Infeksi Oportunistik IDI Kalbar
INFEKSI
OPORTUNISTIK
Janto G. Lingga
Definisi
Infeksi oleh organisme yang biasanya
tidak menyebabkan penyakit pada orang
dengan sistem kekebalan yang normal
(sehat), tetapi dapat mengenai orang
dengan sistem kekebalan yang tertekan
September 7, 2017
2
Pd Orang dgn Imunosuppresi
• IO lebih sering terjadi, lebih berat dan
kurang respon terhadap pengobatan yg
dianjurkan
• Infeksi bakteri, virus, jamur dan parasit
yang “non-opportunistic” juga lebih sering
terjadi dan sering kambuh setelah
pengobatan.
• IO biasanya terjadi ketika jumlah CD4
turun < 200 sel/μl.
September 7, 2017
3
Riwayat Alamiah Infeksi HIV yg tidak diobati
1000
800
600
Infeksi Oportunistik Awal
+
sel
CD4 400
Infeksi Oportunistik Lanjut
200
0
1
Infeksi
September 7, 2017
2
3
4
5
6
7
8
9
Waktu dalam Tahun
10
11 12
13 14
4
Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazim
1000
900
800
700
600
500
400
CD4 300
COUNT
200
100
50
> hubungan dengan dunia luar
kulit, mulut, paru dan saluran cerna.
* Jarang pd organ yang terlindungi seperti otak
pada stadium akhir penyakit.
September 7, 2017
8
Efek ART terhadap Insidens
dan Manajemen IO
• ART merupakan kunci utk menurunkan morbiditi
yg terkait dengan infeksi HIV
• ART menurunkan insidens IO dan memperbaiki
survival, yg tdk tergantung kpd profilaksis
antimikroba
– Tdk dpt menggantikan kebutuhan profilaksis
antimikroba pd supresi imun yg berat
• Menurunkan mortaliti pd infeksi HIV
• Perbaikan dalam fungsi kekebalan dpt mengatasi
atau menurunkan beratnya IO tertentu
September 7, 2017
9
Efek ART terhadap Insidens
dan Manajemen IO
• ART yg diberikan selama ada IO dpt
menyebabkan reaksi inflamasi yg berat
• ART dapat menyebabkan presentasi IO yg
atipikal
– Hal ini memerlukan penanganan khusus
September 7, 2017
10
Penyebab IO
Bakteri/Mycobacterium
• Salmonella
• Mycobacterium Avium
Complex
• Tuberkulosis
Jamur
• Candida albicans
• Pneumocystis jiroveci
• Aspegillus
• Cryptococcus
• Histoplasma
September 7, 2017
Protozoa
• Toksoplasma
• Cryptospodia
Virus
• Cytomegalovirus
• Herpes simplex
• Herpes zoster
• Hepatitis
• Human Papilloma
Virus
Keganasan
• Sarkoma Kaposi
• Limfoma
11
Pneumocystis jiroveci
(P C P)
Pneumonia Pneumocystis jiroveci:
Epidemiology
• Disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (jamur)
(dulu protozoa P carinii)
• Ada dimana-mana dlm lingkungan
• Infeksi awal biasanya terjadi pd masa kanakkanak
• PCP dpt terjadi akibat reaktivasi atau pajanan
baru
• Pd pasien dgn supresi imun, mungkin penyebaran
terjadi melalui udara
September 7, 2017
13
PCP: Epidemiologi
• Sebelum penggunaan profilaksis PCP yg luas
dan ART yg efektif, PCP dijumpai pd 70-80%
kasus AIDS
– Pd imunosupresi yg berat, pengobatan PCP berkaitan
dgn mortaliti (20-40%)
• Kebanyakan kasus terjadi pd pasien yg tdk
menyadari akan infeksi HIVnya, yg tdk dalam
perawatan, dan pd AIDS lanjut (jumlah CD4
Antigen kriptokokus, dan biakan
Cryptococcal Ag sensitif dan spesifik (CSF & darah)
Titer > 1:8 bukti presumptif
– Biakan darah
• Diagnosis banding
– Meningitis piogenik, meningitis TB, Toksoplasmosis,
neurosifilis
September 7, 2017
47
Jamur Cryptococcus neoformans berkapsul
pd CSF dgn pewarnaan tinta India
September 7, 2017
48
September 7, 2017
49
Kriptokokosis
September 7, 2017
50
Genus/Species: Cryptococcus neoformans
Title: Raised skin lesions.
Legend: Raised skin lesions resulting from dissemination of the yeast in an imunocompromised
patient.
Kriptokokosis
• Terapi Meningitis kriptokokal
– Fase Induksi
• Amfoterisin B 0,7 mg/kgBB iv 1x/hari selama 14 hari
• Bila perlu + 5-flucytosine (5-FC) 25 mg/kgBB po
4x/hari
– Fase Konsolidasi
• flukonazole 400 mg po 1x/hari selama 8 minggu
– Terapi rumatan kronik
• Seumur hidup, kecuali pd IRIS, flukonazole 200 mg
po 1x/hari
September 7, 2017
52
Kriptokokosis: Terapi
• Alternatif:
– Induksi: amphotericin B 0.7 mg/kg IV 1x/hr,
atau fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr
selama 2 minggu (utk yg kurang berat), atau
fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr +
flucytosine 25 mg/kg PO 4x/hr selama 4-6
minggu
– Konsolidasi: itraconazole 200 mg PO 2x/hr
– Rumatan kronis: itraconazole 200 mg PO 1x/hr
September 7, 2017
53
September 7, 2017
54
Kriptokokosis: Terapi
• Peningkatan tekanan intrakranial (ICP) berkaitan
dgn edema serebri, deteriorasi klinis, dan
peningkatan risiko kematian
• Opening pressure harus selalu diukur jika
dilakukan pungsi lumbal (LP)
• Manajemen peningkatan tek intrakranial:
– LP setiap hari utk mengeluarkan LCS, atau drainase
LCS jika LP tdk efektif atau tdk dpt ditoleransi
September 7, 2017
55
Kriptokokosis
September 7, 2017
56
Kriptokokosis:
Efek samping
Toksisiti Amphotericin
• Nephrotoksisiti: azotemia, hypokalemia
– Dikurangi oleh hidrasi intravenous sebelum infus amphotericin B
• Terkait Infus: demam, menggigil, sakit kepala, muntah
– Dikurangi oleh praterapi dgn acetaminophen, diphenhydramine,
atau kortikosteroid
• Jarang: hypotensi, arithmia, neurotoksisiti, hepatotoksik
Toksisiti Flucytosine
• Sumsum tulang: anemia, leukopenia, trombositopenia
• Toksisiti hepar, GI, dan ginjal
September 7, 2017
57
Kriptokokosis:
Pencegahan Kekambuhan
• Terapi supresif seumur hidup (setelah
menyelesaikan terapi inisial), kecuali pd IRIS
– Pilihan: fluconazole 200 mg 1x/hari
• Dpt dihentikan profilaksis pd pasien asimtomatis
dgn ART dgn peningkatan jumlah CD4 >100200 sel/µL selama ≥ 6 bulan
• Restart profilaksis jika jumlah CD4 turun 90 % anak terinfeksi pada umur 2 tahun
• CD4 < 50
• Patogen di Asia Tenggara?
September 7, 2017
60
Retinitis karena CMV
• Klinis:
– Gangguan lapangan pandang
– Bintik bergerak (floater)
– Pandangan kabur
– Penurunan visus dengan cepat
– Biasanya unilateral, jika tdk diobati akan
mengenai 2 mata
• Diagnosis:
– Gambaran khas fundoskopi pada ODHA
September 7, 2017
61
Retinitis karena CMV
September 7, 2017
62
Tatalaksana Retinitis CMV
• Terapi
– Mahal dan toksik
– Terapi rumatan sangat diperlukan
– Gansiklovir/foscarnet
– IVI (implant) atau intra-vitreal
– Valgansiklovir 900mg po 1x/hari
– HAART
September 7, 2017
63
September 7, 2017
Ganciclovir implant
64
Ganciclovir :
intravena, oral, intravitreal, injeksi/implant
Dosis intravena :
Induksi (2 mg) : 5 mg/kg 2x/hari
Maintenance (jangka panjang):
5 mg/kg/hari, 7 hari seminggu
6 mg/kg/hari, 5 hari seminggu
September 7, 2017
65
CMV : Terapi
Retinitis
– Terapi Alternatif:
• Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu
5 mg/kg IV 1x/hari
• Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu
valganciclovir 900 mg PO 1x/hari
• Foscarnet 60 mg/kg IV tiap 8 jam atau 90 mg/kg IV tiap 12
jam selama14-21 hari, lalu 90-120 mg/kg tiap 24 jam
• Cidofovir 5 mg/kg IV 1x/hari selama 2 minggu, lalu 5 mg/kg
setiap minggu
• Fomivirsen injeksi intravitreal (tdk utk terapi inisial; hanya utk
yg relaps)
September 7, 2017
66
CMV : Efek samping
• Ganciclovir: neutropeni, trombositopeni, mual,
diare, disfungsi ginjal, kejang
• Foscarnet: anemi, nefrotoksik, gangguan
elektrolit, gejala neurologi termasuk kejang
• Monitor DL, elektrolit, fungsi ginjal 2x/minggu
selama terapi induksi, selanjutnya setiap minggu
September 7, 2017
67
CMV
• Manifestasi klinis lain dari CMV
– esofagitis
– kolitis
– kolangitis sklerotikan
– ensefalitis
– poliradikulomielopati
– adrenalitis
– pnemonitis
September 7, 2017
68
Kandidiasis
Kandidiasis Esofagus
• Organisme: Candida Albicans
• Tersering pd CD4 < 200
• Gejala Klinis
–
–
–
–
September 7, 2017
disfagia, nyeri retrosternal
odynofagi
oral thrush 50-90%
endoskopi
• ulcerasi
• plak
70
Kandidiasis Esofagus
• Diagnosis
– Kandidiasis oral dan gangguan menelan
– Pemeriksaan KOH
– Perlu pemeriksaan endoskopi bila
• Ada gejala tanpa kandidiasis oral
• Kegagalan terapi dengan anti jamur biasa
September 7, 2017
71
Orofarings
• Pilihan (7-14 hari):
–
–
–
–
Fluconazole 100 mg PO 1x/hari
Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari
Clotrimazole troches 10 mg PO 5x/hari
Nystatin suspensi 4-6 mL 4x/hari atau 1-2 flavored
pastilles 4-5x/hari
• Jika refrakter dgn fluconazole:
– Itraconazole oral solution ≥200 mg PO 1x/hari
– Amphotericin B 0,.3 mg/kg IV 1x/hari
September 7, 2017
72
Esofageal
• Diperlukan terapi sistemik
• Pilihan (14-21 hari):
– Fluconazole 100 mg (sampai 400 mg) PO atau
IV 1x/hari
– Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari*
– Voriconazole 200 mg PO 2x/hari*
– Caspofungin 50 mg IV 1x/hari
September 7, 2017
73
Esofageal
• Jika refrakter dgn fluconazole:
– Caspofungin 50 mg IV 1x/hari
– Voriconazole 200 mg PO atau IV 2x/hari*
– Amphotericin B 0,3-0,7 mg/kg IV 1x/hari
– Amphotericin liposomal atau lipid complex
3-5 mg/kg IV 1x/hari
September 7, 2017
74
Kandidiasis
Mukokutaneus: Monitoring
• Respons biasanya cepat (48-72 jam)
• Efek samping:
– Jarang dengan terapi topikal
– Utk penggunaan terapi azole jangka panjang (>21
hari), monitor utk hepatoksisiti
September 7, 2017
75
Mukokutaneus:
Pencegahan
Kekambuhan
• Utk orofarings atau vulvovaginal, tdk dianjurkan
profilaksis kecuali jika kambuh berulang atau berat
• Utk esofageal, dpt dipertimbangkan profilaksis
sekunder setelah 1 episode
– Orofarings: fluconazole, atau itraconazole solution
– Esofageal: fluconazole 100-200 mg PO 1x/hari
– Vulvovaginal: topical azole 1x/hari
• Risiko resistensi azole lebih tinggi dgn penggunaan
sistemik azole jangka panjang, terutama jika jumlah
CD4 1 g per hari utk terapi MAC
berkaitan dgn peningkatan kematian, jangan
gunakan
– Dosis Rifabutin ≥450 mg/day: meningkatkan risiko
interaksi dgn clarithromycin atau inhibitor cytochrome
p450 isoenzyme 3A4 lain; meningkatkan risiko uveitis
September 7, 2017
88
Disseminated MAC:
Pencegahan Kekambuhan
• Profilaksis seumur hidup setelah menyelesaikan
terapi inisial, kecuali pd IRIS
– Pilihan: clarithromycin 500 mg PO 2x/hari +
ethambutol 15 mg/kg PO 1x/hari, +/- rifabutin 300 mg
PO 1x/hari
– Alternatif: azithromycin 500 mg PO 1x/hari +
ethambutol spt di atas, +/- rifabutin spt di atas
September 7, 2017
89
Disseminated MAC:
Gagal Terapi
• Profilaksis sekunder dpt dihentikan jika setelah
diobati ≥ 12 bulan, tdk ada tanda atau gejala
MAC, dan peningkatan jumlah CD4 (≥ 6 bulan)
>100 sel/µL dgn ART
• Restart profilaksis sekunder jika jumlah CD4 turun
< 100 sel/µL
September 7, 2017
90
MAC
• Prognosis (pra-HAART):
– Tanpa terapi: 4 bulan
– Dengan obat: 8 bulan
• Profilaksis Sekunder
– Diperlukan profilaksis yang lama
September 7, 2017
91
Cryptosporidiosis
Cryptosporidiosis:
Epidemiologi
• Infeksi berasal dari ingesti oocyst yg tercemar pd
feces dari orang atau binatang yg terinfeksi
– Melalui air (oocyst dpt bertahan pd khlorinasi standar)
– Transmisi orang ke orang melalui kontak oral-anal, dari
anak terinfeksi ke orang dewasa (mis, selama
diapering)
• Risiko paling besar jika CD4 100 sel/µL) menghasilkan resolusi yg
lengkap
• Tdk ada antimikroba yg efektif dan konsisten
– Dpt dicoba nitazoxanide atau paromomycin
• Terapi simtomatis: antidiare (mis, loperamide,
tinctura opium)
• Perawatan supportif: hidrasi, nutrisi (mungkin
diperlukan terapi IV)
September 7, 2017
97
Cryptosporidiosis:
Monitoring
• Monitor ketat akan hilangnya cairan,
hilangnya elektrolit, berat badan menurun,
dan malnutrisi
September 7, 2017
98
Cryptosporidiosis:
Pencegahan Kekambuhan
Tdk ada pencegahan yg efektif, selain
dengan memulihkan kekebalan dgn ART
September 7, 2017
99
Herpes Simpleks
Herpes Simplex Virus:
Epidemiologi
• HSV-1: prevalensi 80% di antara orang dewasa di
United States
• HSV-2: prevalensi 22% di antara orang berusia
≥12 tahun di United States
• 95% orang terinfeksi HIV adalah seropositif baik
HSV-1 atau HSV-2
• ART yg poten tdk mempengaruhi prevalensi HSV
September 7, 2017
101
September 7, 2017
102
Herpes Simplex Virus:
Manifestasi Klinis
• HSV orolabialis: paling sering akibat infeksi HSV-1
– Didahului nyeri sensoris lokal atau gatal dan diikuti vesikel yg
berprogresi menjadi ulkus
– Berlangsung 7-10 hari jika tdk diobati
– Kekambuhan sering dipicu oleh sinar matahari, stress
September 7, 2017
103
September 7, 2017
104
Herpes Simplex Virus:
Manifestasi Klinis
• HSV genitalis: paling sering akibat HSV-2
– Gejala prodromal dan lesi mirip dgn lesi orolabial
– Penyakit mukosa: sering timbul dysuria, discharge
vagina atau urethra
– Penyakit perineal: limfadenopati inguinal
– Pd imunosupresi berat (jumlah CD4
OPORTUNISTIK
Janto G. Lingga
Definisi
Infeksi oleh organisme yang biasanya
tidak menyebabkan penyakit pada orang
dengan sistem kekebalan yang normal
(sehat), tetapi dapat mengenai orang
dengan sistem kekebalan yang tertekan
September 7, 2017
2
Pd Orang dgn Imunosuppresi
• IO lebih sering terjadi, lebih berat dan
kurang respon terhadap pengobatan yg
dianjurkan
• Infeksi bakteri, virus, jamur dan parasit
yang “non-opportunistic” juga lebih sering
terjadi dan sering kambuh setelah
pengobatan.
• IO biasanya terjadi ketika jumlah CD4
turun < 200 sel/μl.
September 7, 2017
3
Riwayat Alamiah Infeksi HIV yg tidak diobati
1000
800
600
Infeksi Oportunistik Awal
+
sel
CD4 400
Infeksi Oportunistik Lanjut
200
0
1
Infeksi
September 7, 2017
2
3
4
5
6
7
8
9
Waktu dalam Tahun
10
11 12
13 14
4
Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazim
1000
900
800
700
600
500
400
CD4 300
COUNT
200
100
50
> hubungan dengan dunia luar
kulit, mulut, paru dan saluran cerna.
* Jarang pd organ yang terlindungi seperti otak
pada stadium akhir penyakit.
September 7, 2017
8
Efek ART terhadap Insidens
dan Manajemen IO
• ART merupakan kunci utk menurunkan morbiditi
yg terkait dengan infeksi HIV
• ART menurunkan insidens IO dan memperbaiki
survival, yg tdk tergantung kpd profilaksis
antimikroba
– Tdk dpt menggantikan kebutuhan profilaksis
antimikroba pd supresi imun yg berat
• Menurunkan mortaliti pd infeksi HIV
• Perbaikan dalam fungsi kekebalan dpt mengatasi
atau menurunkan beratnya IO tertentu
September 7, 2017
9
Efek ART terhadap Insidens
dan Manajemen IO
• ART yg diberikan selama ada IO dpt
menyebabkan reaksi inflamasi yg berat
• ART dapat menyebabkan presentasi IO yg
atipikal
– Hal ini memerlukan penanganan khusus
September 7, 2017
10
Penyebab IO
Bakteri/Mycobacterium
• Salmonella
• Mycobacterium Avium
Complex
• Tuberkulosis
Jamur
• Candida albicans
• Pneumocystis jiroveci
• Aspegillus
• Cryptococcus
• Histoplasma
September 7, 2017
Protozoa
• Toksoplasma
• Cryptospodia
Virus
• Cytomegalovirus
• Herpes simplex
• Herpes zoster
• Hepatitis
• Human Papilloma
Virus
Keganasan
• Sarkoma Kaposi
• Limfoma
11
Pneumocystis jiroveci
(P C P)
Pneumonia Pneumocystis jiroveci:
Epidemiology
• Disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (jamur)
(dulu protozoa P carinii)
• Ada dimana-mana dlm lingkungan
• Infeksi awal biasanya terjadi pd masa kanakkanak
• PCP dpt terjadi akibat reaktivasi atau pajanan
baru
• Pd pasien dgn supresi imun, mungkin penyebaran
terjadi melalui udara
September 7, 2017
13
PCP: Epidemiologi
• Sebelum penggunaan profilaksis PCP yg luas
dan ART yg efektif, PCP dijumpai pd 70-80%
kasus AIDS
– Pd imunosupresi yg berat, pengobatan PCP berkaitan
dgn mortaliti (20-40%)
• Kebanyakan kasus terjadi pd pasien yg tdk
menyadari akan infeksi HIVnya, yg tdk dalam
perawatan, dan pd AIDS lanjut (jumlah CD4
Antigen kriptokokus, dan biakan
Cryptococcal Ag sensitif dan spesifik (CSF & darah)
Titer > 1:8 bukti presumptif
– Biakan darah
• Diagnosis banding
– Meningitis piogenik, meningitis TB, Toksoplasmosis,
neurosifilis
September 7, 2017
47
Jamur Cryptococcus neoformans berkapsul
pd CSF dgn pewarnaan tinta India
September 7, 2017
48
September 7, 2017
49
Kriptokokosis
September 7, 2017
50
Genus/Species: Cryptococcus neoformans
Title: Raised skin lesions.
Legend: Raised skin lesions resulting from dissemination of the yeast in an imunocompromised
patient.
Kriptokokosis
• Terapi Meningitis kriptokokal
– Fase Induksi
• Amfoterisin B 0,7 mg/kgBB iv 1x/hari selama 14 hari
• Bila perlu + 5-flucytosine (5-FC) 25 mg/kgBB po
4x/hari
– Fase Konsolidasi
• flukonazole 400 mg po 1x/hari selama 8 minggu
– Terapi rumatan kronik
• Seumur hidup, kecuali pd IRIS, flukonazole 200 mg
po 1x/hari
September 7, 2017
52
Kriptokokosis: Terapi
• Alternatif:
– Induksi: amphotericin B 0.7 mg/kg IV 1x/hr,
atau fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr
selama 2 minggu (utk yg kurang berat), atau
fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr +
flucytosine 25 mg/kg PO 4x/hr selama 4-6
minggu
– Konsolidasi: itraconazole 200 mg PO 2x/hr
– Rumatan kronis: itraconazole 200 mg PO 1x/hr
September 7, 2017
53
September 7, 2017
54
Kriptokokosis: Terapi
• Peningkatan tekanan intrakranial (ICP) berkaitan
dgn edema serebri, deteriorasi klinis, dan
peningkatan risiko kematian
• Opening pressure harus selalu diukur jika
dilakukan pungsi lumbal (LP)
• Manajemen peningkatan tek intrakranial:
– LP setiap hari utk mengeluarkan LCS, atau drainase
LCS jika LP tdk efektif atau tdk dpt ditoleransi
September 7, 2017
55
Kriptokokosis
September 7, 2017
56
Kriptokokosis:
Efek samping
Toksisiti Amphotericin
• Nephrotoksisiti: azotemia, hypokalemia
– Dikurangi oleh hidrasi intravenous sebelum infus amphotericin B
• Terkait Infus: demam, menggigil, sakit kepala, muntah
– Dikurangi oleh praterapi dgn acetaminophen, diphenhydramine,
atau kortikosteroid
• Jarang: hypotensi, arithmia, neurotoksisiti, hepatotoksik
Toksisiti Flucytosine
• Sumsum tulang: anemia, leukopenia, trombositopenia
• Toksisiti hepar, GI, dan ginjal
September 7, 2017
57
Kriptokokosis:
Pencegahan Kekambuhan
• Terapi supresif seumur hidup (setelah
menyelesaikan terapi inisial), kecuali pd IRIS
– Pilihan: fluconazole 200 mg 1x/hari
• Dpt dihentikan profilaksis pd pasien asimtomatis
dgn ART dgn peningkatan jumlah CD4 >100200 sel/µL selama ≥ 6 bulan
• Restart profilaksis jika jumlah CD4 turun 90 % anak terinfeksi pada umur 2 tahun
• CD4 < 50
• Patogen di Asia Tenggara?
September 7, 2017
60
Retinitis karena CMV
• Klinis:
– Gangguan lapangan pandang
– Bintik bergerak (floater)
– Pandangan kabur
– Penurunan visus dengan cepat
– Biasanya unilateral, jika tdk diobati akan
mengenai 2 mata
• Diagnosis:
– Gambaran khas fundoskopi pada ODHA
September 7, 2017
61
Retinitis karena CMV
September 7, 2017
62
Tatalaksana Retinitis CMV
• Terapi
– Mahal dan toksik
– Terapi rumatan sangat diperlukan
– Gansiklovir/foscarnet
– IVI (implant) atau intra-vitreal
– Valgansiklovir 900mg po 1x/hari
– HAART
September 7, 2017
63
September 7, 2017
Ganciclovir implant
64
Ganciclovir :
intravena, oral, intravitreal, injeksi/implant
Dosis intravena :
Induksi (2 mg) : 5 mg/kg 2x/hari
Maintenance (jangka panjang):
5 mg/kg/hari, 7 hari seminggu
6 mg/kg/hari, 5 hari seminggu
September 7, 2017
65
CMV : Terapi
Retinitis
– Terapi Alternatif:
• Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu
5 mg/kg IV 1x/hari
• Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu
valganciclovir 900 mg PO 1x/hari
• Foscarnet 60 mg/kg IV tiap 8 jam atau 90 mg/kg IV tiap 12
jam selama14-21 hari, lalu 90-120 mg/kg tiap 24 jam
• Cidofovir 5 mg/kg IV 1x/hari selama 2 minggu, lalu 5 mg/kg
setiap minggu
• Fomivirsen injeksi intravitreal (tdk utk terapi inisial; hanya utk
yg relaps)
September 7, 2017
66
CMV : Efek samping
• Ganciclovir: neutropeni, trombositopeni, mual,
diare, disfungsi ginjal, kejang
• Foscarnet: anemi, nefrotoksik, gangguan
elektrolit, gejala neurologi termasuk kejang
• Monitor DL, elektrolit, fungsi ginjal 2x/minggu
selama terapi induksi, selanjutnya setiap minggu
September 7, 2017
67
CMV
• Manifestasi klinis lain dari CMV
– esofagitis
– kolitis
– kolangitis sklerotikan
– ensefalitis
– poliradikulomielopati
– adrenalitis
– pnemonitis
September 7, 2017
68
Kandidiasis
Kandidiasis Esofagus
• Organisme: Candida Albicans
• Tersering pd CD4 < 200
• Gejala Klinis
–
–
–
–
September 7, 2017
disfagia, nyeri retrosternal
odynofagi
oral thrush 50-90%
endoskopi
• ulcerasi
• plak
70
Kandidiasis Esofagus
• Diagnosis
– Kandidiasis oral dan gangguan menelan
– Pemeriksaan KOH
– Perlu pemeriksaan endoskopi bila
• Ada gejala tanpa kandidiasis oral
• Kegagalan terapi dengan anti jamur biasa
September 7, 2017
71
Orofarings
• Pilihan (7-14 hari):
–
–
–
–
Fluconazole 100 mg PO 1x/hari
Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari
Clotrimazole troches 10 mg PO 5x/hari
Nystatin suspensi 4-6 mL 4x/hari atau 1-2 flavored
pastilles 4-5x/hari
• Jika refrakter dgn fluconazole:
– Itraconazole oral solution ≥200 mg PO 1x/hari
– Amphotericin B 0,.3 mg/kg IV 1x/hari
September 7, 2017
72
Esofageal
• Diperlukan terapi sistemik
• Pilihan (14-21 hari):
– Fluconazole 100 mg (sampai 400 mg) PO atau
IV 1x/hari
– Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari*
– Voriconazole 200 mg PO 2x/hari*
– Caspofungin 50 mg IV 1x/hari
September 7, 2017
73
Esofageal
• Jika refrakter dgn fluconazole:
– Caspofungin 50 mg IV 1x/hari
– Voriconazole 200 mg PO atau IV 2x/hari*
– Amphotericin B 0,3-0,7 mg/kg IV 1x/hari
– Amphotericin liposomal atau lipid complex
3-5 mg/kg IV 1x/hari
September 7, 2017
74
Kandidiasis
Mukokutaneus: Monitoring
• Respons biasanya cepat (48-72 jam)
• Efek samping:
– Jarang dengan terapi topikal
– Utk penggunaan terapi azole jangka panjang (>21
hari), monitor utk hepatoksisiti
September 7, 2017
75
Mukokutaneus:
Pencegahan
Kekambuhan
• Utk orofarings atau vulvovaginal, tdk dianjurkan
profilaksis kecuali jika kambuh berulang atau berat
• Utk esofageal, dpt dipertimbangkan profilaksis
sekunder setelah 1 episode
– Orofarings: fluconazole, atau itraconazole solution
– Esofageal: fluconazole 100-200 mg PO 1x/hari
– Vulvovaginal: topical azole 1x/hari
• Risiko resistensi azole lebih tinggi dgn penggunaan
sistemik azole jangka panjang, terutama jika jumlah
CD4 1 g per hari utk terapi MAC
berkaitan dgn peningkatan kematian, jangan
gunakan
– Dosis Rifabutin ≥450 mg/day: meningkatkan risiko
interaksi dgn clarithromycin atau inhibitor cytochrome
p450 isoenzyme 3A4 lain; meningkatkan risiko uveitis
September 7, 2017
88
Disseminated MAC:
Pencegahan Kekambuhan
• Profilaksis seumur hidup setelah menyelesaikan
terapi inisial, kecuali pd IRIS
– Pilihan: clarithromycin 500 mg PO 2x/hari +
ethambutol 15 mg/kg PO 1x/hari, +/- rifabutin 300 mg
PO 1x/hari
– Alternatif: azithromycin 500 mg PO 1x/hari +
ethambutol spt di atas, +/- rifabutin spt di atas
September 7, 2017
89
Disseminated MAC:
Gagal Terapi
• Profilaksis sekunder dpt dihentikan jika setelah
diobati ≥ 12 bulan, tdk ada tanda atau gejala
MAC, dan peningkatan jumlah CD4 (≥ 6 bulan)
>100 sel/µL dgn ART
• Restart profilaksis sekunder jika jumlah CD4 turun
< 100 sel/µL
September 7, 2017
90
MAC
• Prognosis (pra-HAART):
– Tanpa terapi: 4 bulan
– Dengan obat: 8 bulan
• Profilaksis Sekunder
– Diperlukan profilaksis yang lama
September 7, 2017
91
Cryptosporidiosis
Cryptosporidiosis:
Epidemiologi
• Infeksi berasal dari ingesti oocyst yg tercemar pd
feces dari orang atau binatang yg terinfeksi
– Melalui air (oocyst dpt bertahan pd khlorinasi standar)
– Transmisi orang ke orang melalui kontak oral-anal, dari
anak terinfeksi ke orang dewasa (mis, selama
diapering)
• Risiko paling besar jika CD4 100 sel/µL) menghasilkan resolusi yg
lengkap
• Tdk ada antimikroba yg efektif dan konsisten
– Dpt dicoba nitazoxanide atau paromomycin
• Terapi simtomatis: antidiare (mis, loperamide,
tinctura opium)
• Perawatan supportif: hidrasi, nutrisi (mungkin
diperlukan terapi IV)
September 7, 2017
97
Cryptosporidiosis:
Monitoring
• Monitor ketat akan hilangnya cairan,
hilangnya elektrolit, berat badan menurun,
dan malnutrisi
September 7, 2017
98
Cryptosporidiosis:
Pencegahan Kekambuhan
Tdk ada pencegahan yg efektif, selain
dengan memulihkan kekebalan dgn ART
September 7, 2017
99
Herpes Simpleks
Herpes Simplex Virus:
Epidemiologi
• HSV-1: prevalensi 80% di antara orang dewasa di
United States
• HSV-2: prevalensi 22% di antara orang berusia
≥12 tahun di United States
• 95% orang terinfeksi HIV adalah seropositif baik
HSV-1 atau HSV-2
• ART yg poten tdk mempengaruhi prevalensi HSV
September 7, 2017
101
September 7, 2017
102
Herpes Simplex Virus:
Manifestasi Klinis
• HSV orolabialis: paling sering akibat infeksi HSV-1
– Didahului nyeri sensoris lokal atau gatal dan diikuti vesikel yg
berprogresi menjadi ulkus
– Berlangsung 7-10 hari jika tdk diobati
– Kekambuhan sering dipicu oleh sinar matahari, stress
September 7, 2017
103
September 7, 2017
104
Herpes Simplex Virus:
Manifestasi Klinis
• HSV genitalis: paling sering akibat HSV-2
– Gejala prodromal dan lesi mirip dgn lesi orolabial
– Penyakit mukosa: sering timbul dysuria, discharge
vagina atau urethra
– Penyakit perineal: limfadenopati inguinal
– Pd imunosupresi berat (jumlah CD4