Lampiran II BD LAMPIRAN II
LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI MAJALENGKA
Nomor
: 14 TAHUN 2014
Tanggal
: 4 September 2014
Tentang
: SISTEM DAN PROSEDUR PENGELOLAAN
KEUANGAN DESA.
FORMAT DOKUMEN PENGELOLAAN DANA DESA
DI KABUPATEN MAJALENGKA
A.
REKOMENDASI PENCAIRAN
KOP KECAMATAN
REKOMENDASI PENCAIRAN
DANA DESA TAHAP I TAHUN …..
NOMOR : / /Kec.
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………..
NIP
: ………………………………..
Jabatan
: ………………………………..
Dengan ini merekomendasikan bahwa :
1. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa dan kelengkapan lainnya telah di
verifikasi atas kebenarannya dan keabsahannya serta telah di arsipkan di
kecamatan.
2. Dana Desa Tahap I Tahun ……. untuk Desa ……. Kecamatan ………….. mohon
untuk dapat dicairkan.
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Majalengka, ………….
Camat ………………
……………………….
NIP. …………….
2
B. REKOMENDASI PENCAIRAN TAHAP SELANJUTNYA
KOP KECAMATAN
REKOMENDASI PENCAIRAN
DANA DESA TAHAP …. TAHUN …..
NOMOR : / / Kec.
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………..
NIP
: ………………………………..
Jabatan
: ………………………………..
Dengan ini merekomendasikan bahwa :
1. Penggunaan dana desa bagi desa ……. Tahap I Tahun ........ telah direalisasikan
sesuai dengan rencana kegiatan.
2. Surat Pertanggungjawaban (SPJ) dan Berita Acara Pembinaan dana desa untuk
desa ……. Tahap ….. tahun …… tersimpan di kecamatan, berada pada
penguasaan Kasi Pemerintahan dan Pelayanan Umum.
3. Surat Pertanggungjawaban (SPJ) dana desa untuk Desa …. Tahap … tahun ….,
beserta tanda buktinya telah diverifikasi atas kebenaran dan keabsahannya.
4. Laporan realisasi perkembangan keuangan serta photophoto kegiatan Tahap
…. Tahun …. Berada di kecamatan, sebagai bahan laporan kepada bupati
melalui sekretaris daerah.
5. Dana Desa Tahap …. Tahun …. untuk Desa …. Kecamatan …. Mohon dapat
dicairkan.
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Majalengka, ………….
Camat ………………
……………………….
NIP. …………….
3
C. PENGANTAR PENCAIRAN
KOP KECAMATAN
Majalengka, …………..
Kepada :
Yth. Bapak Bupati Majalengka
Melaui :
Yth.
Kepala BPMDPKB
Kabupaten Majalengka
: Permohonan pencairan dana desa di –
tahap I tahun …..
MAJALENGKA
Nomor
: / /Kec.
Sifat
: Biasa
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal
Sesuai dengan Peraturan Bupati Majalengka Nomor …. Tahun … tentang
Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Desa. Bersama ini kami sampaikan
permohonan pencairan dana desa tahap I Tahun ....., untuk desa :
No
Nama Desa
Dana Desa (Rp)
Nomor Rekening
1
2
Dst …
Jumlah
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :
1. Rekomendasi Kami berdasarkan hasil penelitian terhadap kelengkapan
persyaratan pengajuan dana desa;
2. Kuitansi penerimaan dana desa yang ditandatangani oleh kepala desa;
3. Surat pernyataan tanggungjawab penggunaan dana desa oleh kepala desa yang
diketahui BPD;
4. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa);
5. Lembaran verifikasi dari kecamatan.
Demikian permohonan pencairan dana desa tahap I Tahun …. Ini kami
sampaikan, atas perkenan Bapak kami haturkan terima kasih.
Camat ………………
4
……………………….
NIP. …………….
D. PENGANTAR PENCAIRAN TAHAP SELANJUTNYA
KOP KECAMATAN
Nomor
:
Sifat
:
Lampiran :
Perihal
:
Majalengka, …………..
/ /Kec.
Kepada :
Biasa
Yth. Bapak Bupati Majalengka
1 (satu) berkas
Melaui :
Yth.
Kepala BPMDPKB
Kabupaten Majalengka
Permohonan pencairan dana desa di –
tahap … tahun …..
MAJALENGKA
Sesuai dengan Peraturan Bupati Majalengka Nomor …. Tahun … tentang
Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Desa. Bersama ini kami sampaikan
permohonan pencairan dana desa tahap … Tahun ...., untuk desa :
No
Nama Desa
Dana Desa (Rp)
Nomor Rekening
1
2
Dst …
Jumlah
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :
1. Rekomendasi pencairan dana desa;
2. Surat pernyataan tanggungjawab penggunaan dana desa oleh kepala desa yang
diketahui BPD;
3. Kuitansi penerimaan dana desa yang ditandatangani oleh kepala desa;
4. Realisasi perkembangan keuangan dana desa;
5. Lembaran verifikasi dari kecamatan.
Demikian permohonan pencairan dana desa tahap … Tahun …. Ini kami
sampaikan, atas perkenan Bapak kami haturkan terima kasih.
Camat ………………
5
……………………….
NIP. …………….
E. KUITANSI PENARIKAN DANA DESA
KUITANSI
Telah diterima dari
: Pemerintah Kabupaten Majalengka
Uang Sebesar
: ................. (dengan huruf ...............................................)
Untuk keperluan
: Pembayaran Tahap .... dalam rangka pelaksanaan
pemberian Bantuan Dana Desa Tahun ...... bagi
Desa ......... Kecamatan ............. Kabupaten Majalengka
Terbilang
: Rp. ...............................
Majalengka, ...............
Setuju dibayar :
a.n Bupati Majalengka
Kepala DPKAD
Majalengka
Lunas dibayar
Bendahara pengeluaran
DPKAD
Yang menerima
Kepala Desa ...............
Materai Rp. 6.000,
...........................
...........................
...........................
6
F. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB DANA DESA
KOP DESA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
NOMOR : / /Desa
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
: ............................................
Jabatan
: Kepala Desa ........................
Kecamatan .......................... Kabupaten Majalengka
Dengan ini menyatakan :
1. Bertanggungjawab secara formal dan material terhadap penggunaan dana desa
tahun anggaran ............. tahap ......, sesuai dengan Peraturan Bupati
Majalengka Nomor ...... Tahun ...... tentang Pedoman Pengelolaan Dana Desa di
Kabupaten Majalengka Tahun Anggaran ......
2. Bersedia diperiksa oleh lembaga pengawasan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangundangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Majalengka, .....................
Mengetahui :
Ketua BPD Desa ...............
Kepala Desa ............
Kecamatan .................
7
...........................
............................
G. SURAT PENGANTAR REKOMENDASI PENCAIRAN KEPADA BANK YANG
DITUNJUK
KOP KECAMATAN
Majalengka, …………..
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
/ /Kec.
Kepada :
Biasa
Yth. Kepala Bank .............
.. (.....) berkas
Pencairan Dana Desa Tahap .... di –
Tahun Anggaran ......
MAJALENGKA
REKOMENDASI
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan Rencana Penggunaan Dana
Desa untuk Desa .......... telah sesuai dengan kebutuhan masyarakat, rasionalisasi
anggaran dan kesesuaian dengan pagu dana desa maka untuk Desa ....... dapat
mencairkan dana desa sebesar Rp. ........................ (terbilang).
Demikian untuk menjadi bahan seperlunya.
Camat ………………
……………………….
NIP. …………….
8
H. DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA
DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA
TAHUN ANGGARAN .......
NAMA DESA
: ................
KECAMATAN
: ................
No
1
Uraian
kegiatan
Volume
2
3
Satuan
4
Satuan
harga
(Rp)
Jumla
h Biaya
(Rp)
Target
Wakt
u
5
6
7
Sumber dana
Dana
desa
swaday
a
8
9
ket
10
9
Jumlah
Majalengka, ............................ 2015
Mengetahui :
Kepala Desa ..............
Bendahara
Desa ...................
...............................
...............................
10
I. REALISASI PERKEMBANGAN FISIK / NON FISIK DAN KEUANGAN DANA DESA
REALISASI PERKEMBANGAN FISIK / NON FISIK DAN KEUANGAN DANA DESA
TAHUN ......
No
1
Uraian
2
Target Anggaran
Pagu
Swadaya
3
4
Penerimaan s.d
Bulan ini (Rp)
Pagu
Swadaya
5
6
Realisasi
pagu s.d
Bulan ini
(Rp)
Sisa Kas
(Rp)
Sisa
Anggaran
(Rp)
Sisa
Swadaya
(Rp)
Perkembangan
Fisik (%)
Perkembanga
n Non Fisik
(%)
7
8 = 57
9 = 35
10 = 46
11
12
Jumla
h
Majalengka, ............................
Mengetahui :
Kepala Desa ..............
Bendahara
Desa ...................
...............................
...............................
11
J. LAPORAN REALISASI PERKEMBANGAN KEUANGAN DANA DESA
KOP DESA
LAPORAN REALISASI
PERKEMBANGAN KEUANGAN DANA DESA
NOMOR : / / Desa
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa ................ menyatakan bahwa
saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran laporan realisasi penggunaan Dana
Desa Tahun Anggaran ........... Tahap ............ sebagai berikut :
Penerimaan dari Rekening Kas Umum Daerah
Tahap I
: ...................................
Tahap II
: ...................................
Tahap III
: ...................................
Realisasi penggunaan dana desa :
Tahap ………
: ....................................
Kumulatif s.d Tahap … : ....................................
Sisa dana desa di rekening kas desa : ....................
Presentase sisa dana desa
: ...... %
No
Pagu
dana
desa
tahun
anggaran
2015 (Rp)
Realisasi dari rekening kas
umum daerah
Tahap
Tahap
s.d
sebelumnya
ini
tahap
ini
Sisa
pagu
Realisasi penggunaan dana
Desa
Tahap
Tahap
s.d
sebelumnya
ini
tahap
ini
Jumlah
Sisa di
rekening
desa
Buktibukti realisasi pembayaran yang tercantum dalam laporan ini, disimpan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian laporan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Majalengka, ..................
Kepala Desa ................
Kecamatan ...............
13
K.
......................
LEMBAR VERIFIKASI PERSYARATAN PENCAIRAN DANA DESA TAHAP I
LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PERSYARATAN PENCAIRAN DANA DESA
TAHAP I TAHUN ANGGARAN .....
DESA
: ................................
KECAMATAN
: ................................
1
BERKAS DITERIMA TANGGAL
: ....................................
2
SURAT PENGANTAR DARI CAMAT
: (ADA / TIDAK ADA)*
3
REKOMENDASI PENCAIRAN DANA : (ADA / TIDAK ADA)*
DESA DARI CAMAT
4
KUITANSI PENERIMAAN DANA : (ADA / TIDAK ADA)*
DESA YANG DITANDATANGANI
OLEH KEPALA DESA
5
ANGGARAN PENDAPATAN DAN : (ADA / TIDAK ADA)*
BELANJA DESA (APBDESA)
6
SURAT
PERNYATAAN : (ADA / TIDAK ADA)*
TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN
DANA DESA DARI KEPALA DESA
DIKETAHUI BPD
7
DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN : (ADA / TIDAK ADA)*
DANA DESA
8
LEMBAR HASIL VERIFIKASI DARI : (ADA / TIDAK ADA)*
KECAMATAN
*bila sudah benar coret yang tidak perlu
Majalengka, ...................
Yang memeriksa
...................................
NIP.
14
L. LEMBAR VERIFIKASI PERSYARATAN PENCAIRAN DANA DESA TAHAP
SELANJUTNYA
LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PERSYARATAN PENCAIRAN DANA DESA
TAHAP ..... TAHUN ANGGARAN .....
DESA
KECAMATAN
: ................................
: ................................
1
BERKAS DITERIMA TANGGAL
: ....................................
2
SURAT PENGANTAR DARI CAMAT
: (ADA / TIDAK ADA)*
3
REKOMENDASI PENCAIRAN DANA : (ADA / TIDAK ADA)*
DESA DARI CAMAT
4
SURAT
PERNYATAAN : (ADA / TIDAK ADA)*
TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN
DANA DESA DARI KEPALA DESA
DIKETAHUI BPD
5
KUITANSI PENERIMAAN DANA : (ADA / TIDAK ADA)*
DESA YANG DITANDATANGANI
OLEH KEPALA DESA
6
REALISASI PERKEMBANGAN : (ADA / TIDAK ADA)*
KEUANGAN DANA DESA
7
LEMBAR HASIL VERIFIKASI DARI : (ADA / TIDAK ADA)*
KECAMATAN
*bila sudah benar coret yang tidak perlu
Majalengka, ...................
Yang memeriksa
...................................
NIP.
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN MAJALENGKA,
BUPATI MAJALENGKA,
Cap/Ttd
ADE RACHMAT ALI
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM,
SUTRISNO
15
GUN GUN M.D., S.H., M.Pd.
NIP. 19680327 199603 1 003
Nomor
: 14 TAHUN 2014
Tanggal
: 4 September 2014
Tentang
: SISTEM DAN PROSEDUR PENGELOLAAN
KEUANGAN DESA.
FORMAT DOKUMEN PENGELOLAAN DANA DESA
DI KABUPATEN MAJALENGKA
A.
REKOMENDASI PENCAIRAN
KOP KECAMATAN
REKOMENDASI PENCAIRAN
DANA DESA TAHAP I TAHUN …..
NOMOR : / /Kec.
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………..
NIP
: ………………………………..
Jabatan
: ………………………………..
Dengan ini merekomendasikan bahwa :
1. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa dan kelengkapan lainnya telah di
verifikasi atas kebenarannya dan keabsahannya serta telah di arsipkan di
kecamatan.
2. Dana Desa Tahap I Tahun ……. untuk Desa ……. Kecamatan ………….. mohon
untuk dapat dicairkan.
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Majalengka, ………….
Camat ………………
……………………….
NIP. …………….
2
B. REKOMENDASI PENCAIRAN TAHAP SELANJUTNYA
KOP KECAMATAN
REKOMENDASI PENCAIRAN
DANA DESA TAHAP …. TAHUN …..
NOMOR : / / Kec.
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………..
NIP
: ………………………………..
Jabatan
: ………………………………..
Dengan ini merekomendasikan bahwa :
1. Penggunaan dana desa bagi desa ……. Tahap I Tahun ........ telah direalisasikan
sesuai dengan rencana kegiatan.
2. Surat Pertanggungjawaban (SPJ) dan Berita Acara Pembinaan dana desa untuk
desa ……. Tahap ….. tahun …… tersimpan di kecamatan, berada pada
penguasaan Kasi Pemerintahan dan Pelayanan Umum.
3. Surat Pertanggungjawaban (SPJ) dana desa untuk Desa …. Tahap … tahun ….,
beserta tanda buktinya telah diverifikasi atas kebenaran dan keabsahannya.
4. Laporan realisasi perkembangan keuangan serta photophoto kegiatan Tahap
…. Tahun …. Berada di kecamatan, sebagai bahan laporan kepada bupati
melalui sekretaris daerah.
5. Dana Desa Tahap …. Tahun …. untuk Desa …. Kecamatan …. Mohon dapat
dicairkan.
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Majalengka, ………….
Camat ………………
……………………….
NIP. …………….
3
C. PENGANTAR PENCAIRAN
KOP KECAMATAN
Majalengka, …………..
Kepada :
Yth. Bapak Bupati Majalengka
Melaui :
Yth.
Kepala BPMDPKB
Kabupaten Majalengka
: Permohonan pencairan dana desa di –
tahap I tahun …..
MAJALENGKA
Nomor
: / /Kec.
Sifat
: Biasa
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal
Sesuai dengan Peraturan Bupati Majalengka Nomor …. Tahun … tentang
Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Desa. Bersama ini kami sampaikan
permohonan pencairan dana desa tahap I Tahun ....., untuk desa :
No
Nama Desa
Dana Desa (Rp)
Nomor Rekening
1
2
Dst …
Jumlah
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :
1. Rekomendasi Kami berdasarkan hasil penelitian terhadap kelengkapan
persyaratan pengajuan dana desa;
2. Kuitansi penerimaan dana desa yang ditandatangani oleh kepala desa;
3. Surat pernyataan tanggungjawab penggunaan dana desa oleh kepala desa yang
diketahui BPD;
4. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa);
5. Lembaran verifikasi dari kecamatan.
Demikian permohonan pencairan dana desa tahap I Tahun …. Ini kami
sampaikan, atas perkenan Bapak kami haturkan terima kasih.
Camat ………………
4
……………………….
NIP. …………….
D. PENGANTAR PENCAIRAN TAHAP SELANJUTNYA
KOP KECAMATAN
Nomor
:
Sifat
:
Lampiran :
Perihal
:
Majalengka, …………..
/ /Kec.
Kepada :
Biasa
Yth. Bapak Bupati Majalengka
1 (satu) berkas
Melaui :
Yth.
Kepala BPMDPKB
Kabupaten Majalengka
Permohonan pencairan dana desa di –
tahap … tahun …..
MAJALENGKA
Sesuai dengan Peraturan Bupati Majalengka Nomor …. Tahun … tentang
Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Desa. Bersama ini kami sampaikan
permohonan pencairan dana desa tahap … Tahun ...., untuk desa :
No
Nama Desa
Dana Desa (Rp)
Nomor Rekening
1
2
Dst …
Jumlah
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :
1. Rekomendasi pencairan dana desa;
2. Surat pernyataan tanggungjawab penggunaan dana desa oleh kepala desa yang
diketahui BPD;
3. Kuitansi penerimaan dana desa yang ditandatangani oleh kepala desa;
4. Realisasi perkembangan keuangan dana desa;
5. Lembaran verifikasi dari kecamatan.
Demikian permohonan pencairan dana desa tahap … Tahun …. Ini kami
sampaikan, atas perkenan Bapak kami haturkan terima kasih.
Camat ………………
5
……………………….
NIP. …………….
E. KUITANSI PENARIKAN DANA DESA
KUITANSI
Telah diterima dari
: Pemerintah Kabupaten Majalengka
Uang Sebesar
: ................. (dengan huruf ...............................................)
Untuk keperluan
: Pembayaran Tahap .... dalam rangka pelaksanaan
pemberian Bantuan Dana Desa Tahun ...... bagi
Desa ......... Kecamatan ............. Kabupaten Majalengka
Terbilang
: Rp. ...............................
Majalengka, ...............
Setuju dibayar :
a.n Bupati Majalengka
Kepala DPKAD
Majalengka
Lunas dibayar
Bendahara pengeluaran
DPKAD
Yang menerima
Kepala Desa ...............
Materai Rp. 6.000,
...........................
...........................
...........................
6
F. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB DANA DESA
KOP DESA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
NOMOR : / /Desa
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
: ............................................
Jabatan
: Kepala Desa ........................
Kecamatan .......................... Kabupaten Majalengka
Dengan ini menyatakan :
1. Bertanggungjawab secara formal dan material terhadap penggunaan dana desa
tahun anggaran ............. tahap ......, sesuai dengan Peraturan Bupati
Majalengka Nomor ...... Tahun ...... tentang Pedoman Pengelolaan Dana Desa di
Kabupaten Majalengka Tahun Anggaran ......
2. Bersedia diperiksa oleh lembaga pengawasan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangundangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Majalengka, .....................
Mengetahui :
Ketua BPD Desa ...............
Kepala Desa ............
Kecamatan .................
7
...........................
............................
G. SURAT PENGANTAR REKOMENDASI PENCAIRAN KEPADA BANK YANG
DITUNJUK
KOP KECAMATAN
Majalengka, …………..
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
/ /Kec.
Kepada :
Biasa
Yth. Kepala Bank .............
.. (.....) berkas
Pencairan Dana Desa Tahap .... di –
Tahun Anggaran ......
MAJALENGKA
REKOMENDASI
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan Rencana Penggunaan Dana
Desa untuk Desa .......... telah sesuai dengan kebutuhan masyarakat, rasionalisasi
anggaran dan kesesuaian dengan pagu dana desa maka untuk Desa ....... dapat
mencairkan dana desa sebesar Rp. ........................ (terbilang).
Demikian untuk menjadi bahan seperlunya.
Camat ………………
……………………….
NIP. …………….
8
H. DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA
DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA
TAHUN ANGGARAN .......
NAMA DESA
: ................
KECAMATAN
: ................
No
1
Uraian
kegiatan
Volume
2
3
Satuan
4
Satuan
harga
(Rp)
Jumla
h Biaya
(Rp)
Target
Wakt
u
5
6
7
Sumber dana
Dana
desa
swaday
a
8
9
ket
10
9
Jumlah
Majalengka, ............................ 2015
Mengetahui :
Kepala Desa ..............
Bendahara
Desa ...................
...............................
...............................
10
I. REALISASI PERKEMBANGAN FISIK / NON FISIK DAN KEUANGAN DANA DESA
REALISASI PERKEMBANGAN FISIK / NON FISIK DAN KEUANGAN DANA DESA
TAHUN ......
No
1
Uraian
2
Target Anggaran
Pagu
Swadaya
3
4
Penerimaan s.d
Bulan ini (Rp)
Pagu
Swadaya
5
6
Realisasi
pagu s.d
Bulan ini
(Rp)
Sisa Kas
(Rp)
Sisa
Anggaran
(Rp)
Sisa
Swadaya
(Rp)
Perkembangan
Fisik (%)
Perkembanga
n Non Fisik
(%)
7
8 = 57
9 = 35
10 = 46
11
12
Jumla
h
Majalengka, ............................
Mengetahui :
Kepala Desa ..............
Bendahara
Desa ...................
...............................
...............................
11
J. LAPORAN REALISASI PERKEMBANGAN KEUANGAN DANA DESA
KOP DESA
LAPORAN REALISASI
PERKEMBANGAN KEUANGAN DANA DESA
NOMOR : / / Desa
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa ................ menyatakan bahwa
saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran laporan realisasi penggunaan Dana
Desa Tahun Anggaran ........... Tahap ............ sebagai berikut :
Penerimaan dari Rekening Kas Umum Daerah
Tahap I
: ...................................
Tahap II
: ...................................
Tahap III
: ...................................
Realisasi penggunaan dana desa :
Tahap ………
: ....................................
Kumulatif s.d Tahap … : ....................................
Sisa dana desa di rekening kas desa : ....................
Presentase sisa dana desa
: ...... %
No
Pagu
dana
desa
tahun
anggaran
2015 (Rp)
Realisasi dari rekening kas
umum daerah
Tahap
Tahap
s.d
sebelumnya
ini
tahap
ini
Sisa
pagu
Realisasi penggunaan dana
Desa
Tahap
Tahap
s.d
sebelumnya
ini
tahap
ini
Jumlah
Sisa di
rekening
desa
Buktibukti realisasi pembayaran yang tercantum dalam laporan ini, disimpan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian laporan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Majalengka, ..................
Kepala Desa ................
Kecamatan ...............
13
K.
......................
LEMBAR VERIFIKASI PERSYARATAN PENCAIRAN DANA DESA TAHAP I
LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PERSYARATAN PENCAIRAN DANA DESA
TAHAP I TAHUN ANGGARAN .....
DESA
: ................................
KECAMATAN
: ................................
1
BERKAS DITERIMA TANGGAL
: ....................................
2
SURAT PENGANTAR DARI CAMAT
: (ADA / TIDAK ADA)*
3
REKOMENDASI PENCAIRAN DANA : (ADA / TIDAK ADA)*
DESA DARI CAMAT
4
KUITANSI PENERIMAAN DANA : (ADA / TIDAK ADA)*
DESA YANG DITANDATANGANI
OLEH KEPALA DESA
5
ANGGARAN PENDAPATAN DAN : (ADA / TIDAK ADA)*
BELANJA DESA (APBDESA)
6
SURAT
PERNYATAAN : (ADA / TIDAK ADA)*
TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN
DANA DESA DARI KEPALA DESA
DIKETAHUI BPD
7
DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN : (ADA / TIDAK ADA)*
DANA DESA
8
LEMBAR HASIL VERIFIKASI DARI : (ADA / TIDAK ADA)*
KECAMATAN
*bila sudah benar coret yang tidak perlu
Majalengka, ...................
Yang memeriksa
...................................
NIP.
14
L. LEMBAR VERIFIKASI PERSYARATAN PENCAIRAN DANA DESA TAHAP
SELANJUTNYA
LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PERSYARATAN PENCAIRAN DANA DESA
TAHAP ..... TAHUN ANGGARAN .....
DESA
KECAMATAN
: ................................
: ................................
1
BERKAS DITERIMA TANGGAL
: ....................................
2
SURAT PENGANTAR DARI CAMAT
: (ADA / TIDAK ADA)*
3
REKOMENDASI PENCAIRAN DANA : (ADA / TIDAK ADA)*
DESA DARI CAMAT
4
SURAT
PERNYATAAN : (ADA / TIDAK ADA)*
TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN
DANA DESA DARI KEPALA DESA
DIKETAHUI BPD
5
KUITANSI PENERIMAAN DANA : (ADA / TIDAK ADA)*
DESA YANG DITANDATANGANI
OLEH KEPALA DESA
6
REALISASI PERKEMBANGAN : (ADA / TIDAK ADA)*
KEUANGAN DANA DESA
7
LEMBAR HASIL VERIFIKASI DARI : (ADA / TIDAK ADA)*
KECAMATAN
*bila sudah benar coret yang tidak perlu
Majalengka, ...................
Yang memeriksa
...................................
NIP.
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN MAJALENGKA,
BUPATI MAJALENGKA,
Cap/Ttd
ADE RACHMAT ALI
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM,
SUTRISNO
15
GUN GUN M.D., S.H., M.Pd.
NIP. 19680327 199603 1 003