7. FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP.do
FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
NAMA RUMAH
: RSUD KANJURUHAN KEPANJEN MALANG JATIM
SAKIT
ALAMAT RUMAH
: Jln.PanjiNo.100 Kepanjen Malang Jatim
SAKIT
TANGGAL
: 25 - 27 Nopember 2015
SURVEI
NAMA SURVEIOR
KATEGORI
: Dr.Firdaus Sai Sohar SpRad(K),SpKN
: Surveior bidang Medis
SURVEIOR
I
REKAM MEDIS :
NOMER REKAM MEDIS :
82418
DIAGNOSA :
Gravida SC
II
III
IV
V
45369
96959
95136
93866
Ca-mamma
Meta tulang
NCB Smk
Ob.Clonus
Ca-Ov
/Cervix
PERSETUJUAN (CONSENT)
STD
DOKUMEN YANG DIMINTA
Y
HPK6.3
STD
Persetujuan Umum
DOKUMEN YANG DIMINTA
Y
T
TD
D
Y
T
TD
D
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Tot
al
Y/T
Y
HPK6.4
T
TD
D
Y
Persetujuan operasi dan tindakan
Y
Y
invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan
y
y
produk darah
Persetujuan tindakan dan
HPK.8
prosedur risiko tinggi
Persetujuan riset, penyelidikan
PAB5.1
dan percobaan klinik
Risiko, keuntungan dan anestesi
PAB7.1
alternative
Risiko, keuntungan, komplikasi,
T
TD
D
Y
T
TDD
Y
T
y
y
y
y
#
dan alternatif operasi
ASESMEN
STD
DOKUMEN YANG DIMINTA
Y
AP.1.3
Kebutuhan medis pasien
y
AP1.4.1
Kebutuhan keperawatan pasien
Asesmen medis selama 24 jam, di
y
Y
T
TD
D
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Tot
al
Y/T
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Tot
al
Y/T
update jika berumur lebih dari 30
hari
Asesmen keperawatan selama 24
jam
TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
STD
DOKUMEN YANG DIMINTA
Y
T
TD
D
Y
T
TD
D
Y
T
TDD
AP.1.5
Asesmen terdokumentasi dalam 24
AP.1.5.
jam setelah masuk dirawat
Asesmen
medis
terdokumentasi
1
AP.1.6
AP.1.7
AP.1.9
sebelum operasi
Asesmengizi dan status fungsional
Asesmennyeri saat masuk
Asesmen dan asesmen ulang pasien
AP.1.1
yang akanmeninggal
Asesmen untuk kebutuhan khusus
0
AP.1.1
(misal: gigi, pendengaran, mata, dll)
Asesmenawal
untuk
rencana
1
keluar/pemulanganpasiendarirumah
AP.2
sakit
Asesmen setiap hari oleh dokter
PP.2.1
untuk pasien akut (SOAP)
Ukurankeberhasilan dari
PPK.2
asuhan
Asesmen
PAB.3
pendidikanpasiendankeluarga
Asesmen
pra
sedasi
y
(moderatdandalam)
Monitoring selama sedasi
y
Y
rencana
kebutuhan
PAB.4
Kriteria sadar kembali
Asesmen pra anestesi
MPO.4
induksi
Daftar obat yang diminum sebelum
MPO.4
dirawat
Jenis obat yang diresepkan dicatat di
.3
MPO.7
rekam medis
Efekobat yang
tidak
dan
pra-
diharapkan
Y
y
STD
(adverse effect)
DOKUMEN YANG DIMINTA
Y
PPK.2.
Asesmen meliputi hal-hal sebagai
1
berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima
MKI.19
informasi
Pencatatan,
.3
APK.1.
setiap entri data
Pencatatan setiap
1.3
APK.2.
tindakan
Rencana asuhan pada pasien
1
APK.3.
Resume
2.1
berikut:
tanggal,
pulang
waktu
dari
keterlambatan
memuat
sebagai
a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk,
utama, sekunderbilaada)
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk
obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
T
TD
D
Y
T
TD
D
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Tot
al
Y/T
APK.4.
Rekam
4
memuat:
medik
pasien
dirujuk
a. Nama rumah sakit yang menerima
dan
Nama
orang
yang
menyetujuimenerima
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan
status
pasien
NAMA RUMAH
: RSUD KANJURUHAN KEPANJEN MALANG JATIM
SAKIT
ALAMAT RUMAH
: Jln.PanjiNo.100 Kepanjen Malang Jatim
SAKIT
TANGGAL
: 25 - 27 Nopember 2015
SURVEI
NAMA SURVEIOR
KATEGORI
: Dr.Firdaus Sai Sohar SpRad(K),SpKN
: Surveior bidang Medis
SURVEIOR
I
REKAM MEDIS :
NOMER REKAM MEDIS :
82418
DIAGNOSA :
Gravida SC
II
III
IV
V
45369
96959
95136
93866
Ca-mamma
Meta tulang
NCB Smk
Ob.Clonus
Ca-Ov
/Cervix
PERSETUJUAN (CONSENT)
STD
DOKUMEN YANG DIMINTA
Y
HPK6.3
STD
Persetujuan Umum
DOKUMEN YANG DIMINTA
Y
T
TD
D
Y
T
TD
D
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Tot
al
Y/T
Y
HPK6.4
T
TD
D
Y
Persetujuan operasi dan tindakan
Y
Y
invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan
y
y
produk darah
Persetujuan tindakan dan
HPK.8
prosedur risiko tinggi
Persetujuan riset, penyelidikan
PAB5.1
dan percobaan klinik
Risiko, keuntungan dan anestesi
PAB7.1
alternative
Risiko, keuntungan, komplikasi,
T
TD
D
Y
T
TDD
Y
T
y
y
y
y
#
dan alternatif operasi
ASESMEN
STD
DOKUMEN YANG DIMINTA
Y
AP.1.3
Kebutuhan medis pasien
y
AP1.4.1
Kebutuhan keperawatan pasien
Asesmen medis selama 24 jam, di
y
Y
T
TD
D
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Tot
al
Y/T
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Tot
al
Y/T
update jika berumur lebih dari 30
hari
Asesmen keperawatan selama 24
jam
TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
STD
DOKUMEN YANG DIMINTA
Y
T
TD
D
Y
T
TD
D
Y
T
TDD
AP.1.5
Asesmen terdokumentasi dalam 24
AP.1.5.
jam setelah masuk dirawat
Asesmen
medis
terdokumentasi
1
AP.1.6
AP.1.7
AP.1.9
sebelum operasi
Asesmengizi dan status fungsional
Asesmennyeri saat masuk
Asesmen dan asesmen ulang pasien
AP.1.1
yang akanmeninggal
Asesmen untuk kebutuhan khusus
0
AP.1.1
(misal: gigi, pendengaran, mata, dll)
Asesmenawal
untuk
rencana
1
keluar/pemulanganpasiendarirumah
AP.2
sakit
Asesmen setiap hari oleh dokter
PP.2.1
untuk pasien akut (SOAP)
Ukurankeberhasilan dari
PPK.2
asuhan
Asesmen
PAB.3
pendidikanpasiendankeluarga
Asesmen
pra
sedasi
y
(moderatdandalam)
Monitoring selama sedasi
y
Y
rencana
kebutuhan
PAB.4
Kriteria sadar kembali
Asesmen pra anestesi
MPO.4
induksi
Daftar obat yang diminum sebelum
MPO.4
dirawat
Jenis obat yang diresepkan dicatat di
.3
MPO.7
rekam medis
Efekobat yang
tidak
dan
pra-
diharapkan
Y
y
STD
(adverse effect)
DOKUMEN YANG DIMINTA
Y
PPK.2.
Asesmen meliputi hal-hal sebagai
1
berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima
MKI.19
informasi
Pencatatan,
.3
APK.1.
setiap entri data
Pencatatan setiap
1.3
APK.2.
tindakan
Rencana asuhan pada pasien
1
APK.3.
Resume
2.1
berikut:
tanggal,
pulang
waktu
dari
keterlambatan
memuat
sebagai
a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk,
utama, sekunderbilaada)
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk
obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
T
TD
D
Y
T
TD
D
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Tot
al
Y/T
APK.4.
Rekam
4
memuat:
medik
pasien
dirujuk
a. Nama rumah sakit yang menerima
dan
Nama
orang
yang
menyetujuimenerima
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan
status
pasien