05 BA Pembuktian Kualifikasi PELELANGAN PAKET PENGADAAN RMMakanan 2017

Pokja ULP Balai Besar POM di Jayapura
Pengadaan Reagen dan Media Mikrobiologi Sampel Makanan
Tahun Anggaran 2017
Kuasa
Pengguna
Anggaran

:

Satuan
Kerja

:

Kode
Anggaran

:

Plt. Kepala Balai Besar POM Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
di Jayapura

Nomor : 05/RMM/BBPOMJPR/V/2017

Tanggal : 22 Mei 2017
Balai Besar POM di Jayapura

Pekerjaan : Pengadaan Reagen dan Media
Mikrobiologi Sampel Makanan Balai Besar
Pengawas Obat dan Makanan di Jayapura
063.01.2.432985.25.51.06.3165.003.001.053 A.521811

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh dua bulan Mei tahun Dua Ribu Tujuh belas, Pokja ULP
BBPOM di Jayapura Pengadaan Reagen dan Media Mikrobiologi Sampel Makanan TA 2017
telah mengadakan Pembuktian Kualifikasi terhadap Dokumen Kualifikasi CV Tetra Prima
dengan aslinya sebagai berikut:
No.
1.

Dokumen

Pembuktian

3.

Ijin Usaha
a. SITU
b. SIUP
c. TDP
Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya
Surat Pernyataan tidak masuk daftar hitam

4.

NPWP

√

5.

SPT Tahunan 2016

√

6.

Data Pengalaman Perusahaan

√

2.

√
√
√
√
√

√ = sesuai
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya serta merupakan bagian dari

persyaratan / ketentuan dalam Dokumen pengadaan tersebut di atas untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

POKJA ULP PENGADAAN REAGEN DAN MEDIA MIKROBIOLOGI SAMPEL MAKANAN
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI JAYAPURA