HP Kode Faskes Kode Faskes FORMULIR DAFT
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS-0000000089278
NO. KARTU : 0001255878595
Petugas Verifikasi
Tanggal Verifikasi
Petugas Entri
DIISI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
Pekerja Mandiri
Investor
Penerima Pensiun Swasta
Mandiri
BRI
...................................
Pemberi Kerja
........................................
BNI
Lainnya...........................
NO. KARTU : 0001255878595
IDENTITAS PESERTA
Verifikasi
1. Nomor Kartu Keluarga
5505.006480
2. NIK/KITAS/KITAP
3175042211600001
3. Nama Lengkap
JHON PONTIUS SITUMEANG
4. Tempat dan Tanggal Lahir
PALEMBANG
5. Jenis Kelamin
LAKI-LAKI
6. Status Pernikahan
KAWIN
7. Alamat Tempat Tinggal
Jalan Condet Raya No.4 RT/RW 010/006
Desa/Kelurahan
BATU AMPAR
Kecamatan
KRAMAT JATI
Kabupaten/Kota
22-11-1960
KOTA JAKARTA TIMUR
8. Nomor Telpon
021
9. Kewarganegaraan
INDONESIA
10. Jumlah Iuran yang dibayar
25,500
RT 010
RW 006
Kode Pos 13520
8097356
No. HP 081251130526
Kelas Rawat KELAS III
11. Nomor Passport
12. No. Polis Asuransi
13. Nama Perusahaan Asuransi
14. NPWP
15. Alamat Email
ponti_2211@yahoo.com
16. Nama Faskes Tingkat Pertama
Kode Faskes
17. Nama Faskes Dokter Gigi
Kode Faskes
IDENTITAS SUAMI
NO. KARTU : null
1. NIK/KITAS/KITAP
3175044101740009
2. Nama Lengkap
IIS ASIAWATI
3. Tempat dan Tanggal Lahir
Jakarta
4. Jenis Kelamin
LAKI-LAKI
5. Jumlah Iuran yang dibayar
25,500
01-01-1974
Kelas Rawat KELAS III
6. Nomor Passport
7. No. Polis Asuransi Kesehatan
8. Nama Perusahaan Asuransi
9. Nama Faskes Tingkat Pertama
Kode Faskes
10. Nama Faskes Dokter Gigi
Kode Faskes
KOTA JAKARTA TIMUR,26 January 2014
Tanda Tangan Peserta
Foto
Peserta
Foto
Istri/Suami
Foto
Anak ke 1
Foto
Anak ke 2
Foto
Anak ke 3
Ukuran 3x4 cm
Ukuran 3x4 cm
Ukuran 3x4 cm
Ukuran 3x4 cm
Ukuran 3x4 cm
JHON PONTIUS SITUMEANG
1/26/14 5:56 PM
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS-0000000089278
NO. KARTU : 0001255878595
Petugas Verifikasi
Tanggal Verifikasi
Petugas Entri
DIISI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
Pekerja Mandiri
Investor
Penerima Pensiun Swasta
Mandiri
BRI
...................................
Pemberi Kerja
........................................
BNI
Lainnya...........................
NO. KARTU : 0001255878595
IDENTITAS PESERTA
Verifikasi
1. Nomor Kartu Keluarga
5505.006480
2. NIK/KITAS/KITAP
3175042211600001
3. Nama Lengkap
JHON PONTIUS SITUMEANG
4. Tempat dan Tanggal Lahir
PALEMBANG
5. Jenis Kelamin
LAKI-LAKI
6. Status Pernikahan
KAWIN
7. Alamat Tempat Tinggal
Jalan Condet Raya No.4 RT/RW 010/006
Desa/Kelurahan
BATU AMPAR
Kecamatan
KRAMAT JATI
Kabupaten/Kota
22-11-1960
KOTA JAKARTA TIMUR
8. Nomor Telpon
021
9. Kewarganegaraan
INDONESIA
10. Jumlah Iuran yang dibayar
25,500
RT 010
RW 006
Kode Pos 13520
8097356
No. HP 081251130526
Kelas Rawat KELAS III
11. Nomor Passport
12. No. Polis Asuransi
13. Nama Perusahaan Asuransi
14. NPWP
15. Alamat Email
ponti_2211@yahoo.com
16. Nama Faskes Tingkat Pertama
Kode Faskes
17. Nama Faskes Dokter Gigi
Kode Faskes
IDENTITAS SUAMI
NO. KARTU : null
1. NIK/KITAS/KITAP
3175044101740009
2. Nama Lengkap
IIS ASIAWATI
3. Tempat dan Tanggal Lahir
Jakarta
4. Jenis Kelamin
LAKI-LAKI
5. Jumlah Iuran yang dibayar
25,500
01-01-1974
Kelas Rawat KELAS III
6. Nomor Passport
7. No. Polis Asuransi Kesehatan
8. Nama Perusahaan Asuransi
9. Nama Faskes Tingkat Pertama
Kode Faskes
10. Nama Faskes Dokter Gigi
Kode Faskes
KOTA JAKARTA TIMUR,26 January 2014
Tanda Tangan Peserta
Foto
Peserta
Foto
Istri/Suami
Foto
Anak ke 1
Foto
Anak ke 2
Foto
Anak ke 3
Ukuran 3x4 cm
Ukuran 3x4 cm
Ukuran 3x4 cm
Ukuran 3x4 cm
Ukuran 3x4 cm
JHON PONTIUS SITUMEANG
1/26/14 5:56 PM