05 BA Pembuktian Kualifikasi GS 2017 A

POKJA ULP PENGADAAN BARANG DAN JASA
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI JAYAPURA
TAHUN ANGGARAN 2017

Kuasa
Pengguna
Anggaran

:

Plt. Kepala Balai Besar POM di
Jayapura

Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor : 05/GS/BBPOMJPR/III/2017
Tanggal : 29 Maret 2017

Satuan Kerja

:

Balai Besar POM di Jayapura

Pekerjaan : Pengadaan Genset Balai Besar POM di
Jayapura TA 2017

Kode
Anggaran

:

063.01.432985.25.51.06.3165.009.052.532111

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Maret tahun Dua Ribu Tujuh Belas telah dilakukan
Pembuktian Kualifikasi terhadap dokumen kualifikasi CV TIERENT dengan aslinya, diperoleh hasil sebagai berikut :
No.

Dokumen

Pembuktian

1.

Ijin Usaha
a. SITU
b. SIUP
c. TDP
2.
Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya
3.
Surat Pernyataan tidak masuk daftar hitam
4.
NPWP
5.
SPT Tahunan 2016
6.
Data Pengalaman Perusahaan
√ = sesuai

√

√
√
√
√
√
√
√
Jayapura, 29 Maret 2017

POKJA ULP PENGADAAN GENSET
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI JAYAPURA