FORMULIR PENDAFTARAN semnas Kurikulum 2013

FORMULIR PENDAFTARAN
SEMINAR NASIONAL “MODEL DAN EVALUASI PEMBELAJARAN
KURIKULUM 2013 PADA MATA PELAJARAN PPKN”

Nama Lengkap & Gelar : …………………………………………………………
Tempat tgl lahir

: …………………………………………………………

Alamat Rumah

: …………………………………………………………

Institusi/ Sekolah

: …………………………………………………………

Alamat Kantor

: …………………………………………………………

Telp / HP

: …………………………………………………………

E-mail

:

…………………………………………………………

Catatan:
1. Biaya pendaftaran Rp. 150.000,- ditransfer ke BNI No. 0199 304 669
an. Triyanto paling lambat 22 Desember 2014.
2. Setelah transfer mohon konfirmasi ke Bpk. Marjana HP. 0878 3666
0756 dengan menyebut nama lengkap dan asal institusi.
3. Bukti transfer mohon disimpan dan ditunjukkan ke panitia saat
registrasi seminar.
4. Fasilitas: Makalah, Sertifikat, Snack dan Makan Siang