d2b1ab470d20b48196fd9701a1c60407

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Kampus Bukit Jimbaran, Telp./Fax: (0361) 703385
Laman: www.sipil.unud.ac.id
Email: sipil@unud.ac.id
Lampiran
Perihal

: 1 (satu gabung)
: Permohonan Ujian Sarjana Program Studi Teknik Sipil

Kepada Yth. Ketua Program Studi Teknik Sipil
Fakultas Teknik Universitas Udayana
di Kampus Bukit Jimbaran
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Mahasiswa Fakultas Teknik Program Studi Teknik Sipil
Universitas Udayana, mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Ujian Sarjana dengan
Judul Tugas Akhir :
……………………………………………………………………………………………………

1. Nama Lengkap
: ………………………………………..
2.Tempat/tanggal lahir
: ………………………………………..
3. Alamat asal
: ………………………………………..
4. Agama
: ………………………………………..
5. Alamat sekarang
: ………………………………………..
6. Nama orang tua/wali
: ………………………………………..
7. Pekerjaan orang tua/wali
: ………………………………………..
8. Alamat orang tua/wali
: ………………………………………..
9. Alamat tempat kerja orang tua/wali : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan surat – surat sebagai berikut:
1. Daftar Prestasi Akademik (Transkip Nilai)
2. Foto Copy Kwitansi Pembayaran SPP terakhir (menunjukan aslinya)
3. Bebas Fasilitas Lab (bagi mahasiswa yang menggunakan fasilitas Lab Jur. T. Sipil)

4. SK. TA yang masih berlaku.
5. Persetujuan Pembimbing TA.
6. Sertifikat Test Toefl dengan Nilai ……………
7. Nilai Hasil Ujian Kompetensi Dasar …………. (bukti terlampir)
8. Kartu Bimbingan/Asistensi Tugas Akhir
9. Bukti telah mengikut sidang TA Minimal 5 kali beserta daftar pertanyaannya
10. Biodata Mahasiswa (seperti terlampir).
11. Surat Pernyataan Bersedia Berpartisipasi (seperti terlampir)
12. Print Out Bukti Input Data pada SINTA SEKSI (Data Bimbingan, Ujian, Dokumen KP,
Data Bimbingan, Ujian, Dokumen Proposal dan Bimbingan TA)
Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat persetujuan Bapak. Terima kasih.
Mengetahui
Pembimbing Akademik

Pemohon

……………………………
NIP.

…………………………………..

NIM

Proses di Program Studi
Diperiksa Oleh
:
Tanggal
:
Catatan
:

Menyetujui
Ketua Program Studi Teknik Sipil
Fakultas Teknik Universitas Udayana

I KETUT SUDARSANA
NIP. 196910161996011001

LAMPIRAN
BIO DATA MAHASISWA TUGAS AKHIR /TA)
NIM

:

NAMA

:

TEMPAT/TANGGAL
LAHIR

:

ALAMAT ASAL

:

NO. TELP/HP. ASAL

:

ALAMAT TINGGAL

:

NO. TELP/HP.

:

ALAMAT EMAIL

:

NILAI TEST TOEFL

:

NAMA AYAH

:

TANGGAL LAHIR AYAH

:

PEKERJAAN AYAH

:

NAMA IBU

:

TANGGAL LAHIR IBU

:

PEKERJAAN IBU

:

NO. SK TA

:

TGL BERLAKU SK
(dd/mm/yyyy)

:

NO. SK TA Perpanjangan
(bila ada perpanjangan)

S/D

:

S/D

:

:

TGL BERLAKU SK
(dd/mm/yyyy)

:

JUDUL TA (Bhs. Indonesia)

:

JUDUL TA (Bhs. Inggris)

:

NB. Semua data harus diisi dengan lengkap dan benar sesuai dengan IJAZAH !!!

SURAT BERSEDIA BERPARTISIPASI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Mahasiswa Program Studi Teknik Sipil FT Unud:

Nama

: ……………………………………………………………………..

NIM

: ……………………………………………………………………..

Alamat E-mail

: …………………………………………………………………….

Alamat Tetap

: …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya lulus ujian sarjana, saya akan bersedia untuk
berpartisipasi sebagai anggota maillist Alumni Program Studi Teknik Sipil FT Unud dan bersedia
mengirim e-mail ke : alumnisipil_unud-subscribe@yahoogroups.com , dan siap merespon

undangan moderator maillist.
Saya menyadari, bahwa pihak Program Studi Teknik Sipil FT Unud sebagai almamater saya,
memerlukan data keberadaan alumni untuk keperluan administrasi, database, akreditasi institusi,
dll.
Saya bersedia untuk mengisi kuesioner yg dikirim via maillist atau dapat di download dari
Website Program Studi Teknik Sipil FT Unud: http://www.sipil.unud.ac.id
Saya juga bersedia untuk ikut menyebarkan informasi dari Program Studi Teknik Sipil FT Unud
kepada para alumni yang lainnya.
Demikian surat ini saya buat, sebagai wujud partisipasi kepada almamater saya.
Denpasar, ………………………….
Hormat saya,

(Nama lengkap)