07 FORMULIR IJIN LOKASI DPMPTSPNAKER

LAMPIRAN II : Peraturan Bupati Rembang
Nomor
: 37 Tahun 2011
Tanggal : 12 September 2012

FORMULIR IJIN LOKASI
Kepada
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Permohonan Ijin Lokasi

Yth. BUPATI REMBANG
Cq. Plt. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL,
PERIJINAN TERPADU SATU PINTU DAN
TENAGA KERJA
Di
REMBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ...................................................................................... Alamat :

............................................................................................. Dalam hal ini bertindak dan atas nama
.............................................................................................. dengan ini mengajukan permohonan Ijin
Lokasi untuk .............................................................................................. dengan keterangan sebagai
berikut :

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON
1. Nama

: ...................................................................................................................

2. Alamat

: ...................................................................................................................

3. Akta Pendirian

: ...................................................................................................................

4. NPWP

: ...................................................................................................................

II. KETERANGAN TENTANG TANAH :
1. Luas

: ...................................................................................................................

2. Letak

: ...................................................................................................................

a. Desa

: ...................................................................................................................

b. Kecamatan

: ...................................................................................................................

3. Sketsa / Gambar Kasar : .............................................................................................................

4. Status

: ..................................................................................................................

5. Penggunaan

: ..................................................................................................................

Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk pemohon / pemegang kuasa;
2. Surat Kuasa bermeterai cukuo dari pemilik yang menguasakan;
3. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan yang di sahkan oleh Menteri Kehakiman dan HAM utuk
pemohon yang berbentuk badan;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak;
http://kppt.rembangkab.go.id/index.php/layanan/download/formulir-ijin

5.
6.
7.
8.

Uraian Rencana Proyek yang akan dibangun dalam bentuk Proyek Proposal;
Persetujuan Penanaman Modal (bagi penanaman modal asing / penanaman modal dalam negeri);
Persetujuan Prinsip (bagi non penanaman modal asing / penenaman modal dalan negeri);
Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya untuk Perseroan Terbatas,
Commanditaire Venotschaap (CV), atau Firma (FA), atau Foto Copy Anggaran Dasar bagi Badan
Usaha Koperasi;
9. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan;
10. Pertimbangan Teknis Pertanahan;
11. Gambar / Sketsa tanah / Site Plan;
12. Foto Copy Bukti Hak Atas Tanah / Sertifikat / Kutipan C Desa (dalam hal tanah yang sudah
dikuasai).
Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya disampaikan terimakasih.
Rembang, ..........................................., 20 .....
Hormat Kami
Pemohon

( __________________________________ )

Tembusan :

1. Yth. Bupati Rembang
2. Yth. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Propinsi
3. Yth. Ketua Badan Koordinasi Penanaman Modal Daerah / Instansi terkait sepanjang tidak
menggunakan fasilitas penanaman modal
4. Yth. Ketua Badan Perencana Pembangunan Daerah Kab Rembang
*) Untuk Perusaahaan dengan fasilitas Penanaman Modal tidak perlu melampirkan ...............

http://kppt.rembangkab.go.id/index.php/layanan/download/formulir-ijin