2015 2 ques SUPAS2015 V
SUPAS2015-V
SURVEI PENDUDUK ANTAR SENSUS 2015
VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
(Sejak 1 Januari 2010 s.d Saat Pencacahan)
BADAN P USAT STATIS TIK
RAHASIA
I. PENGENALAN TEMPAT
101.
PROVINSI
102.
KABUPATEN/KOTA *)
103.
KECAMATAN
104.
DESA/KELURAHAN *)
105.
KLASIFIKASI DESA/KELURAHAN
106.
NOMOR BLOK SENSUS
107.
NOMOR KODE SAMPEL
PERKOTAAN
-1
PERDESAAN
-2
B
II. RINGKASAN
203. JUMLAH PERISTIWA KEMATIAN DI BLOK SENSUS INI:
201. JUMLAH RUMAH TANGGA SAMPEL
LAKI-LAKI
202. JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA SAMPEL
DI BLOK SENSUS INI:
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI + PEREMPUAN
PEREMPUAN
204. JUMLAH KEMATIAN MATERNAL
DI BLOK SENSUS INI
LAKI-LAKI + PEREMPUAN
III. KETERANGAN PETUGAS
303.
301.
NAMA KORTIM _________________________________
302.
KODE KORTIM
IV. CATATAN
*) Coret yang tidak sesuai
PERNYATAAN KORTIM:
DAFTAR INI SAYA ISI, SESUAI
DENGAN KEADAAN DI LAPANGAN
TANGGAL
: .............../................./ 2015
TANDA TANGAN
: ( ___________________ )
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 1
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
2
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 2
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
3
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 3
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
4
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 4
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
5
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 5
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
6
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 6
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
7
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 7
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
8
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 8
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
9
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 9
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
10
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
1 0
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
11
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
1 1
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
12
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
1 2
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
13
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
1 3
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
14
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
1 4
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________B
SURVEI PENDUDUK ANTAR SENSUS 2015
VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
(Sejak 1 Januari 2010 s.d Saat Pencacahan)
BADAN P USAT STATIS TIK
RAHASIA
I. PENGENALAN TEMPAT
101.
PROVINSI
102.
KABUPATEN/KOTA *)
103.
KECAMATAN
104.
DESA/KELURAHAN *)
105.
KLASIFIKASI DESA/KELURAHAN
106.
NOMOR BLOK SENSUS
107.
NOMOR KODE SAMPEL
PERKOTAAN
-1
PERDESAAN
-2
B
II. RINGKASAN
203. JUMLAH PERISTIWA KEMATIAN DI BLOK SENSUS INI:
201. JUMLAH RUMAH TANGGA SAMPEL
LAKI-LAKI
202. JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA SAMPEL
DI BLOK SENSUS INI:
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI + PEREMPUAN
PEREMPUAN
204. JUMLAH KEMATIAN MATERNAL
DI BLOK SENSUS INI
LAKI-LAKI + PEREMPUAN
III. KETERANGAN PETUGAS
303.
301.
NAMA KORTIM _________________________________
302.
KODE KORTIM
IV. CATATAN
*) Coret yang tidak sesuai
PERNYATAAN KORTIM:
DAFTAR INI SAYA ISI, SESUAI
DENGAN KEADAAN DI LAPANGAN
TANGGAL
: .............../................./ 2015
TANDA TANGAN
: ( ___________________ )
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 1
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
2
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 2
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
3
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 3
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
4
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 4
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
5
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 5
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
6
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 6
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
7
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 7
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
8
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 8
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
9
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
0 9
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
10
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
1 0
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
11
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
1 1
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
12
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
1 2
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
13
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
1 3
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________BULAN
TIDAK.... 2
b. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
YA ......... 1
KE P513
TIDAK.... 2
c. Apakah Almarhumah meninggal pada masa 2 bulan setelah persalinan/keguguran?
513
514
YA ......... 1
NIFAS : __________HARI
TIDAK.... 2
STOP
KE P513
Dimanakah Almarhumah meninggal?
Fasilitas Kesehatan.......................................................
1
Rumah...........................................................................
2
Perjalanan....................................................
Lainnya (___________________________)
TULISKAN
3
6
Kecelakaan..................................................
3
Tidak tahu....................................................
8
Apakah sebab kematian Almarhumah?
Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran........ 1
Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/
saat persalinan/masa nifas........................................................ 2
14
NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL:
JUMLAH ART (SUPAS2015-S) L:
1 4
P:
NAMA KRT: __________________________________________________
L+P:
JUMLAH KEMATIAN (SUPAS2015-S) L:
P:
L+P:
V. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
501. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN PADA MASA
KEHAMILAN/KEGUGURAN, SAAT PERSALINAN, ATAU MASA 2 BULAN SETELAH PERSALINAN/KEGUGURAN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2; & P507 ADA SATU KODE 1 YANG DILINGKARI).
YA ........... 1
TIDAK....... 2
502. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK V.A P505, P506 DAN P507
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA KEJADIAN KEMATIAN PEREMPUAN BERUMUR 10-54 TAHUN SEJAK 1 JANUARI
2010 (P505 KOL(6)=10-54; P506=2 & P507 SEMUA BERKODE 2).
TIDAK....... 2
YA ............. 1
503. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P404, P407 DAN P408
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA PRIA UMUR 10 TAHUN KE ATAS BERSTATUS CERAI MATI (P404=1; P407≥10 & P408=6).
YA ........... 1
NAMA PRIA CERAI MATI : ____________________________________
TIDAK....... 2
504. LIHAT DAFTAR SUPAS2015-S BLOK IV P407 DAN P410
PERIKSA APAKAH DI RUMAH TANGGA INI ADA ART BERUMUR 0-5 TAHUN DAN IBU KANDUNGNYA TIDAK TINGGAL DI RUMAH
TANGGA INI (P407=0-5) & (P410=00).
YA ........... 1
NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN : ____________________________
TIDAK....... 2
JIKA P501 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P502 = 1 LANJUTKAN KE P508 ;
JIKA P503 = 1 LANJUTKAN KE P505 ;
JIKA P504 = 1 LANJUTKAN KE P506 ;
JIKA P501, P502, P503, DAN P504 BERKODE 2 MAKA STOP
505
Apakah istri (NAMA PRIA BERSTATUS CERAI MATI) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
506
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA ART BERUMUR 0-5 TAHUN) masih hidup?
YA ........... 1
507
KE P508
TIDAK...... 2
STOP
Apakah ibu kandung (NAMA) meninggal sejak 1 Januari 2010?
YA ........... 1
TIDAK...... 2
STOP
JIKA P501, P502, P505 DAN P507 MERUJUK PADA ALMARHUMAH YANG SAMA,
MAKA DATA ALMARHUMAH CUKUP SEKALI SAJA DITANYAKAN,
JIKA ALMARHUMAH LEBIH DARI SATU GUNAKAN LEMBAR CADANGAN
508
Siapa nama Almarhumah? NAMA : __________________________________________________
509
Berapa umur Almarhumah saat meninggal? UMUR : ____________ TAHUN
JIKA ALMARHUMAH BERUMUR KURANG DARI 10 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN MAKA STOP
510
Pada bulan dan tahun berapa Almarhumah lahir? BULAN DAN TAHUN LAHIR : ______________
511
Tahun berapa Almarhumah meninggal? TAHUN MENINGGAL : ____________________________
512
a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan/keguguran?
YA ......... 1
/
KE P513
HAMIL : __________B