Kuesioner Survei Perusahaan Konstruksi Triwulanan Tahun 2016

BADAN PUSAT STATISTIK

TRIWULAN
I

II III IV

Berilah Tanda Cek ( √)

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT
KIP

:

2. Kabupaten / Kota : ………………………………….

Nama Perusahaan

:

3. Kecamatan:


Alamat

:

1. Provinsi:

………………………………….
*)

………………………………….
*)

4. Desa / Kelurahan : ………………………………….
5. No. Blok Sensus:
*)

F

Contact Person :


…………………………………………

………………………………………………………

Telepon / Fax

:

…………………………………………

………………………………………………………

Email

:

…………………………………………

………………………………………………………


HP

:

…………………………………………

…………………………………………………….

Coret salah satu

BLOK II. TENAGA KERJA, BALAS JASA, DAN RATA-RATA UPAH
No.

Uraian

(1)

(2)


Satuan

Triwulan IV-2015 (Okt - Des)

Triwulan I-2016 (Jan - Mar)

Triwulan II-2016 (Apr - Jun)

Triwulan III-2016 (Jul - Sep)

Triwulan IV-2016 (Okt - Des)

(3)

(4)

(5)

(6)


(7)

(8)

1. Jumlah Pekerja Tetap

Orang

2. Jumlah pekerja outsourcing

Orang

Jumlah Balas Jasa, Lembur, Bonus, dan
3.
Tunjangan Pekerja Tetap per Triwulan

000 Rp

4.


Jumlah Balas Jasa, Lembur, Bonus, dan
Tunjangan outsourcing per Triwulan

000 Rp

5.

Rata-rata Upah Pekerja Harian per Orang
per Hari (o-h)

000 Rp

5.a. Rata-rata Upah Kepala Tukang

o-h (000 Rp)

5.b. Rata-rata Upah Tukang

o-h (000 Rp)


5.c. Rata-rata Upah Pembantu Tukang

o-h (000 Rp)

5.d. Rata-rata Upah Instalatir Jaringan Listrik

o-h (000 Rp)

5.e. Rata-rata Upah Instalatir Jaringan Telekomunikasi

o-h (000 Rp)

5.f. Rata-rata Upah Instalatir Jaringan Komputer

o-h (000 Rp)

5.g. Rata-rata Upah Instalatir Jaringan Pipa Air Bersih

o-h (000 Rp)


Tujuan Survei :

sektor konstruksi

Kewajiban :
Responden

Setiap responden wajib memberikan keterangan yang diperlukan dalam penyelenggaraan
oleh Badan Pusat Statistik berdasarkan Undang-Undang Nomor 16 tahun 1997 (Pasal 27)

Dasar Hukum :

Pelaksanaan survei ini berdasarkan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik (Pasal 11)

Biaya

Kerahasiaan :

Survei ini dibiayai oleh APBN. Dalam pelaksanaannya, tidak memungut biaya apapun
dari responden.


Kerahasiaan data yang diberikan dijamin oleh Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 (Pasal 21)

Memperoleh data statistik yang dapat dipercaya dan tepat waktu untuk perencanaan pembangunan

:

Pekerjaan yang dicakup meliputi semua pekerjaan konstruksi yang dilaksanakan selama triwulan berjalan termasuk pekerjaan yang dimulai pada triwulan sebelumnya yang belum selesai

BLOK III. NILAI PEKERJAAN DAN REALISASI FISIK PEKERJAAN
No.

Uraian

Satuan

Triwulan IV-2015 (Okt - Des)

Triwulan I-2016 (Jan - Mar)


Triwulan II-2016 (Apr - Jun)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

1.

NAMA PEKERJAAN :

a.


Nilai Kontrak / Pekerjaan

(000 Rp)

b.

Nilai Pekerjaan yang Disubkontrakkan ke Pihak Lain

(000 Rp)

c.

Jumlah Upah Pekerja Harian

(000 Rp)

d.

Biaya Bahan / Material yang Digunakan

(000 Rp)

e.

Kumulatif Realisasi Fisik Pekerjaan yang Diselesaikan
pada Akhir Triwulan

%

f.

Kumulatif Rencana Fisik Pekerjaan pada Akhir
Triwulan Berikutnya

%

2.

……………………………………

Triw II-2016:

Triw III-2016:

NAMA PEKERJAAN :

a.

Nilai Kontrak / Pekerjaan

(000 Rp)

b.

Nilai Pekerjaan yang Disubkontrakkan ke Pihak Lain

(000 Rp)

c.

Jumlah Upah Pekerja Harian

(000 Rp)

d.

Biaya Bahan / Material yang Digunakan

(000 Rp)

e.

Kumulatif Realisasi Fisik Pekerjaan yang Diselesaikan
pada Akhir Triwulan

%

f.

Kumulatif Rencana Fisik Pekerjaan pada Akhir
Triwulan Berikutnya

%

3.

……………………………………

……………………………………
……………………………………

Triw II-2016:

Triw III-2016:

NAMA PEKERJAAN :

a.

Nilai Kontrak / Pekerjaan

(000 Rp)

b.

Nilai Pekerjaan yang Disubkontrakkan ke Pihak Lain

(000 Rp)

c.

Jumlah Upah Pekerja Harian

(000 Rp)

d.

Biaya Bahan / Material yang Digunakan

(000 Rp)

e.

Kumulatif Realisasi Fisik Pekerjaan yang Diselesaikan
pada Akhir Triwulan

%

f.

Kumulatif Rencana Fisik Pekerjaan pada Akhir
Triwulan Berikutnya

%

……………………………………
……………………………………

Triw II-2016:

Catatan : Jika proyek/pekerjaan yang dikerjakan lebih dari 6 (enam) dapat ditambahkan dengan menggandakan lembar yang masih kosong

Triw III-2016:

Triwulan III-2016 (Jul - Sep)

Triwulan IV-2016 (Okt - Des)

(7)

(8)

KBLI (Diisi oleh Pengawas )

:

Provinsi Lokasi Pekerjaan

:

Bulan/Tahun Kontrak Dimulai

: ....... / 201...

Bulan/Tahun Kontrak Selesai

: ....... / 201...

Triw IV-2016:

Triw I-2017:

KBLI (Diisi oleh Pengawas )

:

Provinsi Lokasi Pekerjaan

:

Bulan/Tahun Kontrak Dimulai

: ....... / 201...

Bulan/Tahun Kontrak Selesai

: ....... / 201...

Triw I-2017:

Triw IV-2016:
KBLI (Diisi oleh Pengawas )

:

Provinsi Lokasi Pekerjaan

:

Bulan/Tahun Kontrak Dimulai

: ....... / 201...

Bulan/Tahun Kontrak Selesai

: ....... / 201...

Triw IV-2016:

Triw I-2017:

Pekerjaan yang dicakup meliputi semua pekerjaan konstruksi yang dilaksanakan selama triwulan berjalan termasuk pekerjaan yang dimulai pada triwulan sebelumnya yang belum selesai

BLOK III. LANJUTAN
No.

Uraian

(1)

(2)

4.

Satuan

Triwulan IV-2015 (Okt - Des)

Triwulan I-2016 (Jan - Mar)

Triwulan II-2016 (Apr - Jun)

Triwulan III-2016 (Jul - Sep)

Triwulan IV-2016 (Okt - Des)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

NAMA PEKERJAAN :

a.

Nilai Kontrak / Pekerjaan

(000 Rp)

b.

Nilai Pekerjaan yang Disubkontrakkan ke Pihak Lain

(000 Rp)

c.

Jumlah Upah Pekerja Harian

(000 Rp)

d.

Biaya Bahan / Material yang Digunakan

(000 Rp)

e.

Kumulatif Realisasi Fisik Pekerjaan yang Diselesaikan
pada Akhir Triwulan

%

f.

Kumulatif Rencana Fisik Pekerjaan pada Akhir
Triwulan Berikutnya

%

5.

……………………………………

Triw II-2016:

Triw III-2016:

NAMA PEKERJAAN :

a.

Nilai Kontrak / Pekerjaan

(000 Rp)

b.

Nilai Pekerjaan yang Disubkontrakkan ke Pihak Lain

(000 Rp)

c.

Jumlah Upah Pekerja Harian

(000 Rp)

d.

Biaya Bahan / Material yang Digunakan

(000 Rp)

e.

Kumulatif Realisasi Fisik Pekerjaan yang Diselesaikan
pada Akhir Triwulan

%

f.

Kumulatif Rencana Fisik Pekerjaan pada Akhir
Triwulan Berikutnya

%

6.

……………………………………

……………………………………
……………………………………

Triw II-2016:

Triw III-2016:

NAMA PEKERJAAN :

a.

Nilai Kontrak / Pekerjaan

(000 Rp)

b.

Nilai Pekerjaan yang Disubkontrakkan ke Pihak Lain

(000 Rp)

c.

Jumlah Upah Pekerja Harian

(000 Rp)

d.

Biaya Bahan / Material yang Digunakan

(000 Rp)

e.

Kumulatif Realisasi Fisik Pekerjaan yang Diselesaikan
pada Akhir Triwulan

%

f.

Kumulatif Rencana Fisik Pekerjaan pada Akhir
Triwulan Berikutnya

%

……………………………………
……………………………………

Triw II-2016:

Catatan : Jika proyek/pekerjaan yang dikerjakan lebih dari 6 (enam) dapat ditambahkan dengan menggandakan lembar yang masih kosong

Triw III-2016:

KBLI (Diisi oleh Pengawas )

:

Provinsi Lokasi Pekerjaan

:

Bulan/Tahun Kontrak Dimulai

: ....... / 201...

Bulan/Tahun Kontrak Selesai

: ....... / 201...

Triw IV-2016:

Triw I-2017:

KBLI (Diisi oleh Pengawas )

:

Provinsi Lokasi Pekerjaan

:

Bulan/Tahun Kontrak Dimulai

: ....... / 201...

Bulan/Tahun Kontrak Selesai

: ....... / 201...

Triw I-2017:

Triw IV-2016:
KBLI (Diisi oleh Pengawas )

:

Provinsi Lokasi Pekerjaan

:

Bulan/Tahun Kontrak Dimulai

: ....... / 201...

Bulan/Tahun Kontrak Selesai

: ....... / 201...

Triw IV-2016:

Triw I-2017:

BLOK IV. KONDISI DAN PROSPEK PERUSAHAAN
Tuliskan salah satu kode yang paling sesuai pada kotak yang disediakan : Kode (1) : Meningkat
No.

Rincian

(1)

(2)

1

Pendapatan Usaha (Nilai Kontrak dan Pendapatan Lainnya)

2

Nilai Pekerjaan/ konstruksi yang Diselesaikan

3

Order Bahan Bangunan/material (Semen, Pasir, Besi beton, Besi baja, dll) dan
Komponen Lainnya (AC, Lift, Escalator, dll) oleh Perusahaan Ini.

4

Harga Bahan Bangunan/ material (Semen, Pasir, Besi beton, Besi baja,
dll) dan Komponen Lainnya (AC, Lift, Escalator, dll)

5

Jumlah Pekerja Tetap

6

Rata-rata Gaji Pekerja Tetap

7

Jumlah Pekerja Harian Lepas

8

Upah Pekerja Harian Lepas per Orang per Hari

Kode (2) : Tetap

Kode (3) : Menurun

Kondisi
Prospek
Triw. I-2016
Triw. II-2016
dibandingkan dibandingkan
Triw. IV-2015
Triw. I-2016
(3)
(4)

Kondisi
Triw. II-2016
dibandingkan
Triw. I-2016
(5)

Prospek
Triw. III-2016
dibandingkan
Triw. II-2016
(6)

Kondisi
Triw. III-2016
dibandingkan
Triw. II-2016
(7)

Prospek
Triw. IV-2016
dibandingkan
Triw. III-2016
(8)

Kondisi
Triw. IV-2016
dibandingkan
Triw. III-2016
(9)

Prospek
Triw. I-2017
dibandingkan
Triw. IV-2016
(10)

``````````````````````

BLOK V. PERMASALAHAN KINERJA PERUSAHAAN
Tuliskan tanda cek ( √ ) atas permasalahan-permasalahan yang sedang dihadapi yang menghambat kinerja perusahaan.
Permasalahan

No.

(2)

(1)
1

Akses Kredit

2

Suku Bunga Pinjaman/Kredit

3

Kenaikan Harga Bahan Bangunan/Material dan Komponen Lainnya

4

Penurunan Permintaan Jasa Konstruksi Secara Umum

5

Persaingan yang Sangat Ketat

6

Kesulitan Pasokan Bahan Bangunan/Material dan Komponen Lainnya

7

SDM yang Terampil/Ahli

8

Birokrasi Administrasi Pemerintah

9

Politik dan Keamanan

10

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

Triwulan III-2016 (Jul - Sep)
Triwulan I-2016 (Jan - Mar)
Triwulan II-2016 (Apr - Jun)
Triwulan IV-2016 (Okt - Des)
Tidak
Cukup
Cukup
Sangat
Tidak
Tidak
Cukup
Sangat
Sangat
Tidak
Cukup
Sangat
Bermasala
Bermasalah Bermasalah Bermasalah Bermasalah Bermasalah Bermasalah Bermasalah Bermasalah
Bermasalah Bermasalah Bermasalah
h

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

ALUR DOKUMEN
1) BPS Pusat Mengirim Kuesioner
(SKTR-2016)

2) BPS Provinsi menerima
SKTR-2016, kemudian
mendistribusikan ke BPS
Kabupaten/Kota yang
terkena sampel

3) Perusahaan menerima Kuesioner SKTR-2016 untuk satu
tahun dari Petugas BPS Kabupaten/Kota tetapi laporannya per
triwulan
Perusahaan mengisi Kuesioner sesuai dengan triwulan survei dan
jadwal pencacahannya. Jika ada pertanyaan yang kurang paham atau
kuesioner sudah selesai diisi dapat menghubungi petugas atau BPS
Provinsi di halaman akhir agar kuesioner segera diambil oleh
petugas per triwulan atau kirim via fax atau email.

4) Kuesioner per triwulan yang telah selesai di isi oleh
perusahaan kemudian diperiksa oleh pengawas BPS
Kabupaten/Kota lalu di kirim ke BPS Provinsi untuk
diperiksa dan dikirim ke BPS Pusat

5) BPS Pusat menerima kuesioner per triwulan yang
yang telah diisi dan diperiksa untuk di entry dan dibuat
Publikasi dengan nama Indikator Konstruksi Triwulan …
Tahun 2016

KUALIFIKASI USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
(KONTRAKTOR)

Peraturan Nomotr 10 Tahun 2014  Lembaga Pengembangan 
Jasa Konstruksi Nasional (LPJKN)
No
1

2

Golongan
Usaha
Perorangan

Kualifikasi

Batasan Nilai Satu
Pekerjaan

No.

Perorangan

0 s.d. 300 juta

1

Pencacahan

K1

0 s.d. 1 Miliar

2

K2

0 s.d. 1,75 Miliar

3

Kecil

3

Menengah

4

Besar

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SURVEI TRIWULANAN KONSTRUKSI 2016
Triw I-2016

Triw II-2016

Triw III-2016

Triw IV-2016

1-30 April 2016

1-31 Juli 2016

1-31 Okt 2016

1-31 Jan 2017

Pemeriksaan/Pengawasan

5 Apr - 5 Mei 2016

5 Juli - 5 Agst 2016

5 Okt - 5 Nov 2016

5 Jan - 5 Feb 2017

Pengiriman ke BPS Pusat

1-15 Mei 2016

1-15 Agst 2016

1-15 Nop 2016

1-15 Febr 2017

Periode Survei

K3

0 s.d. 2.5 Miliar

4

Pengolahan

M1

0 s.d. 10 Miliar

5

Tabulasi

M2

0 s.d. 50 miliar

6

Publikasi (ARC)

B1

0 s.d. 250 Miliar

B2

Tak Terbatas

16 Mei -14 Juli 2016 16 Agst - 14 Okt 2016 16 Nop -14 Jan 2017 16 Febr - 14 Apr 2017
15-30 Juli 2016

15-29 Okt 2016

15-29 Jan 2017

15-29 Apr 2017

31-Jul-16

30-Okt-16

30 Jan 2017

30 April 2017

KONSEP DAN DEFINISI
Nilai Kontrak/Pekerjaan  pada  Blok  III  Rincian 1a  adalah  nilai   pekerjaan  yang dikerjakan oleh pihak pemborong 
berdasarkan surat perjanjian, surat perintah kerja antara pihak pemberi pekerjaan (pihak I) dengan penerima pekerjaan 
(pihak II) dalam  jangka waktu  tertentu dan jumlah  biaya  tertentu.

Pekerja Harian pada Blok III Rincian 1c adalah seluruh pekerja yang terlibat langsung 
dengan proyek, dengan status sebagai pekerja tidak tetap yang dibayar sesuai dengan 
banyaknya hari bekerja dengan sistem upah harian

Nilai konstruksi yang diselesaikan  pada triwulanan adalah nilai pekerjaan yang diselesaikan pada triwulan tersebut 
dikurangi nilai pekerjaan yang disubkontrakkan dikalikan realisasi fisik pekerjaan yang diselesaikan.

Nilai pengeluaran bahan/material   pada Blok III Rincian 1d  hanya  meliputi 
bahan/material  yang telah digunakan saja, tidak termasuk stok/persediaan.

Pekerjaan yang disubkontrakkan  pada Blok III  Rincian 1b meliputi pekerjaan yang disubkontrakkan seluruhnya 
(bahan/material dan tenaga kerja disediakan oleh subkontraktor) atau hanya tenaga kerjanya saja.
Pekerja Tetap : Tenaga kerja yang secara Administrasi tercatat sebagai pekerja tetap dan biasanya memperoleh gaji bulanan secara tetap dari perusahaan sepanjang tahun.
Pekerja Harian : Pekerja pada proyek konstruksi yang dikerjakan, dan hanya bekerja selama proyek tersebut masih berjalan. Pekerja ini biasanya dibayar atas dasar upah harian.
Contoh : Mandor (Kepala Tukang), Tukang Batu, Tukang Kayu, Kenek Bangunan, dsb.
Upah/Gaji, Lembur, Bonus dan Tunjangan : Nilai balas jasa yang diberikan perusahaan kepada karyawan tetap, termasuk lembur, bonus, asuransi, tunjangan kecelakaan dan tunjangan lainnya.

CATATAN:

NAMA DAN ALAMAT BPS PROVINSI
No.

BPS Provinsi

Alamat

Telp/Fax

Email

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1 Aceh

Jl. Tengku H. M. Daud Beureuh No. 50 Banda Aceh

(0651) 33632

kabidprod1100@bps.go.id

2 Sumatera Utara

Jl. Asmara No. 179 Medan 20123

(061) 08452343, 842773

kabidprod1200@bps.go.id

3 Sumatera Barat

Jl. Khatib Sulaiman No. 48 Padang 25136

(0751) 44215859, 442161

kabidprod1300@bps.go.id

SERTIFIKASI PENGISIAN KUESIONER

Diketahui oleh yang bertanggung jawab di Perusahaan:
Nama

4 Riau

Jl. Pattimura No. 12 Pekanbaru 28131

(0761) 23042, 21336

kabidprod1400@bps.go.id

Jabatan

5 Jambi

Jl. A. Yani No. 4 Telanaipura Jambi 36122

(0741) 60497

kabidprod1500@bps.go.id

Telepon / HP

6 Sumatera Selatan

Jl. Kapten Anwar Sastro No. 1694/1131 Kel. Sungai Pangeran Palembang 30129

(0711) 351665

kabidprod1600@bps.go.id

Email

7 Bengkulu

Jl. Adam Malik Km. 8 Kec. Gading Cempaka Kota Bengkulu 38225

(0736) 349117, 349115

kabidprod1700@bps.go.id

8 Lampung

Jl. Basuki Rahmat No. 54 Teluk Betung Bandar Lampung 35215

(0721) 482909, 484329

kabidprod1800@bps.go.id

Tanda Tangan
dan Cap
Perusahaan:

9 Bangka Belitung

Komp. Perkantoran Pemerintah Air Itam Pangkal Pinang Bangka Belitung

(0717) 439421, 439425

kabidprod1900@bps.go.id

10 Kepulauan Riau

Jl. Kijang Lama No. A8 Rt.01 Rw 05

(0771) 4571131

kabidprod2100@bps.go.id

11 DKI Jakarta

Jl. Salemba Tengah No. 36 – 38 Kel. Paseban, Jakarta 10440

(021) 42877350, 42877350

kabidprod3100@bps.go.id

12 Jawa Barat

Jl. Penghulu Hasan Mustapa No. 43 Bandung 40124

(022) 7272595, 7213572

kabidprod3200@bps.go.id

13 Jawa Tengah

Jl. Pahlawan No. 6 Semarang 50241

(024) 8311242, 8311195

kabidprod3300@bps.go.id

Nama

KETERANGAN PENCACAH
Uraian

14 D.I. Yogyakarta

Jl. Ringroad Bagian Barat Taman Tirto Kasihan Bantul

(0274) 4342234, 4342230

kabidprod3400@bps.go.id

NIP

15 Jawa Timur

Jl. Panjang Delta Permai Surabaya

(031) 8438873, 8494007

kabidprod3500@bps.go.id

Jabatan

16 Banten

Jl. Raya Palima Pakupatan Serang Kav. H1-2 Banten 42171

(0254) 267027, 267026

kabidprod3600@bps.go.id

Telepon / HP

17 Bali

Jl. Raya Puputan No. 1 Renon Denpasar

(0361) 238159, 238162

kabidprod5100@bps.go.id

18 Nusa Tenggara Barat

Jl. Gunung Rinjani No. 2 Mataram 83125

(0370) 641242, 623801

kabidprod5200@bps.go.id

Tanggal
Penyerahan

19 Nusa Tenggara Timur

Jl. Raya R. Suprapto No. 5 Kupang 85111

(0380) 826289, 833124

kabidprod5300@bps.go.id

20 Kalimantan Barat

Jl. Sutan Syahrir 24/42 Pontianak 78116

(0561) 735345, 732184

kabidprod6100@bps.go.id

21 Kalimantan Tengah

Jl. Kapten Piere Tendean No. 6 Palangkaraya 73112

(0536) 3238105, 322180

kabidprod6200@bps.go.id

22 Kalimantan Selatan

Jl. KS. Tubun No. 117 Banjarmasin 70242

(0511) 3262314, 3261585

kabidprod6300@bps.go.id

23 Kalimantan Timur

Jl. Kesuma Bangsa No. 2 Samarinda (Gedung BAPPEDA)

(0541) 732793, 201121

kabidprod6400@bps.go.id

24 Sulawesi Utara

Jl. 17 Agustus Manado 95119

(0431) 847044, 862204

kabidprod7100@bps.go.id

25 Sulawesi Tengah

Jl. Prof Moh. Yamin No. 48 Palu 94114

(0451) 483610, 983612

kabidprod7200@bps.go.id

26 Sulawesi Selatan

Jl. Haji Bau No. 6 Makassar 90125

(0411) 872879, 851225

kabidprod7300@bps.go.id

Nama

27 Sulawesi Tenggara

Jl. Made Sabara No. 3 Kendari 93111

(0401) 3121751, 3135363

kabidprod7400@bps.go.id

NIP

28 Gorontalo

Jl. Prof. Dr. Aloei Saboe No. 117, Gorontalo

(0435) 834596, 834597

kabidprod7500@bps.go.id

Jabatan

29 Sulawesi Barat

Jl. RE Martadinata No. 10

(0426) 21116

kabidprod7600@bps.go.id

Telepon / HP

30 Maluku

Jl. Dr. W alter Monginsidi Passo Ambon 97232

(0911) 361320, 361319

kabidprod8100@bps.go.id

31 Maluku Utara

Jl. Stadion No. 65 Kel. Stadion Kec. Ternate Ternate 97712

(0921) 3127878, 3126301

kabidprod8200@bps.go.id

Tanggal
Pemeriksaan

32 Papua Barat

Jl. Trikora Sowi IV No. 99 Manokwari 98915

(0986) 2705156, 213038

kabidprod9100@bps.go.id

33 Papua

Jl. Dr. Sam Ratulangi Dok II Jayapura 99112

(0967) 534519, 536490

kabidprod9400@bps.go.id

DATA MENCERDASKAN BANGSA

Triw I

Triw II

Triw III

Triw IV

Tanggal
Penerimaan
Tanda Tangan

KETERANGAN PENGAWAS / PEMERIKSA
Uraian

Tanda Tangan

Triw I

Triw II

Triw III

Triw IV