beasiswa bank indonesia

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Prof.dr. H.R Boenjamin 708 Purwokerto 53122 Telp/Fax: (0281) 637970, 640268
Website: feb.unsoed.ac.id, email:ekonomi@unsoed.ac.id
DATA PENGAJUAN CALON PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA TAHUN 2015
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
1. Nama Lengkap

:

…………………………………………………

2. N I M

:

…………………………………( 1. Pria 2 Wanita )

3. Tempat/Tgl Lahir

:

……………………………………………………

4. Alamat asal

:

…………………………………………………….
……………………………………………………

5. Alamat Kost

:

……………………………………………………
……………………………………………………

6. Telepone/HP

:

……………………………………………………

7. Fakultas

:

Ekonomi dan Bisnis Unsoed

8. Program studi

:

S1

9. Jurusan

:

…………………………………………………

10.Semester/Thn Angkatan

:

………………………………………………..

11.Indeks Prestasi Komulatif (IPK) :

……………………………………………

12.UKM yang di Ikuti

:

………………………………………

13.Nama Ayah

:

…………………………………(Hidup/Meninggal)*

14.Nama Ibu

:

…………………………………(Hidup/Meninggal)*

15.Pekerjaan Ayah

:

……………………………………………………

17.Pekerjaan Ibu

:

……………………………………………………

18.Alamat Orang Tua

:

……………………………………………………
……………………………………………………

19.Tanggungan Orang Tua

:

……………………………………………………

20.Pengahsilan Orang Tua
21.Beasiswa yang Diajukan
22.Beasiswa yang pernah diterima

:

:
:

...............................................................................
…………………………………………………
………………………………………………

Catatan:
* Coret yang tidak perlu.
Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni,

Purwokerto,
Pemohon,

Dr. Ade Banani, M.MS.
NIP. 19600131 198903 1 002

……………………………
NIM.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Prof.dr. H.R Boenjamin 708 Purwokerto 53122 Telp/Fax: (0281) 637970, 640268
Website: feb.unsoed.ac.id, email:ekonomi@unsoed.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA BANK INDONESIA TAHUN 2015
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
A. DATA DIRI MAHASISWA
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap
:........................................
Jenis Kelamin
:.......................................
Tempat, Tgl.Lahir :.......................................

Usia
:.......................................
10.
Alamat Asal : ......................................
11.
........................................
12.
6. Alamat Purwokerto: ......................................
Pengalaman Aktivitas Sosial
a.
b.
c.
d.
e.

7.
8.
9.
IP
IPK

Email
13.

Nim :...........................................
Jurusan:...........................................
Prodi :...........................................
:............................................
: ...........................................
: ...........................................
No,HP : ...........................................

:

...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

B. DATA KELUARGA MAHASISWA

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Anak Ke
Jumlah Saudara
Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Pendidikan Ayah
Total Penghasilan
Orang Tua

:....................................
: ...................................
: ...................................
: ...................................
:...................................

7.
8.
9.
10
11

Nama Ibu
: ................................
Pekerjaan Ibu : ...............................
Pendidikan Ibu: ...............................
Tlp/HP Ortu :................................
Alamat Ortu : ...............................
................................

: .................................

Demikian data ini saya isi dengan sebenar – benarnya
Purwokerto,.................................
Hormat saya,

(....................................................)
Ket : No.HP wajib diisi