Formulir (IPDN) 2013
Painan,
Perihal : Permohonan menjadi CPNS
Calon Praja IPDN T.A. 2013/2014
Juli 2013
Kepada
Yth. Bapak Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia
diJakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor: 892.1/3212/SJ tanggal 20
Juni 2013 tentang Penerimaan CPNS Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 2013/2014, saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………………
Agama
: ……………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………
..............................................................................................
……………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk menjadi CPNS Calon
Praja IPDN T.A. 2013/2014 dari Provinsi Sumatera Barat. Sebagai bahan pertimbangan bagi
Bapak, bersama ini lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut:
1. Formulir Biodata;
2. Fhotocopy Ijazah/STTB;
3. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
4. Surat Keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah;
5. Surat Pernyataan belum menikah/kawin, hamil/melahirkan dan sanggup tidak
menikah/kawin selama mengikuti pendidikan;
6. Surat pernyataan bersedia mentaati Peraturan Kehidupan Praja dan bersedia
mengembalikan seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah
dikarenakan mengundurkan diri, diberbentikan dan/atau melanggar peraturan
pendidikan;
7. Surat pernyataan siap diberhentikan tanpa menuntut dimuka pengadilan melalui PTUN
jika melakukan tindakan criminal, mengkonsumsi maupun menjual belikan narkoba,
melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan, dan melakukan tindakan
asusila, berdampak hukum atau tidak;
8. Pasphoto berwarna dengan ukuran 3 x 4 cm, sebanyak 4 (empat) lembar, dan 4 x 6 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikanlah permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya,
M
………………………………
LAMPIRAN VIII
SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
: 892.1/3223/SJ
TANGGAL
: 21 JUNI 2013
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS SELEKSI PENERIMAAN CPNS CALON PRAJA IPDN
TAHUN AJARAN 2013/2014
BIODATA PESERTA SELEKSI CPNS CALON PRAJA IPDN
TAHUN AJARAN 2013/2014
No. Test : 00 00 000
I.
ASAL DAERAH
a. Provinsi
b. Kabupaten/Kota
: …………………………….
: …………………………….
II.
IDENTITAS PESERTA
a. Nama Lengkap
b. Tempat/ Tgl Lahir
c. Jenis Kelamin
d. Agama
e. Tinggi Badan
f. Berat Badan
g. Alamat Domisili
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
III. PENDIDIKAN
a. Jenis Sekolah
b. Nama Sekolah
- Tahun Lulus
- Rangking
- Nilai Rata Rata
STTB/IJAZAH
: (SMA/MA)*
: …………………………….
: 2011/2012/2013*
: …………………………….
: …………………………….
c.
IV.
Jurusan
: …………………………….
ORANG TUA
a.
b.
c.
d.
e.
Nama Ayah
: ………………………………
Pekerjaan
: ………………………………
Nama Ibu
: ………………………………
Pekerjaan
: ………………………………
Alamat Orang Tua
:
………………………………………………………………………
………..…, ………………..2013
CPNS Calon Praja IPDN,
Pas
photo
berwarna
*) Coret yang tidak perlu
(…………………………………)
LAMPIRAN XIV
SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
: 892.1/3223/SJ
TANGGAL
: 21 JUNI 2013
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS SELEKSI PENERIMAAN CPNS CALON PRAJA IPDN
TAHUN AJARAN 2013/2014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat/Tgl Lahir
:
No. KTP
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat
:
No. Telepon
:
Menyatakan bahwa:
1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan.
2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi
kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................., .............. 2013
Mengetahui,
Orang Tua/Wali,
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
(............................................)
(............................................)
Mengetahui,
Wali Nagari ..................
(......................................................)
LAMPIRAN XV
SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
: 892.1/3223/SJ
TANGGAL
: 21 JUNI 2013
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS SELEKSI PENERIMAAN CPNS CALON PRAJA IPDN
TAHUN AJARAN 2013/2014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Tempat/Tgl Lahir
:
No. KTP
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat
:
No. Telepon
:
Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia:
1. Mengikuti proses pendidikan dan mentaati kehidupan praja di Kampus Institut
Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Pusat atau Daerah.
2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan
Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat
maupun tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................., .............. 2013
Mengetahui,
Orang Tua/Wali,
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
(............................................)
(............................................)
LAMPIRAN XVI
SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
: 892.1/3223/SJ
TANGGAL
: 21 JUNI 2013
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS SELEKSI PENERIMAAN CPNS CALON PRAJA IPDN
TAHUN AJARAN 2013/2014
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Tempat/Tgl Lahir
:
No. KTP
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat
:
No. Telepon
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian
hari dalam proses Pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain:
1.
2.
3.
4.
Melakukan Tindakan Kriminal;
Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba;
Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan; dan
Melakukan Tindakan Asusila.
Berdampak hukum atau tidak, akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN
tanpa menuntut dimuka pengadilan melalui PTUN.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran
tanpa adanya paksaan dari siapapun.
..........................., ............... 2013
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
(...........................................)
Mengetahui,
Kepala Kampung ................,
Orang Tua/Wali,
Materai Rp. 6000,-
Materai Rp. 6000,-
(...........................................)
(...........................................)
Perihal : Permohonan menjadi CPNS
Calon Praja IPDN T.A. 2013/2014
Juli 2013
Kepada
Yth. Bapak Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia
diJakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor: 892.1/3212/SJ tanggal 20
Juni 2013 tentang Penerimaan CPNS Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 2013/2014, saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………………
Agama
: ……………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………
..............................................................................................
……………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk menjadi CPNS Calon
Praja IPDN T.A. 2013/2014 dari Provinsi Sumatera Barat. Sebagai bahan pertimbangan bagi
Bapak, bersama ini lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut:
1. Formulir Biodata;
2. Fhotocopy Ijazah/STTB;
3. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
4. Surat Keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah;
5. Surat Pernyataan belum menikah/kawin, hamil/melahirkan dan sanggup tidak
menikah/kawin selama mengikuti pendidikan;
6. Surat pernyataan bersedia mentaati Peraturan Kehidupan Praja dan bersedia
mengembalikan seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah
dikarenakan mengundurkan diri, diberbentikan dan/atau melanggar peraturan
pendidikan;
7. Surat pernyataan siap diberhentikan tanpa menuntut dimuka pengadilan melalui PTUN
jika melakukan tindakan criminal, mengkonsumsi maupun menjual belikan narkoba,
melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan, dan melakukan tindakan
asusila, berdampak hukum atau tidak;
8. Pasphoto berwarna dengan ukuran 3 x 4 cm, sebanyak 4 (empat) lembar, dan 4 x 6 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikanlah permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya,
M
………………………………
LAMPIRAN VIII
SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
: 892.1/3223/SJ
TANGGAL
: 21 JUNI 2013
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS SELEKSI PENERIMAAN CPNS CALON PRAJA IPDN
TAHUN AJARAN 2013/2014
BIODATA PESERTA SELEKSI CPNS CALON PRAJA IPDN
TAHUN AJARAN 2013/2014
No. Test : 00 00 000
I.
ASAL DAERAH
a. Provinsi
b. Kabupaten/Kota
: …………………………….
: …………………………….
II.
IDENTITAS PESERTA
a. Nama Lengkap
b. Tempat/ Tgl Lahir
c. Jenis Kelamin
d. Agama
e. Tinggi Badan
f. Berat Badan
g. Alamat Domisili
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
III. PENDIDIKAN
a. Jenis Sekolah
b. Nama Sekolah
- Tahun Lulus
- Rangking
- Nilai Rata Rata
STTB/IJAZAH
: (SMA/MA)*
: …………………………….
: 2011/2012/2013*
: …………………………….
: …………………………….
c.
IV.
Jurusan
: …………………………….
ORANG TUA
a.
b.
c.
d.
e.
Nama Ayah
: ………………………………
Pekerjaan
: ………………………………
Nama Ibu
: ………………………………
Pekerjaan
: ………………………………
Alamat Orang Tua
:
………………………………………………………………………
………..…, ………………..2013
CPNS Calon Praja IPDN,
Pas
photo
berwarna
*) Coret yang tidak perlu
(…………………………………)
LAMPIRAN XIV
SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
: 892.1/3223/SJ
TANGGAL
: 21 JUNI 2013
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS SELEKSI PENERIMAAN CPNS CALON PRAJA IPDN
TAHUN AJARAN 2013/2014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat/Tgl Lahir
:
No. KTP
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat
:
No. Telepon
:
Menyatakan bahwa:
1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan.
2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi
kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................., .............. 2013
Mengetahui,
Orang Tua/Wali,
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
(............................................)
(............................................)
Mengetahui,
Wali Nagari ..................
(......................................................)
LAMPIRAN XV
SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
: 892.1/3223/SJ
TANGGAL
: 21 JUNI 2013
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS SELEKSI PENERIMAAN CPNS CALON PRAJA IPDN
TAHUN AJARAN 2013/2014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Tempat/Tgl Lahir
:
No. KTP
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat
:
No. Telepon
:
Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia:
1. Mengikuti proses pendidikan dan mentaati kehidupan praja di Kampus Institut
Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Pusat atau Daerah.
2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan
Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat
maupun tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................., .............. 2013
Mengetahui,
Orang Tua/Wali,
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
(............................................)
(............................................)
LAMPIRAN XVI
SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
: 892.1/3223/SJ
TANGGAL
: 21 JUNI 2013
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS SELEKSI PENERIMAAN CPNS CALON PRAJA IPDN
TAHUN AJARAN 2013/2014
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Tempat/Tgl Lahir
:
No. KTP
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat
:
No. Telepon
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian
hari dalam proses Pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain:
1.
2.
3.
4.
Melakukan Tindakan Kriminal;
Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba;
Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan; dan
Melakukan Tindakan Asusila.
Berdampak hukum atau tidak, akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN
tanpa menuntut dimuka pengadilan melalui PTUN.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran
tanpa adanya paksaan dari siapapun.
..........................., ............... 2013
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
(...........................................)
Mengetahui,
Kepala Kampung ................,
Orang Tua/Wali,
Materai Rp. 6000,-
Materai Rp. 6000,-
(...........................................)
(...........................................)