2015 2 ques SUPAS2015 P

SUPAS2015-P

SURVEI PENDUDUK ANTAR SENSUS 2015
DAFTAR PEMUTAKHIRAN RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA
I. PENGENALAN TEMPAT

III. KETERANGAN PETUGAS

101. Provinsi
102. Kabupaten/Kota *)

301.

Kode Pencacah

302.

Pernyataan Pencacah:

DAFTAR INI SAYA ISI, SESUAI DENGAN KEADAAN DI
LAPANGAN

103. Kecamatan
104. Desa/Kelurahan *)
105. Klasifikasi Desa/Kelurahan

Perkotaan -1

Pedesaan -2

Tanggal

106. Nomor Blok Sensus

Tanda tangan

107. Nomor Kode Sampel (NKS)

Nama jelas

II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Bangunan Fisik
201. (Blok IV. kol(3))
202. Jumlah Bangunan Sensus
(Blok IV. kol(4))
203. Jumlah anggota rumah tangga dalam blok sensus
(Blok IV. kol(8) s.d kol(10))
a. Laki-Laki

204. Jumlah rumah tangga ada kematian
(Blok IV. kol(11) yang berkode '1')
205. Jumlah rumah tangga
(Blok IV. kol(12) s.d kol(15))
1 - 2 orang
3 - 4 orang
5 - 6 orang

b. Perempuan
7+ orang

c. Jumlah (L + P)

( ............................................................. )

Jumlah

303.

Kode Kortim

304.

Pernyataan Kortim:
PEMUTAKHIRAN RUMAH TANGGA INI SUNGGUH
DALAM PENGAWASAN SAYA DAN TELAH
SAYA PERIKSA SESUAI DENGAN PEDOMAN
Tanggal
Tanda tangan
Nama jelas

*) Coret yang tidak sesuai

( ............................................................. )

Identitas Blok Sensus:

Halaman

dari

halaman

IV. KETERANGAN RUMAH TANGGA

No.
Urut
SLS

Satuan Lingkungan
Setempat (Rt, RW,

Dusun, Nama jalan
gang)

(1)

(2)

A. Jumlah halaman ini
B. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya
C. Jumlah kumulatif s.d. halaman ini (A+B)

No.Urut No.Urut
No.Urut
Bang- Bangunan
unan Rumah
Fisik Sensus Tangga

(3)

(4)

(5)

Nama Kepala
Rumah Tangga

(6)

Jika kolom (7) berkode 1 - 4
Keberadaan Ruta
Banyaknya orang yang
1 - Ditemukan
BERI KODE 1 PADA
Apakah sejak
2 - Ganti KRT
biasanya tinggal dan
1 Januari 2010 KOLOM (12) - KOLOM (15)
3 - Pindah dlm BS makan di rumah tangga
ada kejadian
SESUAI DG JUMLAH

4 - Baru
ini baik dewasa,
kematian di
5 - Bergabung dg anak-anak, maupun bayi
ANGGOTA RUTA
rumah tangga
ruta lain
ini
6 - Pindah luar BS Laki- Perem- Jumlah
1-2 3-4 5-6
7+
7 - Tidak
1 - Ya
Laki
puan
L+P
Orang
Orang
Orang
Orang

ditemukan
0 - Tidak
(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)