e8b0785d3d06e5ec08e7d94438a57dbf Ijin Lokasi

Banjarmasin,
Perihal : Permohonan

lzin

Kepada

kasi

Yth. Walikota Banj armasin
Cq. DPMPTSP Kota Banjarmasin

DiBani
Yang bertanda tangan dibawah ini

ln

:

Nama
Pekerjaan

Alamat

Telepon
Dalam hal ini bertindak dan atas nama
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan pelayanan sebagaimana tersebut diatas terhadap
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan

Kelurahan
Kecamatan
Luas Tanah
Status Tanah
Sebagai kelengkapan bahan permohonan bersama ini ditampirkan

1.

:

Fotocopi Sertifikat Tanah / SKKT

2. Fotocopi Lunas PBB tahun berjalan
3. Fotocopi KTP
4. Fotocopi Kartu Keluarga (KK)
5. Site Plan
6. Fotocopi Akta Pendirian Perusahaan
7. Fotocopi SruP / IUJK
8' Surat Pemyataan Pelepasan Hak / Surat Kuasa ( Stempel camat,Lurah,saksi-Saksi )
9. Proposal
Kami menyatakan bahwa bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan tersebut diatas adalah benar
dan
dapat dipertanggungjawabkan dan saya bersedia mentaati dan memenuhi segala ketentuan yang
ditetapkan.

Pemohon

(

)