SPCP | IPDN

KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1. Jl. Raya Jatinangor Km.20 Telp.(022) 7798252 - 7798253, Fax.(022) 7798256, Kode Pos 45363

JATINANGOR – SUMEDANG

2. Jl. Ampera Raya, Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602, Fax. (021) 7824157

JAKARTA SELATAN
FORMULIR BIODATA
CALON PRAJA ANGKATAN XXVIII TAHUN 2017

1.
2.
3.
4.

NOMOR PENDAFTARAN
NAMA LENGKAP
JENIS KELAMIN

TEMPAT/TGL LAHIR
ALAMAT

Foto
4x6

:
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
: LAKI-LAKI / PEREMPUAN *) Coret yang tidak perlu
: ……………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Kode Pos: …………………………… HP: …………………………………….
Email : …………………………………………………………………………
: ………………………………………………….

5. AGAMA
6. ASAL PENDAFTARAN
PROVINSI : ………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA

: ………………………………………………….
7. PENDIDIKAN
A. SD
: ………………………………………… Di ………………………………. TAHUN LULUS
……………
B. SMP
: ………………………………………… Di ………………………………. TAHUN LULUS
………………..
C. SMU
: ………………………………………… Di ………………………………. TAHUN LULUS
………………..
D. KURSUS/PELATIHAN/PENATARAN (Yang pernah diikuti)
: ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
8. KEAHLIAN KHUSUS/
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
PRESTASI
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

9. DATA FISIK
A. BERAT BADAN
: ……………………………… TINGGI BADAN ………………………………..
B. WARNA MATA
: ……………………………… WARNA RAMBUT …………………………….
C. GOLONGAN DARAH
: ……………………………….
D. CIRI-CIRI KHUSUS
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
10. ANAK KE / DARI
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
11. INDENTITAS ORANG TUA/WALI
NAMA AYAH/WALI
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
PEKERJAAN
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
JABATAN/ESELON
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT KANTOR
: ………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT RUMAH
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Kode Pos: …………………………… HP: …………………………………….
NAMA IBU
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
PEKERJAAN
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
JABATAN/ESELON
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
KETERANGAN
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT KANTOR
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT RUMAH
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Kode Pos: …………………………… HP: …………………………………….

12. PENGHASILAN ORANG TUA *)
: A. Kurang dari 3 Juta
B. 3 s/d 5 Juta
C. 5 s/d 10 Juta
D. Di atas 10 Juta
*) PILIH SALAH SATU
DIISI DENGAN HURUP KAPITAL

Pengisian Pekerjaan orang tua harus diisi dengan jelas
(petani, pedagang, nelayan, PNS, POLRI, TNI, dsb)

JATINANGOR,
2017
YANG BERSANGKUTAN
…………………………………………………………