SU 2011
Amrizal Tanjung
l 156
52,6 Medan,
15 Maret
1997 P
. Silat
SMA PPlP
Prov.SU 2011
Eperaim Ginting
l 156
48 Berastagi,
30 November
1995 P
. Silat
SMA PPlP
Prov.Sll 2012
IIham Maulana
l 154
45 Medan,
06 Juli
1999 Gulat
SMA PPlP
Prov .
SU 2012
Tornanda Natoras Ritonga
l 156
48 P
. Sidempuan,
15 November
1998 Gulat
SMA PPlP
Prov.SU 2012
Oktavianus Tarigan
l 156
47 Patumbak,
14 Oktober
1996 Gulat
SMA PPlP
Prov.SU 2012
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
28
NAMA LP
GOL. DARA
H TGG
BDN BRT
BDN TEMPAT,
TGL LAHIR
CABOR PENDIDIKAN
ALAMAT TELP,
FAX, EMAIL
MASUK PPLP
Febrianto S
. l
154 53,2
Sigara ‐gara,
11 Februar
i 1996
Gulat SMA
PPlP Prov.SU
2010
M .
Husaini Barus
l 156
49 Kabanjahe,
29 September
1997 Gulat
SMP PPlP
Prov .
SU 2013
Almario C
i perius
Naibaho l
156 48
Medan, 18
Oktober 1996
Gulat SMP
PPlP Prov.SU
2013
Ismed Tohari Panggabean
l 154
56, S
Kampung Marua,
03 Mei
1998 Gulat
SMA PPlP
Prov.SU 2011
Agita Putri Dewi
P 156
60 Medan,
01 Agustus
1996 Gulat
SMA PPlP
Prov.SU 2011
Nazamuddin Ibnu
l 156
48,9 Tanggerang
, 27 Mei
1996 Karate
SMA PPlP
Prov .
SU 2011
Delima Sari
P 154
42, S
Medan, 19
April 1998
Karate SMA
PPlP Prov.SU
2011 Jhoni
Abdillah Sibarani l
156 45
Medan, 14Juni
1997 Karate
SMP PPlP
Prov .
SU 2012
Yeni Feronika Saragih
P 153
40 Sinta
Raya, 27
April Karate
SMA PPlP
Prov.SU 2010
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
29
NAMA LP
GOL. DARA
H TGG
BDN BRT
BDN TEMPAT,
TGL LAHIR
CABOR PENDIDIKAN
ALAMAT TELP,
FAX, EMAIL
MASUK PPLP
1997 Mhd.
Waldi Chaniago l
165 47
Padang Sidempuan
, 14 Mei
1996 Karate
SMA PPlP
Prov.SU 2010
Rika Sihombing
P 159
51 Samosir
, 12
April 1997
Karate SMA
PPlP Prov
. SU
2010 Ronika
Masri Sagala L
167 52
Samosir ,
01 Juni
1997 Tinju
SMA PPlP
Prov.SU 2010
M .
Jeffry Fernando
L 168
53 Medan
, 6
Juni 1996
Tinju SMA
PPlP Prov.SU
2011 Aulia
Bastian Simamora L
167 57
Medan ,
1998 Tinju
SMA PPlP
Prov.SU 2012
Fachrul Zany Situmorang
L 167
54 P
. Sidempuan
, 02
Mei 1997
Tinju SMA
PPlP Prov.SU
2013
Erwin Syahputra
L 160
60 T.
Tinggi ,
04 April
1995 Tinju
SMA PPlP
Prov.SU 2013
Yufi Virgyanda
Bulu Tangkis SMA
PPlP Prov.SU
2013 M.
bima Akbar Bulu
Tangkis SMA PPlP
Prov.SU 2013
Bayu Ohini
Bulu Tangkis SMA
PPlP Prov.SU
2013 M
. Robby
Oarwis Bulu
Tangkis SMP PPlP
Prov.SU 2013
M .
Nurfahruzi Bulu
Tangkis SMP PPlP
Prov.SU 2013
M .
Fahdlan Bulu
Tangkis SMA PPlP
Prov.SU 2013
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
30
E.
Data Pelatih PPLP Tahun 2013
NAMA LP
TEMPAT, TANGGAL
LAHIR CABOR
PENDIDIKAN ALAMAT
TELP, FAX, EMAIL
PEKERJAAN KARIR
KEPELATIHAN tanggal
mulai melatih
RIONO, SPD
L KAPUAS,
2 JULI, 1967
DAYUNG S1
JL.RAJAWALI. III NO.39
GURU 2010
BAHAUR,7 MARET
1964 DAYUNG
S1 JL.LETKOLSETH
ADJI NO.09
GURU ASMADI,
SPD L
2010 JAHANI
L SMAN
JL.RAMIN NO.88
BUNDUR, 15
MEI 1953
PANAHAN PNS
2006 PRANA
JAYA L
D3 JL.BATUSULI
VII P.RAYA,15
SEPT1978 PANAHAN
PNS 2010
AHMADI, SPD
L SEPAK
TAKRAW S1
JL.KARANGAN NO.09
GURU 2013
BOYOLALI, 31
JAN 1968
IRIYANI P
SMAN JL.BETUTU
NO.19 BUNTOK,
4 NOV 1981
SEPAK TAKRAW
PNS 2013
PINTEN, SPD
RAMANG,13 TINJU
S1 JL.URIA
MAPAS 1 PNS
2013
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
31
NAMA LP
TEMPAT, TANGGAL
LAHIR CABOR
PENDIDIKAN ALAMAT
TELP, FAX, EMAIL
PEKERJAAN KARIR
KEPELATIHAN tanggal
mulai melatih
APRIL 1969
L MELVA
NABABAN P
TEWAH, 19 SEPT
1989 TINJU
SMAN JL.GAGAK
III BO.195 SWASTA
2013
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
32
1. Event
Nasional Cabang
Olahraga :
Kejuaraan :
POPNAS XII2013
NAMA PELATIH
JML MEDALI
TEMPAT TAHUN
PERUNGGU PERAK
EMAS Syafei
Pylly 1
Jakarta 2013
Mangasi S
1 1
Jakarta 2013
Anggi Muda S
1 1
Jakarta 2013
Udy Pra mudya
1 Jakarta
2013
H.
Peluang dan Tantangan 1.
Peluang Yang dihadapi PPLP Kemungkinan
peningkatan prestasi atlet dan terbuka lebar Tingginya
anomi masyarakat Sumatera Utara menjadi atlet PPLP
2.Tantangan yang dihadapi PPLP
Sulitnya penyusunan program akibat jadwal kegiatan nasional yang berubah‐ubah , kurangnya kesempatan atlet untuk melakukan try out,
pelaksanaan kejurnas di setiap cabang olahraga belum maksimal
Catatan
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
33
PUSAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN OLAHRAGA MAHASISWA PPLM
TAHUN 2013
PROVINSI: SUMATERA UTARA
A.
Data Atlet PPLM Tahun 2013
NAMA LP
GOL. DARAH
TGG BADAN
BRT BADAN
TEMPAT, TANGGAL
LAHIR CABOR
PENDIDIKAN ALAMAT
TELP, FAX,
EMAIL MASUK
PPLM l
rponi Atletik
Florentino Br T ariaan
Atletik Endana
H .
Munthe Atletik
Nurainun Peranginangin
Atletik Andar
Sinaaa Atletik
Wanda Manurung
Atletik Srunita
Sari Karate
Ahmad Mondira
Karote Sr
i Ramadhani
Karate Dodi
Julius Munthe Karate
Sumurung Siregar
Gulat Heka
Mayasari Gulat
AmiruddinSaeb Rangkuti
Gulat Sekda
T. Barus Gulat
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
34
E. Data Pelatih PPLM Tahun 2013
NAMA LP
TEMPAT, TANGGAL
LAHIR CABOR
PENDIDIKAN ALAMAT
TELP, FAX,
EMAIL PEKERJAAN
KARIR KEPELATIHAN
tanggal mulai
melatih Yoset
Lumy ,
BA L
Atletik Sinung
Nugroho ,
S .
Pd. M
. Or
L Atletik
Drs. Rahman
Situmeang .
M.Pd L
Karate Ardat
Subroto ,
S .
Pd L
Gulat
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
35
SARANA PRASARANA KEPEMUDAAN TAHUN 2013
PROVINSI : SUMATERA UTARA
B. Jenis,
Alamat, Nomor Kontak, Pengelola Sarana Prasarana Kepemudaan JENIS
SARANA PRASARANA
ALAMAT TELP,
FAX, EMAIL
PENGELOLA PENGURUS
KETUA ALAMATTELP
WAKIL KETUASEKRETARIS
ALAMATTELP
Gedung DPD KNPI
SUMATERA UTARA
Jl. Gatot Subroto
DPD KNPI
SUMUT YASIR
RIDHO MEDAN
DEDI ISKANDAR
BATUBARA 0811651703
DPD KNPI
KAB, LANGKAT
JL PROKLAMASI
STABAT DPD
KNPI LANGKAT
KHAIRUL AMRI STABAT
DPD KNPI
Deli Serdang
Komp. Perkantoran
deli serdang
DPD KNPI
Deli Serdang
LUBUK PAKAM
DPD KNPI tanjung
balai Jl.
Gatot Subroto DPD
KNPI tanjung
balai TJ.
BALAI DPD
KNPI kota Binjai Jl.
GOR Binjai DPD
KNPI kota
binjai DPD
KNPI KAB kARO Jl
Jamin Ginting DPD
KNPI Kab
Karo DPD
KNPI Kab. Sergai Jl Negara Sergai DPD
KNPI kab.
Sergai DPD
KNPI Kab.
Batubara Jl.
Negara Batubara
DPD KNPI kab
. batubara
DPD KNPI
Kab Lebakan
Batu RANTAN
PRAPAT DPD
KNPI KAB.
SUMALANGAN SIMANGKUNGAN
Biro Humas Hukum dan Kepegawaian
, Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga
36
DPD KNPI
KAB HAMBANGKAS
DOLOK SANGGUL
DPD KNPI
KAB SAMOSIR
BALIGE DPD
KNPI KAN DAIRI SIDIKALANG
DPD KNPI
KOTA MEDAN
MEDAN
C. Kondisi