SPIPesertaFormatBlankVersi.1.3
PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
SUMBANGAN PENGEMBANGAN INSTITUSI (SPI)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ................................................................
Tempat Tgl.Lahir (Umur) : ................................................................
Pekerjaan
: ................................................................
Alamat Rumah
: ................................................................
Kabupaten/Kota/Provinsi
: ......................................... - ...................................
No. Telepon/HP
: .............................
adalah orang tua/wali dari peserta SMMPTN
Nama
: ................................................................
Nomor Peserta
: ................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
No. Telepon/HP
: ......................
Program Studi yang dipilih :
1. ..............................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................
Menyatakan kesanggupan untuk:
1. Membayar SPI jika dinyatakan diterima sebagai mahasiswa melalui jalur SMMPTN
Barat Tahun 2017 UNIVERSITAS LAMPUNG
a. Pilihan
Pertama
:
Rp.
.................................................................
(..................................................................................................................................)
b. Pilihan
Kedua
:
Rp.
.................................................................
(..................................................................................................................................)
b. Pilihan
Ketiga
:
Rp.
.................................................................
(..................................................................................................................................)
b. Pilihan
Keempat
:
Rp.
.................................................................
(..................................................................................................................................)
2. Membayar SPI secara tunai dan sekaligus pada saat daftar ulang atau registrasi jalur
SMMPTN
3. Jika calon mahasiswa mengundurkan diri setelah masa daftar ulang, maka dana SPI
yang sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.
Demikian pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
.............................., ................................. 2017
Peserta Ujian
Orang Tua/Wali
Materai 6000
............................................
............................................
SUMBANGAN PENGEMBANGAN INSTITUSI (SPI)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ................................................................
Tempat Tgl.Lahir (Umur) : ................................................................
Pekerjaan
: ................................................................
Alamat Rumah
: ................................................................
Kabupaten/Kota/Provinsi
: ......................................... - ...................................
No. Telepon/HP
: .............................
adalah orang tua/wali dari peserta SMMPTN
Nama
: ................................................................
Nomor Peserta
: ................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
No. Telepon/HP
: ......................
Program Studi yang dipilih :
1. ..............................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................
Menyatakan kesanggupan untuk:
1. Membayar SPI jika dinyatakan diterima sebagai mahasiswa melalui jalur SMMPTN
Barat Tahun 2017 UNIVERSITAS LAMPUNG
a. Pilihan
Pertama
:
Rp.
.................................................................
(..................................................................................................................................)
b. Pilihan
Kedua
:
Rp.
.................................................................
(..................................................................................................................................)
b. Pilihan
Ketiga
:
Rp.
.................................................................
(..................................................................................................................................)
b. Pilihan
Keempat
:
Rp.
.................................................................
(..................................................................................................................................)
2. Membayar SPI secara tunai dan sekaligus pada saat daftar ulang atau registrasi jalur
SMMPTN
3. Jika calon mahasiswa mengundurkan diri setelah masa daftar ulang, maka dana SPI
yang sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.
Demikian pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
.............................., ................................. 2017
Peserta Ujian
Orang Tua/Wali
Materai 6000
............................................
............................................