PERBEDAAN PERUBAHAN STRONG ION DIFFERENCE PLASMA SETELAH PEMBERIAN LARUTAN RINGER ASETAT MALAT DIBANDING RINGER LAKTAT PADA PASIEN SECTIO CAESARIA DENGAN ANESTESI SPINAL TESIS

PERBEDAAN PERUBAHAN STRONG ION DIFFERENCE PLASMA SETELAH PEMBERIAN LARUTAN RINGER ASETAT MALAT DIBANDING RINGER LAKTAT PADA PASIEN SECTIO CAESARIA DENGAN ANESTESI SPINAL

  

TESIS

Oleh : dr. Muhammad Zulkarnain Bus NIM. 097114004 PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS

  

DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN – 2014

PERBEDAAN PERUBAHAN STRONG ION DIFFERENCE PLASMA SETELAH PEMBERIAN LARUTAN RINGER ASETAT MALAT DIBANDING RINGER LAKTAT PADA PASIEN SECTIO CAESARIA DENGAN ANESTESI SPINAL

  

TESIS

Oleh : dr. Muhammad Zulkarnain Bus

  

NIM. 097114004

Pembimbing

dr. Asmin Lubis, DAF. SpAn. KAP. KMN dr. Soejat Harto, SpAn. KAP

  

Tesis ini diajukan untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di

bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif pada Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS

  

DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /

RSUP. HAJI ADAM MALIK

MEDAN – 2014

  Dengan mengucapkan Bismillahirrahmanirrahim, saya mengucapkan rasa syukur kehadirat Allah SWT karena dengan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan penelitian ini yang merupakan syarat untuk memperoleh spesialisasi dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP H. Adam Malik Medan.

  Saya menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna baik isi maupun bahasanya, namun demikian saya berharap bahwa tulisan ini dapat menambah perbendaharaan bacaan tentang pemilihan terapi cairan berdasarkan efeknya terhadap Strong Ion Difference (SID) di dalam plasma yang merupakan salah satu variabel independen penentu pH dalam keseimbangan asam-basa menurut pendekatan Stewart.

  Dengan penuh rasa hormat, saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada dr. Asmin Lubis DAF, SpAn, KAP. KMN dan dr. Soejat Harto SpAn, KAP sebagai pembimbing tesis saya, dimana telah banyak memberi petunjuk, perhatian serta bimbingan sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini. Terima kasih juga kepada Drs Abdul Jalil A.A, M.Kes, sebagai pembimbing statistik yang telah banyak membantu dalam penelitian ini khususnya dalam hal metodologi penelitian dan analisa statistik. sebagai Ketua Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/ RSUP

  H. Adam Malik, dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, DR. dr. Nazaruddin Umar, SpAn.

  KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif serta dr. Akhyar Hamonangan Nasution, SpAn. KAKV sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif yang telah banyak memberi petunjuk, pengarahan serta nasehat dan keikhlasan telah mendidik selama saya menjalani program pendidikan ini sebagai guru bahkan sebagai orangtua di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan.

  Yang terhormat guru-guru saya di jajaran Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, saya mengucapkan terima kasih yang tidak terhingga kepada, dr. A. Sani P. Nasution, SpAn. KIC ; dr. Chairul M. Mursin, SpAn, KAO ; Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC. KAO ; dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC ; DR. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA ; dr. Akhyar H Nasution, SpAn. KAKV ; dr Asmin Lubis, DAF.

  SpAn. KAP. KMN ; dr. Ade Veronica HY, SpAn. KIC ; dr. Soejat Harto, SpAn. KAP ; dr. Yutu Solihat, SpAn. KAKV ; (Alm) dr Muhammad AR, SpAn. KNA ; (Alm) dr. Nadi Zaini Bakri, SpAn ; dr. Syamsul Bahri, SpAn ; dr. Dadik W. Wijaya, SpAn ; dr. M. Ihsan, SpAn, KMN ; dr. Tumbur, SpAn ; dr. Walman, SpAn ; dr Nugroho Kunto Subagio, SpAn ; dr. Guido M. Solihin, SpAn ; dr. Qodri F Tanjung, SpAn. KAKV ; dr. Rr. Shinta Irina, SpAn dan dr. bidang ilmu pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, baik secara teori maupun keterampilan sehingga menimbulkan rasa percaya diri, baik dalam bidang keahlian maupun ilmu pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya dikemudian hari.

  Ucapan terima kasih sebesar-besarnya saya ucapkan kepada kedua orang tua saya tercinta, Ayahanda H. Bustamam dan Ibunda Hj. Sabariah yang dengan segala upaya telah mengasuh, membesarkan dan membimbing dengan penuh kasih sayang semenjak kecil hingga saya dewasa agar menjadi anak yang berbakti kepada kedua orangtua, agama, bangsa dan negara. Dengan memanjatkan doa kehadirat Allah SWT ampunilah dosa kedua orangtua saya serta sayangilah mereka sebagaimana mereka menyayangi hamba semenjak kecil.

  Terima kasih juga yang tiada terhingga kepada kedua mertua saya, ayahanda Prof. DR. Ir. H. Zainal Abidin Pian, MSc dan ibunda Hj. Herawati yang telah membimbing saya dan keluarga untuk menjadi keluarga yang sakinah serta merawat putri kami dengan setulus hati saat kami menjalani studi dan tugas kami. Hanya Tuhan yang dapat membalas jasa kedua orangtua dan mertua kami.

  Kepada istriku tercinta dr. Herza Piasiska, M.Ked(PA), SpPA dan anakku yang tersayang Eisya Quatrunnada yang telah berkorban dan terus setia mendampingi selama saya menjalani pendidikan. Tiada kata yang lebih pantas diucapkan selain terima kasih yang setulus-tulusnya atas pengorbanan, sehingga dengan ridho Allah SWT akhirnya kita sampai pada saat yang berbahagia ini. Terima kasih juga saya ucapkan Kepada saudara-saudaraku M.

  Syafruddin ; M Afreza, Ssi ; dr Latifah Hanum ; Laila Maya, S.Psi. M.Psi ; dr Zaher Piavani.

  Yang tercinta dan tersayang teman-teman sejawat peserta pendidikan Anestesiologi dan Terapi Intensif dr. Bastian, dr Adrian, dr. Rudi, SpAn, dr.

  Fadly, dr. Vera Muharrami, dr. Jefri, dr. Dodi, dr. Eko Waskito, dr. Yafiz Hasby, dr. Anna Milliza, dr. Raka, dr. Tasrif, dr. Arif, dr. Hakim, dan teman- teman lain yang tidak bisa saya sebut seluruhnya disini, yang telah bersama- sama baik suka maupun duka, saling membantu sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat dengan harapan agar kita dapat berhasil dimasa yang akan datang. Semoga Allah SWT selalu melindungi dan memberkahi kita semua.

  Kepada seluruh paramedis dan pegawai Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H.

  Adam Malik, RSU Haji Medan, RSUD Dr Pirngadi Medan, RUMKIT Putri Hijau DAM I/BB Medan yang telah banyak membantu dan banyak bekerjasama selama saya menjalani pendidikan.

  Saya ucapkan banyak terima kepada seluruh pasien yang telah secara sukarela berperan serta didalam penelitian ini dan semua pihak yang telah banyak membantu dan tidak dapat saya sebutkan satu persatu disini. kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini. Semoga bantuan dan dorongan serta petunjuk yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT, Yang Maha Pengasih, Yang Maha Pemurah dan Yang Maha penyayang.

  Amin, amin, amin, Ya Rabbal’Alamin.

  Medan, 19 Januari 2014 Penulis dr Muhammad Zulkarnain Bus

  KATA PENGANTAR ................................................................................... i DAFTAR ISI .................................................................................................. viii DAFTAR TABEL .......................................................................................... xi DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... xiii DAFTAR GRAFIK ........................................................................................ xiiv DAFTAR SINGKATAN ............................................................................... xv DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xvi ABSTRAK ..................................................................................................... xvii ABSTRACT ................................................................................................... xviii BAB I PENDAHULUAN .............................................................................

  1.5.3. Manfaar dalam penelitian ......................................................... 10

  2.5.1. Ringer Laktat (RL) ........................................................................ 18

  2.5. Larutan Kristaloid ........................................................................ 18

  2.4. Strong Ions Difference (SID) ....................................................... 14

  2.3. Anestesi Spinal ............................................................................. 13

  2.2. Keseimbangan Asam-Basa pada Kehamilan ............................... 12

  2.1. Sectio Caesaria ............................................................................. 11

  BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 11

  1.5.2. Manfaar dalam bidang pelayanan masyarakat .......................... 10

  1 1. 1. Latar Belakang .................................................................................

  9

  9 1.5.1 Manfaat dalam bidang akademik ..............................................

  9 1.5. Manfaat Penelitian ............................................................................

  8 1.4.2. Tujuan Khusus ..........................................................................

  8 1.4.1 Tujuan Umum ...........................................................................

  9 1.4. Tujuan Penelitian ..............................................................................

  8 1.3. Hipotesis Penelitian .......................................................................

  1 1.2. Rumusan Masalah .........................................................................

  2.5.1.1. Siklus Cori................................................................................... 19

  2.5.2.1. Siklus Asam Sitrat..................................................................... 20

  2.6. Perpindahan & Komposisi Cairan Tubuh .................................. 21

  2.7. Kerangka Teori........................................................................... 33

  2.8. Kerangka Konsep ....................................................................... 34

  BAB III METODOLOGI PENELITIAN .................................................. 35

  3.1. Desain ........................................................................................... 35

  3.2. Tempat dan Waktu ....................................................................... 35

  3.3. Populasi dan Sampel Penelitian ................................................... 35

  3.3.1. Populasi Penelitian ........................................................................ 35

  3.3.2. Sampel Penelitian .......................................................................... 35

  3.4. Kriteria Inklusi, Eksklusi dan Putus Uji ........................................ 35

  3.4.1. Kriteria Inklusi ............................................................................... 35

  3.4.2. Kriteria Eklusi ............................................................................... 36

  3.4.3. Kriteria Putus Uji ........................................................................... 36

  3.5. Perkiraan Besar Sampel ................................................................. 36

  3.6. Obat dan Alat yang digunakan ....................................................... 37

  3.7. Cara Kerja ...................................................................................... 38

  3.8. Kerangka Kerja Penelitian ............................................................. 40

  3.9. Identifikasi Variabel Peneltian ....................................................... 41

  3.9.1. Variabel bebas ............................................................................... 41

  3.9.2. Variabel Tergantung ...................................................................... 41

  3.10. Definisi Operasional ..................................................................... 41

  3.11. Rencana manajemen dan analisa data ........................................... 42

  3.12. Masalah Etika ................................................................................ 44

  BAB IV HASIL PENELITIAN ................................................................... 45

  4.1. Karakteristik umum ...................................................................... 46

  4.2. Karakteristik SID untuk kelompok RAM dan RL ....................... 47

  4.3. Karakteristik nilai Natrium .......................................................... 48

  4.4. Karakteristik nilai Klorida............................................................ 49

  4.5. Karakteristik nilai Kalium ............................................................ 50

  4.7. Karakteristik nilai Magnesium ..................................................... 53

  4.8. Skor APGAR ................................................................................ 55

  4.9. Penggunaan Efedrin ..................................................................... 55

  4.10. Tampilan Hemodinamik............................................................... 56

  4.10.1. Perbandingan MAP antar kelompok RAM dan RL..................... 56

  BAB V PEMBAHASAN .............................................................................. 57 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN...................................................... 61

  6.1. Kesimpulan .................................................................................. 61

  6.2. Saran ............................................................................................. 61

  DAFTAR PUSTAKA ...................................... …………………………… 63

  Tabel 1. Perbandingan Komposisi RAM dan RL........................................... 8

Tabel 2.1. Keputusan untuk melakukan tindakan Sectio Caesaria................... 11Tabel 2.5.1. Komposisi elektrolit Ringer Laktat....................................................19Tabel 2.5.2. Komposisi elektrolit Ringer Asetat Malat........................................ 20Tabel 4.1. Karakteristik penderita kelompok RAM dan RL............................ 45Tabel 4.2.1. Karakteristik SID kelompok RAM dan RL...................................... 47Tabel 4.2.2. Selisih SID antar kelompok............................................................. 47Tabel 4.3.1. Karakteristik nilai Natrium.............................................................. 48Tabel 4.3.2. Perbandingan perubahan Natrium antar kelompok RAM dan RL.............................................................................................. 48Tabel 4.4.1. Karakteristik nilai Klorida antar kelompok..................................... 49Tabel 4.4.2. Perbandingan perubahan Klorida antar kelompok RAM dan RL.............................................................................................. 50Tabel 4.5.1. Karakteristik nilai Kalium antar kelompok..................................... 50Tabel 4.5.2. Perbandingan perubahan Kalium antar kelompok RAM dan RL.... 51Tabel 4.6.1. Karakteristik nilai Kalsium antar kelompok RAM dan RL............. 52Tabel 4.6.2. Perbandingan perubahan Kalsium antar kelompok RAM dan RL.............................................................................................. 52Tabel 4.7.1. Karakteristik nilai Magnesium antar kelompok RAM dan RL........ 53Tabel 4.7.2. Perbandingan perubahan Magnesium antar kelompok RAM dan RL.............................................................................................. 54Tabel 4.9. Karakteristik penggunaan Efedrin pada kelompok RAM dan RL......55Tabel 4.10.1. Perbandingan MAP antar kelompok RAM dan RL........................56

  Gambar 2. 2. Efek asidosis terhadap fetus...........................................................13

  Gambar 2. 4. Sketsa hubungan antara SID, H & OH ........................................16

Gambar 2.5.1. Siklus Cori.....................................................................................19Gambar 2.5.2. Siklus Asam Sitrat.........................................................................21Gambar 2.6.1. Osmosis..........................................................................................24Gambar 2.6.2. Hukum Starling pada kapiler.........................................................27Gambar 2.6.3. Efek pemberian cairan intra vena..................................................28

  DAFTAR GRAFIK

  Grafik 4.3. Karakteristik Natrium antar kelompok RAM dan RL.......................48 Grafik 4.4. Karakteristik nilai Klorida antar kelompok RAM dan RL................49 Grafik 4.5. Karakteristik nilai Kalium antar kelompok RAM dan RL................50 Grafik 4.6. Karakteristik nilai Kalsium antar kelompok RAM dan RL...............53 Grafik 4.7. Karakteristik nilai Magnesium antar kelompok RAM dan RL..........53 Grafik 4.9. Perbandingan penggunaan Efedrin antar kelompok RAM dan RL....54 Grafik 4.10.1. MAP pada kelompok RAM...........................................................57 Grafik 4.10.2. MAP pada kelompok RL...............................................................57

  ADH : Anti Diuretic Hormone ASA : American Society of Aanesthesiologist BE : Base Excess BGA : Blood Gas Analysis CES : Cairan Ekstra seluler CIS : Cairan Intra seluler EBV :

  Estimeted Blood Volume

  EKG : Elektro kardio Grafi HES : Hydroxy Ethyl Starch

  ICU : Intensive Care Unit LCS : Liquor Cerebro Spinalis PONV : Post-operative Nausea and Vomiting] RAM : Ringer Asetat Malat RL : Ringer Laktat RSHAM : Rumah Sakit Haji Adam Malik SGOT : Serum Glutamin Oxaloacetic Transaminase SGPT :

  Serum Glutamin Pyruvic Transaminase

  SH : Stroke Hemoragik SID : Strong Ion Difference SN : Sindroma Nefrotik

  Lampiran 1..............................................................................................................67 Lampiran 2........................................................................................................ .. .. 68 Lampiran 3........................................................................................................ ..... 69 Lampiran 4............................................................................................................. 71 Lampiran 5............................................................................................................. 72 Lampiran 6............................................................................................................. 74 Lampiran 7............................................................................................................. 75 Lampiran 8..............................................................................................................76

  PERBEDAAN PERUBAHAN STRONG ION DIFFERENCE PLASMA SETELAH PEMBERIAN LARUTAN RINGER ASETAT MALAT DIBANDING RINGER LAKTAT PADA PASIEN SECTIO CAESARIA DENGAN ANESTESI SPINAL

  Latar belakang: Tujuan dari terapi cairan perioperatif adalah untuk menyediakan

  jumlah cairan yang cukup untuk mempertahankan volume intravaskular yang adekuat agar sistem kardiovaskular dalam keadaan yang optimal yaitu dapat menghasilkan aliran darah yang adekuat ke organ-organ vital dan ke jaringan yang mengalami trauma dan efektif dalam penyembuhan luka. Pada wanita hamil terjadi peningkatan isi plasma sekitar 45% yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan janin dan melindungi ibu dari kehilangan darah pada waktu persalinan. Terjadi penumpukan natrium dan kalium selama kehamilan akan tetapi secara keseluruhan konsentrasi elektrolit-elektrolit tersebut menurun karena terjadi retensi cairan yang menyebabkan hemodilusi. Pemberian cairan dapat merubah komposisi elektrolit plasma sehingga pada akhirnya dapat mempengaruhi nilai SID dan keseimbangan asam-basa. Banyak penelitian membahas cairan paling baik dalam mempertahankan keseimbangan elektrolit yang menjadi komponen utama pada SID.

  Tujuan: Untuk membuktikan bahwa pemberian cairan Ringer Asetat Malat

  (RAM) tidak memberikan perubahan nilai Strong Ion Difference plasma apabila dibandingkan dengan pemberian cairan Ringer Laktat (RL).

  

Metode: Penelitian ini termasuk uji klinis acak tersamar ganda untuk menilai

  perubahan Strong Ion Difference (SID) plasma pada pemberian cairan Ringer Asetat Malat (RAM) dengan Ringer Laktat (RL) pada pasien yang menjalani operasi Sectio Caesaria (SC) dengan anestesi spinal. Sampel berjumlah 30 orang dibagi dalam 2 kelompok yaitu kelompok RAM dan RL, masing-masing kelompok mendapat preloading cairan 1000 ml dan cairan rumatan sesuai kebutuhan perioperatif. Darah vena diambil sebelum dan sesudah operasi. Data-data yang dicatat untuk perhitungan statistik adalah kadar elektrolit dan nilai SID. Uji statistik dengan menggunakan independent t-test dan paired t- test dengan derajat kemaknaan α = 0,05.

  

Hasil: Besar perubahan SID pada kelompok RAM dengan nilai rerata

  0,469±0,545, lebih kecil apabila dibandingkan dengan kelompok RL dengan nilai rerata 1,578±3,14. Didapati secara statistik berbeda secara bermakna dengan nilai p = 0,026 (p<0,05).

  Kesimpulan: Pemberian infus RAM memberikan perubahan nilai SID yang lebih kecil bila dibandingkan dengan infus RL. Kata kunci: Ringer Asetat Malat, Ringer Laktat, Strong Ion Difference (SID)

  DIFFERENCE IN THE CHANGE OF PLASMA STRONG ION DIFFERENCE AFTER ADMINISTRATION OF RINGER ACETATE MALATE SOLUTION COMPARED TO RINGER LACTATE SOLUTION IN SECTIO

  

Background: Purpose of perioperatif fluid therapy is to prepare an adequate

  amount of fluid in the intravascular volume so that the cardiovascular system is in its optimal state to provide adequate blood flow to vital organs and traumatized tissues and to aid in efectivity of wound healing. In a pregnant woman there is a rise about 45% of plasma volume for the needs of the baby and to prevent blood loss of the mother during labour. There is a accumulation of sodium and potassium during pregnancy, but the overall concentration of these electrolytes are decreased due to fluid retention that caused hemodilution. The administration of fluid can change the plasma electrolytes composition and influence the SID value and acid-base balance. There are a lot of research papers that discussed about the best way to maintain the electrolytes which are the main components in SID.

  

Purpose: To prove that fluid administration of Ringer Acetate Malate (RAM)

  solution give no changes in value of plasma Strong Ion Difference (SID) compare to Ringer Lactate (RL) solution.

  

Methode: This study uses a double-blind random clinical trial to determine the

  changes in plasma Strong Ion Difference (SID) value in using Ringer Acetate Malate (RAM) solution and Ringer Lactate (RL) solution in patient who undergo Sectio Caesaria (SC) with Spinal Anaesthesia. A sample of 30 subjects were devided into 2 groups which are the RAM group and RL group; each group obtain a preloading of fluid as much as 1000 ml and maintaince fluid tailored to the needs of the patients. A sample of venous blood was obtained before and after operation. Data used for statistical calculation are electrolytes level and SID value. Statistical analysis uses an independent t-test and paired t- test with level of confidence α = 0.05.

  Results: The changes of plasma SID in the Ringer Acetate Malate (RAM) group

  with mean value 0,469 ±0,545, smaller if compared to the Ringer Lactate (RL) group with mean value 1,578±3,14. Statistically, there is a significant difference with p = 0.026 (p<0.05).

  Conclusion: The fluid administration of Ringer Acetate Malate (RAM) solution

  give changes in the value of plasma Strong Ion Difference (SID smaller than Ringer Lactate (RL) solution.

  Keywords: Ringer Acetate Malate, Ringer Lactate, Strong Ion Difference (SID)