Penawaran Beasiswa Bank Indonesia Tahun 2016

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIM
Jurusan/Prodi
Fakultas
Semester
Alamat
No. Hp

:
:
:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga

/Instansi/Yayasan manapun dalam bentuk apapun serta tidak sedang bekerja/dalam status ikatan
dinas dari Lembaga/Instansi/yayasan lainnya.
Dengan ini menyatakan akan berperan aktif mengelola dan mengembangkan komunikasi mahasiswa
penerima beasiswa Bank Indonesia yaitu Generasi Bank Indonesia (GenBI).
Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti program pembekalan yang diselenggarakan oleh Bank
Indonesia.
Berikut kegiatan kemahasiswaan yang sudah/sedang dilakukan
1. …………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan semua informasi yang terlampir dalam dokumen permohonan beasiswa
Bank Indonesia ini adalah benar.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun dan apabila ada ketidakbenaran dalam informamasi yang saya
sampaikan, maka saya bersedia mengembalikan dana beasiswa ini dan siap menerima sanksi yang
akan diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan beasiswa Bank Indonesia
Tahun 2016.
Bangkalan, 25 Februari 2016

Hormat Saya
Materai Rp. 6000,-

( Nama Lengkap )
NIM