modelo poder especial general

PODER ESPECIAL GENERAL
DATOS DEL COMPARECIENTE:
NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
OCUPACION:
RESIDENTE EN:
NO. DOCUMENTO IDENTIDAD:
DATOS DEL APODERADO EN CUBA:
NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
OCUPACION:
RESIDENTE EN:
NO. DOCUMENTO IDENTIDAD:
LE OTORGA PODER PARA:
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FIRMA DE QUIEN HACE EL PODER:________________________________