permohonan ujian susulan

Hal

: PERMOHONAN UJIAN SUSULAN
TENGAH / AKHIR SEMESTER GASAL / GENAP *)

Kepada

: Yth. Dekan
Up. Wakil Dekan I
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Diponegoro
Semarang
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama Lengkap

: ...............................................................................

NIM / Angkatan Tahun

: ...............................................................................

Dosen Wali / Kode DW

: ...............................................................................

Jurusan / Program Studi : ...............................................................................
Alamat / No. Telp.

: ...............................................................................
...............................................................................

Pada Ujian Tengah / Akhir Semester Gasal / Genap *) Tahun Akademik
20 .../20.... tidak dapat mengikuti Ujian dikarenakan : **)
...........................................................................................................................
..........................
Dengan keterangan sebagaimana terlampir. Adapun Mata Kuliah yang tidak
diikuti adalah sebagai berikut :
N
NAMA MATA KULIAH
DOSEN PENGAMPU
O

1
2
3
4
5
6
7

.......................................................
.............

......................................................
..............

.......................................................
.............

......................................................
..............

.......................................................
.............

......................................................
..............

.......................................................
.............

......................................................
..............

.......................................................
.............

......................................................
..............

.......................................................
.............

......................................................
..............

.......................................................
.............

......................................................
..............

Berkenaan dengan hal tersebut Mohon kiranya kami diijinkan untuk
mengikuti Ujian Susulan.
Demikian atas perhatian dan perkenannya saya sampaikan terima kasih.
Semarang, ......................................
Hormat Saya
Mahasiswa / Orang Tua Mahasiswa

........................................................
*) Coret yang tidak perlu
**) Lampirkan Surat Keterangan Dokter / lainnya.