FORMULIR PENDAFTARAN PKL

FORMULIR PENDAFTARAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
FAKULTAS SYARIAH IAIN SAMARINDA
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

Nama

:

NIM

:

TTL

:

Jurusan

:

IS / MUA / PPI *

Prodi

:

HKI / HES / HTN *

Semester

:

Telp. HP

:

Alamat Sekarang

:

Persyaratan

:

1. Slip Pembayaran PKL
2. Pas Foto Berwarna 3 x 4 = 4 Lbr ( Memakai
Almamater dan tidak cetak printer )
3. Foto Copy KTM 1 Lbr
4. Transkrip Nilai
5. Foto Copy Slip Pembayaran SPP terakhir
6. Bersedia ditempatkan di lokasi yang ditentukan
7. Bersedia menaati peraturan berkaitan dengan PKL

Samarinda, ……………. 20…
Pendaftar
FOTO 3 X 4

NIM.
* Coret yang tidak perlu
# Ketentuan map
 HKI / AHS MAP MERAH




HES / MUAMALMAH MAP KUNING
HTN MAP HIJAU