Formulir Pendaftaran AA 2013

Formulir Pendaftaran
Peserta Lokakarya Program Applied Approach (AA) bagi Dosen Tetap PTS
di Lingkungan Kopertis Wilayah III Jakarta Tahun 2013
NIDN
NAMA (LENGKAP DENGAN GELAR)
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN AKADEMIK
ASAL PTS
ALAMAT PTS

TELP

:

TELP

:

HP

:

ALAMAT RUMAH

E-MAIL

m
s

Menyatakan bersedia mengikuti secara penuh pelatihan tersebut diatas selama 3 (Tiga) hari
sesuai jadwal yang telah ditentukan.
Mengetahui/ menyetujui :
( Pimpinan PTS )

Jakarta, ..................................... 2013
Peserta,

Catatan :
 Formulir pendaftaran dikembalikan ke Kopertis Wilayah III dengan melampirkan fotocopy
sertifikat

Pekerti
atau
pelatihan
sejenis
melalui
fax.
021-8094679
atau
akreditasi.kopertis3@yahoo.com
 Membawa laptop;