formulir ujian susulan

UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA
FORMULIR PERMOHONAN UJIAN SUSULAN
Kode: Form/Permohonan Ujian Susulan/DAAK

Revisi: 1

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:………………………………………………………………….

NIM

:…………………………………….

Jurusan/Prodi :……………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum/tidak mengikuti ujian akhir
pada :
Semester

: Genap/Ganjil (coret salah satu), Tahun Akademik: ……………………………..

Untuk matakuliah sebagai berikut:
1. Matakuliah

:…………………………………………………..

Dosen

:…………………………………………………..

2. Matakuliah

:…………………………………………………..

Dosen

:…………………………………………………..

3. Matakuliah

:…………………………………………………..

Dosen

:…………………………………………………..

4. Matakuliah

:…………………………………………………..

Dosen

:…………………………………………………..

Dikarenakan:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Bukti saya lampirkan berupa : 1. …………………………………….
2. …………………………………….
Biaya yang harus dibayarkan:

I.

Bebas biaya

II.

Rp.25.000,-/matakuliah x …….matakuliah= Rp…………………………………...

III.

Rp.75.000,-/matakuliah x …….matakuliah= Rp…………………………………...

Apabila ada data yang tidak sesuai maka saya siap menerima sanksi sesuai keputusan lembaga.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Yogyakarta,………………………………………
Mahasiswa

(……………………………………..)
NB: Formulir diserahkan beserta syaratnya/Lampirannya

DAAK

(……………………………)