Buku induk bentuk lain

NOMOR INDUK
A. KETERANGAN PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Dididk
2.

a. Lengkap

: ......................................................

b. Panggilan

: ......................................................

Jenis Kelamin

3. Kelahiran

: Laki-laki / Perempuan *)
a. Tempat

: ......................................................

b. Tanggal

: ......................................................

4. Agama

: ......................................................

5. Kewarganegaraan

: WNI / WNA / Keturunan *)

6. Jumlah Saudara

a. Kandung

: ......................................................

b. Tiri

: ......................................................

c. Angkat

: ......................................................

7. Bahasa sehari-hari dalam keluarga
8. Keadaan Jasmani

: ......................................................

a. Berat badan : ......................................................
b. Tinggi badan : ......................................................
c. Gol. Darah

: A / B / O / AB / / *)

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK
1. Orang Tua Kandung

a. Nama
b. Pendidikan
c. Pekerjaan

a) Ayah

: .....................................................

b) Ibu

: .....................................................

a) Ayah

: .....................................................

b) Ibu

: .....................................................

a) Ayah

: .....................................................

b) Ibu

: .....................................................

2. Wali Peserta Didik ( Jika ada )
a. Nama

: ....................................................

b. Hubungan Keluarga

: ....................................................

c. Pendidikan Tertinggi

: ....................................................

d. Pekerjaan

: ....................................................

d. Penyakit yang
pernah diderita: ....................................................
9. Alamat Rumah

: .....................................................

Pas Foto
Kelompok
Umur

.....................................................
10. No. Telepon / HP

: .....................................................

11. Bertempat tinggal pada

: Orang tua/ Wali / Asrama
/Menumpang *)

12. Jarak tempat tinggal ke sekolah

: .....................................................

*) lingkari yang sesuai.

Pas Foto
Kelompok
Umur

C.

PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK
1.

1.

Pendidikan Sebelumnya
a.

:

Masuk menjadi peserta didik baru
a)

Asal Peserta Didik

: .........................................................

b) Nama Lembaga

: .........................................................

c)

: .........................................................

Alamat Lembaga

2.

.........................................................
b.

Pindah dari lembga lain
a)

Nama Lembaga

: .........................................................

b) Alamat lembaga asal

: .........................................................

c)

: .........................................................

Dari tingkat kelompok umur

3.
c.

Diterima di lembaga ini
a)

2.

Pada tanggal

: .........................................................

b) Kelompok Umur

: .........................................................

Prestasi belajar Peserta Didik

: (di halaman tersendiri)

Tamat belajar
a.

Tahun Pelajaran

: .........................................................

b.

Nomor/Tgl. Surat Keterangan

: .........................................................

c.

Melanjutkan ke Lembaga

: .........................................................

Pindah Lembaga
a.

Dari kelompok umur

: .........................................................

b.

Ke Lembaga

: .........................................................

c.

Tingkat Kelompok Umur: .........................................................

d.

Tanggal Pindah

: .........................................................

Keluar Lembaga
a.

Tanggal

: .........................................................

b.

Sebab / Alasan

: .........................................................
.........................................................

E.

LAIN – LAIN
Catatan Penting :

3.

Keadaan Jasmani

a.
b.
c.
d.
e.

Tahun
Berat Badan (Kg)
Tinggi Badan (Cm)
Penyakit
Kelainan Jiwa

D. MENINGGALKAN LEMBAGA INI

: .........................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………