ProdukHukum Perdagangan
FRP/ A04
I. DATA ADMINISTRASI
A. Umum
1.
Na ma p e rusa ha a n
: ...............................................................
: ...............................................................
2.
Ala ma t p e rusa ha a n
: ...............................................................
Te le p o n
: ...............................................................
E-ma il
: ...............................................................
3.
Sta tus p e rusa ha a n
:
4.
Na ma a so sia si
: .......................................
No Ang g o ta
: .......................................
Be rla ku sa mp a i d e ng a n
: .......................................
Pusa t
C a b a ng
FRP/ A05
B. La nd a sa n Hukum Pe nd iria n Pe rusa ha a n *)
1.
Akta p e nd iria n
2.
a . No ta ris
: ...............................................................
b . No mo r Akte
: ...............................................................
c . Tg / b l/ th b e rd iri p e rusa ha a n
: ...............................................................
Akta p e rub a ha n te ra khir
3.
a. di
: ...............................................................
b . No mo r
: ...............................................................
c . Ta ng g a l
: ...............................................................
Pe nd a fta ra n a kta d i Pe ng a d ila n Ne g e ri
No mo r / Ta ng g a l
4.
: ...............................................................
Pe ng e sa ha n a kta p e nd iria n o le h Me nte ri Ke ha kima n
No mo r / Ta ng g a l
5.
: ...............................................................
Pe ng umuma n d a la m Be rita Ac a ra Ne g a ra (untuk PT)
6.
No mo r
: ...............................................................
Ta ng g a l
: ...............................................................
Pe rusa ha a n PMA / PMDN *)
No mo r Sura t Izin
: ...............................................................
Ta ng g a l Dike lua rka n
: ...............................................................
*) La mp irka n re ka ma n
**) Bila fo rmulir tid a k c ukup , g una ka n fo rmulir isia n se nd iri se p e rti c o nto h ini.
FRP/ A06
C.
Pe ng urus
1.
Ko misa ris / Dire ksi / Pe na ng g ung Ja wa b Pe rusa ha a n
No .
Na ma
No . KTP
*)
Ja b a ta n d a la m p e rusa ha a n
**)
2.
Pe milik Pe rusa ha a n
No .
Na ma
No . KTP *)
*) La mp irka n KTP
**) La mp irka n Sura t Pe rnya ta a n b uka n Pe g a wa i Ne g e ri Sip il d a n
La mp irka n Da fta r Riwa ya t Hid up
Ke te ra ng a n
II. DA TA KEUA NG A N
1. Susuna n Pe m ilik
No .
FRP/ B01
Na m a Pe m ilik
No . KTP *
Ala ma t
Jum la h
sa ha m
Pe rse nta si
Rp
*)
* La m p irka n re ka m a n
2. NPWP
No m o r Po ko k Wa jib Pa ja k
FRP/ B02
: .................................................................................
3. Mo d a l Te ta p
FRP/ B03
1.
Ba ng una n ka nto r
: .................. m2
= Rp ........................
2.
Ba ng una n g ud a ng
: .................. m2
= Rp ........................
3.
Ba ng una n b e ng ke l
: .................. m2
= Rp ........................
4.
Ba ng una n rum a h
: .................. m2
= Rp ........................
5.
Ta na h
: .................. m2
= Rp ........................
6.
Ke nd a ra a n b e rm o to r
: ............... b ua h
= Rp ........................
7.
Pe ra la ta n m e sin ka nto r
: ............... b ua h
= Rp ........................
8.
Ba ng una n la innya
: .................. m2
= Rp ........................
Jum la h
4. Mo d a l Usa ha
Ka s
: Rp
2.
Re ke ning ko ra n b a nk
: Rp
3.
Ta g iha n / a ng sura n
: Rp
4.
Kre d it / p inja m a n
: Rp
5.
G a ra nsi / ja m ina n b a nk
: Rp
5. La m p irka n SPT PPH Ba d a n 2 ta hun te ra khir untuk b a ra ng ta k b e rg e ra k
La m p ira n SPT - PBB ta hun te ra khir
.......................
FRP/ B04
1.
se p e rti b a ng una n ka nto r
Rp
FRP/ B06
4. NERAC A PERUSAHAAN TERAKHIR **)
Pe r Tg l.
BULAN
20 ....
(d a la m rib ua n rup ia h)
AKTIVA
I.
PASIVA
Aktiva la nc a r
: Rp ............
Ka s
: Rp ............
Uta ng d a g a ng
: Rp ............
Ba nk
: Rp ............
Uta ng p a ja k
: Rp ............
Piuta ng *)
: Rp ............
Uta ng la innya
Pe rse d ia a n b a ra ng
: Rp ............
Pe ke rja a n d a la m p ro se s
: Rp ............
Jumla h ( a )
II.
Aktiva te ta p
: Rp ............
: Rp ............
Inve ta ris
: Rp ............
Aktiva la innya
: Rp ............
(d )
Rp ..........
V.
Uta ng ja ng ka p a nja ng ( e )
Rp ..........
VI.
Ke ka ya a n b e rsih ( a +b +c ) - (d +e )
Rp ..........
: Rp ............
Jumla h ( b )
III.
Uta ng ja ng ka p e nd e k
Jumla h
Rp ..........
Pe ra la ta n d a n me sin
G e d ung -g e d ung
IV.
Rp ..........
(c )
Rp ..........
Jumla h
Rp ..........
*) Piuta ng ja ng ka p e nd e k
Jumla h
: Rp ..............
Rp ..........
………........…, ta ng g a l ……………….
(s.d . e na m b ula n )
PT/ C V. ...................................
Piuta ng ja ng ka p a nja ng
: Rp ..............
( le b ih d a ri e na m b ula n )
Jumla h : Rp ..............
Dire ktur Uta ma / Pe na ng g ung
Me te ra i
Ja wa b Pe rusa ha a n,
Rp . ……….
dan Cap
Pe rusa ha a n
Na ma Je la s
FRP/ C 01
III.
DA TA PERSO NA LIA
A.
TENAG A INTI / AHLI PERUSAHAAN & TENAG A AHLI LAINNYA
No
Na m a
1
2
A *)
Pe nd id ika n *)
Ja b a ta n
Pe ng a la m a n
Pro fe si /
Se rtifika t
/ No . Ija sa h
d a la m Pe rusa ha a n
Ke rja (Ta hun)
Ke a hlia n
Pe la tiha n
4
5
6
7
8
Tg l/ b ln/ thn la hir
3
Te na g a Inti Pe rusa ha a n **)
Jum la hnya liha t p e rsya ra ta n
untuk kua lifika si
B *)
Te na g a Ahli La innya **)
Ya ng b e ke rja te ta p p a d a
p e rusa ha a n
Dire ktur Uta m a / Pe na ng g ung Ja w a b
A *) se b a g a i p e rsya ra ta n p e rusa ha a n untuk m e m e nuhi se rtifika si
Pe rusa ha a n
B *) Jum la h Te na g a Te knik / Inti / Ahli tid a k d ib a ta si d a n b e ke rja te ta p p a d a p e rusa ha a n
*) La m p irka n re ka m a n ija sa h te ra khir, Se rtifika t Pe la tiha n (b ila p unya )
**) La m p irka n sura t p e rnya ta a n te na g a Inti/ a hli b e se rta d a fta r riw a ya t hid up /
d a fta r riw a ya t p e ke rja a n
Na m a Je la s
FRP/ D1
IVa .
Lua s /
No Je nis/ Ma c a m/ Ala t Jumla h
1
2
3
DATA PERALATAN
Ka p a sita s
Me rk, Tip e d a n
a ta u o utp ut
No mo r me sin /
p a d a sa a t ini
Pe ra la ta n
4
5
Ta hun
Ke a d a a n
Lo ka si
Pe mb ua ta n (b a ik / rusa k) Se ka ra ng
6
7
Ha rg a Se ka ra ng
Pe m ilika n
(d a la m rib ua n
(m ilik se nd iri/
rup ia h)
se wa )
9
10
8
C a ta ta n : Ala t-a la t te rse b ut d a n b ukti-b ukti sura t p e milika n ha rus d a p a t d itunjukka n p a d a wa ktu d ip e rluka n
FRP/ D2
IVb .
Lua s /
Ka p a sita s
No
Je nis/ Ma c a m / Ala t
Jumla h
a ta u o utp ut
1
2
3
DATA PERALATAN DAN PERLENG KAPAN
Me rk & Tip e
Ta hun
Ke a d a a n
Lo ka si
Ha rg a Se ka ra ng
Pe m ilika n
Pe mb ua ta n
ko nd isi
Se ka ra ng
(d a la m rib ua n
(m ilik se nd iri/
rup ia h)
se wa )
9
10
p a d a sa a t ini
4
(b a ik/ rusa k)
5
6
7
8
1 Rua ng Ka nto r / Stud io
La b o la to rium
2 Pe ra la ta n ka nto r
3 Pe ra la ta n la b o la to rium
4 Pe ra la ta n khusus
5 ko mp ute r
6 Ke nd a ra a n khusus
C a ta ta n : b ila d ip e rluka n d a p a t d ib ua t rinc ia n te rse nd iri untuk se tia p je nis d a n b ukti-b ukti sura t p e milika n
ha rus d a p a t d itunjukka n p a d a wa ktu d ip e rluka n
FRP/ KT/ E
V. DATA PENG ALAMAN PEKERJAAN
No Bid a ng Pe ke rja a n Sub Bid a ng Lo ka si
Pe ke rja a n
1
2
3
4
Pe m b e ri Tug a s/ Pe ng g una ja sa
Na m a
Ala ma t
5
Ko ntra k *)
Nila i
Ko ntra k
BA Se ra h te rim a
7
8
9
10
6
Untuk ko nsulta nsi ko nstruksi d ile ng ka p i d e ng a n jumla h ma n=ma nth d a n te na g a a hli
C a ta ta n : *) La mp irka n re ka ma n ko ntra k ya ng d isa hka n o le h p ro ye k te rse b ut
Ta ng g a l Se le sa i m e nurut
No / Ta ng g a l
I. DATA ADMINISTRASI
A. Umum
1.
Na ma p e rusa ha a n
: ...............................................................
: ...............................................................
2.
Ala ma t p e rusa ha a n
: ...............................................................
Te le p o n
: ...............................................................
E-ma il
: ...............................................................
3.
Sta tus p e rusa ha a n
:
4.
Na ma a so sia si
: .......................................
No Ang g o ta
: .......................................
Be rla ku sa mp a i d e ng a n
: .......................................
Pusa t
C a b a ng
FRP/ A05
B. La nd a sa n Hukum Pe nd iria n Pe rusa ha a n *)
1.
Akta p e nd iria n
2.
a . No ta ris
: ...............................................................
b . No mo r Akte
: ...............................................................
c . Tg / b l/ th b e rd iri p e rusa ha a n
: ...............................................................
Akta p e rub a ha n te ra khir
3.
a. di
: ...............................................................
b . No mo r
: ...............................................................
c . Ta ng g a l
: ...............................................................
Pe nd a fta ra n a kta d i Pe ng a d ila n Ne g e ri
No mo r / Ta ng g a l
4.
: ...............................................................
Pe ng e sa ha n a kta p e nd iria n o le h Me nte ri Ke ha kima n
No mo r / Ta ng g a l
5.
: ...............................................................
Pe ng umuma n d a la m Be rita Ac a ra Ne g a ra (untuk PT)
6.
No mo r
: ...............................................................
Ta ng g a l
: ...............................................................
Pe rusa ha a n PMA / PMDN *)
No mo r Sura t Izin
: ...............................................................
Ta ng g a l Dike lua rka n
: ...............................................................
*) La mp irka n re ka ma n
**) Bila fo rmulir tid a k c ukup , g una ka n fo rmulir isia n se nd iri se p e rti c o nto h ini.
FRP/ A06
C.
Pe ng urus
1.
Ko misa ris / Dire ksi / Pe na ng g ung Ja wa b Pe rusa ha a n
No .
Na ma
No . KTP
*)
Ja b a ta n d a la m p e rusa ha a n
**)
2.
Pe milik Pe rusa ha a n
No .
Na ma
No . KTP *)
*) La mp irka n KTP
**) La mp irka n Sura t Pe rnya ta a n b uka n Pe g a wa i Ne g e ri Sip il d a n
La mp irka n Da fta r Riwa ya t Hid up
Ke te ra ng a n
II. DA TA KEUA NG A N
1. Susuna n Pe m ilik
No .
FRP/ B01
Na m a Pe m ilik
No . KTP *
Ala ma t
Jum la h
sa ha m
Pe rse nta si
Rp
*)
* La m p irka n re ka m a n
2. NPWP
No m o r Po ko k Wa jib Pa ja k
FRP/ B02
: .................................................................................
3. Mo d a l Te ta p
FRP/ B03
1.
Ba ng una n ka nto r
: .................. m2
= Rp ........................
2.
Ba ng una n g ud a ng
: .................. m2
= Rp ........................
3.
Ba ng una n b e ng ke l
: .................. m2
= Rp ........................
4.
Ba ng una n rum a h
: .................. m2
= Rp ........................
5.
Ta na h
: .................. m2
= Rp ........................
6.
Ke nd a ra a n b e rm o to r
: ............... b ua h
= Rp ........................
7.
Pe ra la ta n m e sin ka nto r
: ............... b ua h
= Rp ........................
8.
Ba ng una n la innya
: .................. m2
= Rp ........................
Jum la h
4. Mo d a l Usa ha
Ka s
: Rp
2.
Re ke ning ko ra n b a nk
: Rp
3.
Ta g iha n / a ng sura n
: Rp
4.
Kre d it / p inja m a n
: Rp
5.
G a ra nsi / ja m ina n b a nk
: Rp
5. La m p irka n SPT PPH Ba d a n 2 ta hun te ra khir untuk b a ra ng ta k b e rg e ra k
La m p ira n SPT - PBB ta hun te ra khir
.......................
FRP/ B04
1.
se p e rti b a ng una n ka nto r
Rp
FRP/ B06
4. NERAC A PERUSAHAAN TERAKHIR **)
Pe r Tg l.
BULAN
20 ....
(d a la m rib ua n rup ia h)
AKTIVA
I.
PASIVA
Aktiva la nc a r
: Rp ............
Ka s
: Rp ............
Uta ng d a g a ng
: Rp ............
Ba nk
: Rp ............
Uta ng p a ja k
: Rp ............
Piuta ng *)
: Rp ............
Uta ng la innya
Pe rse d ia a n b a ra ng
: Rp ............
Pe ke rja a n d a la m p ro se s
: Rp ............
Jumla h ( a )
II.
Aktiva te ta p
: Rp ............
: Rp ............
Inve ta ris
: Rp ............
Aktiva la innya
: Rp ............
(d )
Rp ..........
V.
Uta ng ja ng ka p a nja ng ( e )
Rp ..........
VI.
Ke ka ya a n b e rsih ( a +b +c ) - (d +e )
Rp ..........
: Rp ............
Jumla h ( b )
III.
Uta ng ja ng ka p e nd e k
Jumla h
Rp ..........
Pe ra la ta n d a n me sin
G e d ung -g e d ung
IV.
Rp ..........
(c )
Rp ..........
Jumla h
Rp ..........
*) Piuta ng ja ng ka p e nd e k
Jumla h
: Rp ..............
Rp ..........
………........…, ta ng g a l ……………….
(s.d . e na m b ula n )
PT/ C V. ...................................
Piuta ng ja ng ka p a nja ng
: Rp ..............
( le b ih d a ri e na m b ula n )
Jumla h : Rp ..............
Dire ktur Uta ma / Pe na ng g ung
Me te ra i
Ja wa b Pe rusa ha a n,
Rp . ……….
dan Cap
Pe rusa ha a n
Na ma Je la s
FRP/ C 01
III.
DA TA PERSO NA LIA
A.
TENAG A INTI / AHLI PERUSAHAAN & TENAG A AHLI LAINNYA
No
Na m a
1
2
A *)
Pe nd id ika n *)
Ja b a ta n
Pe ng a la m a n
Pro fe si /
Se rtifika t
/ No . Ija sa h
d a la m Pe rusa ha a n
Ke rja (Ta hun)
Ke a hlia n
Pe la tiha n
4
5
6
7
8
Tg l/ b ln/ thn la hir
3
Te na g a Inti Pe rusa ha a n **)
Jum la hnya liha t p e rsya ra ta n
untuk kua lifika si
B *)
Te na g a Ahli La innya **)
Ya ng b e ke rja te ta p p a d a
p e rusa ha a n
Dire ktur Uta m a / Pe na ng g ung Ja w a b
A *) se b a g a i p e rsya ra ta n p e rusa ha a n untuk m e m e nuhi se rtifika si
Pe rusa ha a n
B *) Jum la h Te na g a Te knik / Inti / Ahli tid a k d ib a ta si d a n b e ke rja te ta p p a d a p e rusa ha a n
*) La m p irka n re ka m a n ija sa h te ra khir, Se rtifika t Pe la tiha n (b ila p unya )
**) La m p irka n sura t p e rnya ta a n te na g a Inti/ a hli b e se rta d a fta r riw a ya t hid up /
d a fta r riw a ya t p e ke rja a n
Na m a Je la s
FRP/ D1
IVa .
Lua s /
No Je nis/ Ma c a m/ Ala t Jumla h
1
2
3
DATA PERALATAN
Ka p a sita s
Me rk, Tip e d a n
a ta u o utp ut
No mo r me sin /
p a d a sa a t ini
Pe ra la ta n
4
5
Ta hun
Ke a d a a n
Lo ka si
Pe mb ua ta n (b a ik / rusa k) Se ka ra ng
6
7
Ha rg a Se ka ra ng
Pe m ilika n
(d a la m rib ua n
(m ilik se nd iri/
rup ia h)
se wa )
9
10
8
C a ta ta n : Ala t-a la t te rse b ut d a n b ukti-b ukti sura t p e milika n ha rus d a p a t d itunjukka n p a d a wa ktu d ip e rluka n
FRP/ D2
IVb .
Lua s /
Ka p a sita s
No
Je nis/ Ma c a m / Ala t
Jumla h
a ta u o utp ut
1
2
3
DATA PERALATAN DAN PERLENG KAPAN
Me rk & Tip e
Ta hun
Ke a d a a n
Lo ka si
Ha rg a Se ka ra ng
Pe m ilika n
Pe mb ua ta n
ko nd isi
Se ka ra ng
(d a la m rib ua n
(m ilik se nd iri/
rup ia h)
se wa )
9
10
p a d a sa a t ini
4
(b a ik/ rusa k)
5
6
7
8
1 Rua ng Ka nto r / Stud io
La b o la to rium
2 Pe ra la ta n ka nto r
3 Pe ra la ta n la b o la to rium
4 Pe ra la ta n khusus
5 ko mp ute r
6 Ke nd a ra a n khusus
C a ta ta n : b ila d ip e rluka n d a p a t d ib ua t rinc ia n te rse nd iri untuk se tia p je nis d a n b ukti-b ukti sura t p e milika n
ha rus d a p a t d itunjukka n p a d a wa ktu d ip e rluka n
FRP/ KT/ E
V. DATA PENG ALAMAN PEKERJAAN
No Bid a ng Pe ke rja a n Sub Bid a ng Lo ka si
Pe ke rja a n
1
2
3
4
Pe m b e ri Tug a s/ Pe ng g una ja sa
Na m a
Ala ma t
5
Ko ntra k *)
Nila i
Ko ntra k
BA Se ra h te rim a
7
8
9
10
6
Untuk ko nsulta nsi ko nstruksi d ile ng ka p i d e ng a n jumla h ma n=ma nth d a n te na g a a hli
C a ta ta n : *) La mp irka n re ka ma n ko ntra k ya ng d isa hka n o le h p ro ye k te rse b ut
Ta ng g a l Se le sa i m e nurut
No / Ta ng g a l