colocation v1.3 160826 Copy 20160826094512

No.
Tanggal

FORMULIR PERMOHONAN HOSTING

Halaman

FORMULIR PERMOHONAN COLOCATION SERVER DI DATA CENTER PEMDA DIY
1. Isilah semua data berikut di bawah ini dengan menggunakan huruf balok.
2. Setelah diisi, formulir diserahkan ke Bidang Manajemen Informatika, Diskominfo DIY, Gedung Unit 7 Lantai 2,
Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta 55213. Telepon : (0274) 563543

DATA INSTANSI PEMOHON
SOPD

:

Bidang / Bagian / UPTD

:

Alamat

:

No. Telepon

:

Email

:

DATA PENANGGUNG JAWAB SERVER
Penanggung Jawab Administratif

Penanggung Jawab Teknis

Nama

:

Nama

:

NIP

:

Instansi

:

Jabatan

:

Alamat

:

Email

:

Email

:

:

No. Telp/HP

:

No.

Telp

/

HP

DATA SERVER
Merk dan tipe server

:

Spesifikasi server
Aplikasi yang ada di dalam server

:
:

Deskripsi aplikasi

:

PERSETUJUAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar. Saya telah membaca dan setuju untuk mematuhi

semua aturan yang ditentukan dan berlaku bagi seluruh pengguna fasilitas layanan Data Center Pemerintah
Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta.

Mengetahui,
Kepala Seksi Pengembangan E-Government

Murgiyanta,SH
NIP. 196604251990031007

Penanggung Jawab Administratif

______________________
NIP.

No.
Tanggal

FORMULIR PERMOHONAN HOSTING

Halaman

DIISI OLEH ADMINISTRATOR DATA CENTER
Diterima tanggal

:

Diproses tanggal

:

Berlaku sampai

:

Administrator

___________________
NIP.

Catatan : - Data Center Pemda DIY tidak menerima colocation server berbentuk tower

- Setiap software dan aplikasi yang diinstal ke dalam server adalah software legal dan memenuhi standard keamanan
informasi